Καταπληξία (shock)

Σύνοψη 

Ως καταπληξία (shock) ορίζεται μια κατάσταση κυτταρικής και ιστικής υποξίας που οφείλεται σε μειωμένη παροχή ή/και αυξημένη κατανάλωση ή ανεπαρκή αξιοποίηση οξυγόνου. Αναγνωρίζονται τέσσερις τύποι καταπληξίας:

Α. Η καταπληξία κατανομής έχει πολλές αιτίες, συμπεριλαμβανομένων της σηπτικής καταπληξίας, του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης (SIRS), της νευρογενούς καταπληξίας, της αναφυλακτικής καταπληξίας, της καταπληξίας που σχετίζεται με τις τοξίνες και της ενδοκρινικής καταπληξίας.
Β. Η καρδιογενής καταπληξία μπορεί να είναι καρδιομυοπαθητική ή να οφείλεται σε μια αρρυθμία ή σε μηχανική ανωμαλία.
Γ. Η υποογκαιμική καταπληξία μπορεί να οφείλεται σε αιμορραγία ή μη αιμορραγική απώλεια υγρών.
Δ. Η αποφρακτική καταπληξία μπορεί να σχετίζεται με πνευμονικά αγγεία ή να οφείλεται σε μηχανικά αίτια μειωμένου προφορτίου. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς εμφανίζουν συνδυασμό περισσότερων της μιας μορφών καταπληξίας.

Εισαγωγή 

Το shock αποτελεί απειλητική για τη ζωή ανεπάρκεια της κυκλοφορίας, η οποία αρχικά μπορεί να είναι αναστρέψιμη, αλλά γρήγορα γίνεται μη αναστρέψιμη και καταλήγει σε πολυοργανική ανεπάρκεια και θάνατο.

To shock αποτελεί, γενικά, μια ενιαία νοσολογική οντότητα, όμως τα πρώτα στάδια χαρακτηρίζονται ως «pre-shock» ή «early shock» και είναι δυνητικά αναστρέψιμα σε σύγκριση με το προχωρημένο στάδιο που περιγράφεται ως «end-stage shock» ή «late shock» και, σε μεγάλο ποσοστό, καταλήγει σε πολυοργανική ανεπάρκεια με άσχημη, συνήθως, κατάληξη.

Ως shock ορίζεται η κυτταρική και ιστική υποξία οφειλόμενη σε μειωμένη παροχή οξυγόνου ή/και αύξηση της κατανάλωσης, καθώς και ανεπαρκή χρήση του παρεχόμενου οξυγόνου.

H κυτταρική υποξία προκαλεί δυσλειτουργία των μεμβρανικών αντλιών ιόντων, ενδοκυτταρικό οίδημα και αδυναμία ρύθμισης του pΗ.

Οι βιοχημικές αυτές διαταραχές πυροδοτούν την έκκριση φλεγμονωδών και αντι-φλεγμονωδών διαβιβαστών, προκαλώντας περαιτέρω διαταραχές της μικροκυκλοφορίας και δυσλειτουργία του ανοσολογικού συστήματος [1]. 3.2.


Κατηγορίες shock 

To shock διακρίνεται σε τέσσερις κατηγορίες: υποογκαιμικό (hypovolemic), κατανομής (distributive), καρδιογενές (cardiogenic) και αποφρακτικό (obstructive). Σε πολλές περιπτώσεις, το shock μπορεί να είναι μεικτό, συνδυασμός δηλαδή των παραπάνω.

Το υποογκαιμικό shock οφείλεται στη μεγάλη ελάττωση του ενδοαγγειακού όγκου και διακρίνεται σε αιμορραγικό και μη αιμορραγικό. 

Το shock κατανομής χαρακτηρίζεται από περιφερική αγγειοδιαστολή (αγγειοδιασταλτικό shock) [2]. 

Η σήψη είναι η πιο συχνή αιτία του shock κατανομής· όχι σπάνια, όμως, είναι το αποτέλεσμα συστημικής φλεγμονώδους απόκρισης (systemic inflammatory response syndrome, SIRS). 

Το νευρογενές shock οφείλεται σε κρανιοεγκεφαλική κάκωση ή κάκωση της σπονδυλικής στήλης: 

Η διακοπή του αυτόνομου συστήματος προκαλεί μείωση των αγγειακών αντιστάσεων. Το αναφυλακτικό shock είναι αποτέλεσμα αλλεργικής αντίδρασης μετά από τσίμπημα εντόμου, λήψη τροφής ή φαρμάκων. 

Υπερβολική δόση φαρμάκων, κατά κύριο λόγο ναρκωτικών, τοξίνες από δάγκωμα φιδιών και σκορπιού ή και τοξίνες μικρόβιων (streptococcus, toxin like syndrome) προκαλούν αγγειοδιασταλτικό shock. 

Το ενδοκρινολογικό shock αποτελεί ιδιαίτερη κατηγορία. 

Η ανεπάρκεια των αλατοκορτικοειδών προκαλεί αγγειοδιαστολή και υποογκαιμία. 

Επίσης, η ανεπάρκεια των θυρεοειδών ορμονών συνδυάζεται με υπόταση και shock, ενώ η θυρεοτοξίκωση προκαλεί καρδιακή ανεπάρκεια. 

Το καρδιογενές shock οφείλεται στην ανεπάρκεια της καρδιακής αντλίας, που οδηγεί στη μειωμένη καρδιακή παροχή. 

Διακρίνονται τρεις τύποι καρδιογενούς shock: 

καρδιομυοπάθεια, αρρυθμιογενές και shock από μηχανικά αίτια, όπως ανεπάρκεια μιτροειδούς ή αορτικής βαλβίδας κ.λπ. [3]. 

Το αποφρακτικό shock οφείλεται σε εξωκαρδιακά αίτια, συνδεόμενα με την πνευμονική κυκλοφορία ή με μηχανικά εξωκαρδιακά αίτια. 

Τα αίτια του shock που συνδέονται με την πνευμονική κυκλοφορία είναι η πνευμονική εμβολή και η πνευμονική υπέρταση. Αμφότερα προκαλούν ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας. 

Ως μηχανικά αίτια περιγράφονται: πνευμοθώρακας υπό τάση, περικαρδιακό tamponade, συμπιεστική περικαρδίτιδα και περιοριστική καρδιομυοπάθεια. 

Το μεικτό shock δεν είναι σπάνια περίπτωση, αλλά ο κανόνας. 

Άρρωστοι με σηπτικό shock παρουσιάζουν συχνά και καρδιολογικές διαταραχές (αρρυθμίες ή/και καρδιομυοπάθεια), λόγω της συστημικής φλεγμονώδους απόκρισης (SIRS). Το αιμορραγικό shock προκαλεί το σύνδρομο ισχαιμίας/επαναιμάτωσης που συνδυάζεται με SIRS. 

Κλινικά Χαρακτηριστικά 

H κλινική εμφάνιση του shock συνδέεται με την επίδραση της ιστικής ισχαιμίας στα όργανα. Οι εκδηλώσεις εμφανίζονται αρχικά στα ποιο ευαίσθητα στην ισχαιμία οργανικά συστήματα. 

Τα κλινικά σημεία και ευρήματα είναι: 

Υπόταση: Ως υπόταση ορίζεται συστολική αρτηριακή πίεση < 90 mm Hg. Μέση αρτηριακή πίεση < 65 mm Hg, πτώση της συστολικής > 40 mm Hg ή εξάρτηση από υψηλές δόσεις αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων. Σημειώνεται ότι ασθενείς στα πρώτα στάδια του shock (early shock) μπορεί να έχουν φυσιολογική ή/και αυξημένη πίεση. 

Αλλαγή της διανοητικής λειτουργίας: Οφείλεται σε υπάρδευση του εγκεφάλου. Αρχικά, εκδηλώνεται ως διέγερση, σύγχυση ή ντελίριο και καταλήγει σε λήθαργο και κώμα. 

Ταχυκαρδία: Είναι πρώιμος αντιρροπιστικός μηχανισμός, ιδιαίτερα σε νεαρά άτομα. 

Ολιγουρία: Προκαλείται αγγειοσύσπαση στις νεφρικές αρτηρίες, με αποτέλεσμα η αιματική ροή να στρέφεται σε άλλα ζωτικά όργανα. 

Ψυχρό και κυανό δέρμα: Οφείλεται στην αντιρροπιστική περιφερική αγγειοσύσπαση. Αποτελεί μηχανισμό διατήρησης της αιμάτωσης των σπλάχνων. Τα θερμά άκρα είναι χαρακτηριστικό του shock κατανομής. 

Βραδεία επαναιμάτωση των ιστών: Ελέγχεται στα τριχοειδή των νυχιών. 

Νηματοειδής σφυγμός: Δεν παρατηρείται στο shock κατανομής. 

Μεταβολική οξέωση: Παρουσιάζεται με μεγάλο χάσμα ανιόντων (anion gap) και αύξηση των γαλακτικών. 

Διαφορική διάγνωση του shock 

Η διαφορική διάγνωση του shock αρχικά βασίζεται στα κλινικά χαρακτηριστικά και τις εργαστηριακές εξετάσεις, όπως αέρια αίματος, ηλεκτροκαρδιογράφημα, ακτινογραφία θώρακα, γενική αίματος, επίπεδα γλυκόζης, ουρίας και κρεατινής, πηκτικότητα και έλεγχος ηπατικής λειτουργιάς, BNP και καρδιακά ένζυμα, και γαλακτικά. 

Απαραίτητο είναι να ληφθούν άμεσα καλλιέργειες. Το υπερηχογράφημα καρδιάς και πνευμόνων είναι βασική εξέταση που δίνει άμεσα απαντήσεις, δεν είναι επεμβατική και καθοδηγεί την άμεση αντιμετώπιση [4]. 

Ο αιμοδυναμικός έλεγχος με καθετήρα πνευμονικής πίεσης έπεται. 

Στην Εικόνα 3.1 περιγράφεται η διαφοροδιάγνωση του shock με βάση το υπερηχογράφημα καρδιάςπνευμόνων (ECHO heart and lung) [5]. 

Με το υπερηχογράφημα καρδιάς-πνευμόνων, και συγκεκριμένα με το πρωτόκολλο FALLS, η διαφορική διάγνωση του είδους του shock μπορεί να είναι μια απλή, γρήγορη και εύκολη διαδικασία. Η διαπίστωση περικαρδικού tamponade, πνευμονικής εμβολής ή πνευμοθώρακα συνηγορεί υπέρ του αποφρακτικού shock. 

Η ύπαρξη Β-γραμμών στο υπερηχογράφημα πνευμόνων δηλώνει καρδιογενές πνευμονικό οίδημα. 

Εάν μετά τη χορήγηση όγκου αποκατασταθεί το shock, τότε θα πρέπει να μιλάμε για υποογκαιμικό shock· σε περίπτωση μη βελτίωσης ή μετατροπή των Α-γραμμών σε Β, συζητάμε για περίπτωση σηπτικού shock.

Το υποογκαιμικό shock χαρακτηρίζεται από χαμηλή καρδιακή παροχή, αυξημένες συστημικές αντιστάσεις και μειωμένο κορεσμό του μικτού φλεβικού αίματος. 

Παρόμοια ευρήματα παρατηρούνται και στο καρδιογενές shock, στο οποίο όμως η πίεση ενσφήνωσης της πνευμονικής αρτηρίας είναι αυξημένη. 

Το shock κατανομής διαφέρει από τα υπόλοιπα, διότι παρουσιάζει υψηλή καρδιακή παροχή, μειωμένες συστημικές αντιστάσεις και αυξημένο κορεσμό του μικτού φλεβικού αίματος· η δε πίεση ενσφήνωσης της πνευμονικής αρτηρίας είναι φυσιολογική ή μειωμένη. 

Το αποφρακτικό shock από πνευμονική εμβολή, πνευμονική υπέρταση ή πνευμοθώρακα έχει παρόμοια αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά με το υποογκαιμικό, ενώ αντίθετα το αποφρακτικό shock από περικαρδικό tamponade παρουσιάζει τα αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά του καρδιογενούς shock. 

Γίνεται φανερό ότι και με τον δεξιό καθετηριασμό δεν είναι εύκολη η πλήρης διάκριση των διαφόρων κατηγοριών shock. 

 Αρχική αντιμετώπιση του shock 

Σε κάθε ασθενή με shock είναι αναγκαίο αρχικά να εξασφαλίζεται ο αεραγωγός και η δυνατότητα χορήγησης και μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής, εάν χρειαστεί. επίσης, απαιτείται εξασφάλιση φλεβικής γραμμής. 

Η αντιμετώπιση του shock πρέπει να αρχίζει άμεσα, ταυτόχρονα με τη διαφορική διάγνωση. 

Η αρχική αντιμετώπιση είναι εμπειρική και συμπτωματική. 

Στη συνέχεια, μόλις εντοπιστεί το αίτιο ή τα αίτια, η αντιμετώπιση γίνεται αιτιολογική. 

Η εμπειρική αιμοδυναμική υποστήριξη του ασθενή με shock είναι αναγκαία. Χορηγούνται αρχικά ενδοφλέβια (500-1.000 ml) κρυσταλλοειδή υγρά και, στη συνέχεια, αγγειοσυσπαστικά φάρμακα. 

Σε καταστάσεις που η ζωή βρίσκεται σε άμεσο κίνδυνο, όπως συμβαίνει σε αναφυλακτικό shock, περικαρδικό tamponade, πνευμοθώρακα υπό τάση, αιμορραγικό shock, αρρυθμίες, σηπτικό shock, καρδιογενές shock, πνευμονική εμβολή και αδρενεργική κρίση, η παρέμβασή μας θα πρέπει να είναι άμεση, χωρίς καθυστέρηση για περιττές εξετάσεις. 

Στο αναφυλακτικό shock η διάγνωση είναι κλινική: Αιφνίδια εγκατάσταση γενικευμένης κνίδωσης, αγγειοοίδημα, ερυθρότητα, κνησμός που συνοδεύεται από αναπνευστική δυσχέρεια, εισπνευστικός συριγμός, δύσπνοια, εργώδης αναπνοή, κυάνωση, υπόταση, αρρυθμία και, τελικά, shock. 

Η αντιμετώπιση της αναφυλαξίας συνίσταται στην άμεση χορήγηση επινεφρίνης (epinephrine) ενδομυϊκά (im). Χορηγείται επινεφρίνη 0,3-0,5 mg im, και η χορήγηση μπορεί να επαναλαμβάνεται ανά 5-15 λεπτά. Αν τα συμπτώματα δεν υποχωρήσουν, η επινεφρίνη χορηγείται ενδοφλέβια. 

Προστασία αεραγωγού: 

Άμεση διασωλήνωση, αν υπάρχουν ενδείξεις επικείμενης απόφραξης του αεραγωγού από αγγειοοίδημα. Επίσης, χορηγείται οξυγόνο και φυσιολογικός ορός με γρήγορη έγχυση, ενώ πρόσθετα χορηγούνται σαλβουταμόλη (Salbutamol) 2,5-5 mg με νεφελοποιητή, αντιισταμινικά Η1 (Diphenhydramine 25-50 mg), αντιισταμινικά Η2, π.χ. ρανιτιδίνη 50 mg ενδοφλέβια (i.v.), και γλυκοκορτικοειδή (μεθυλπρεδνιζολόνη 125 mg i.v.). 

Σε μερικούς ασθενείς ίσως απαιτηθεί ένα δεύτερο αγγειοσυσπαστικό επιπροσθέτως της επινεφρίνης. Οι ασθενείς που λαμβάνουν β-αποκλειστές ίσως να μην ανταποκριθούν στην επινεφρίνη, γι’ αυτό μπορεί να χορηγηθεί γλουκαγόνο [7]. 

Περικαρδικό tamponade. 

Σε κλινική υποψία περικαρδικού tamponade, το υπερηχογράφημα γρήγορα και εύκολα το επιβεβαιώνει και αποτελεί, επίσης, οδηγό για την παρακέντηση του περικάρδιου. Η παρακέντηση του περικαρδίου πρέπει να γίνεται άμεσα και η μόνη αντένδειξη είναι το περικαρδικό υγρό που οφείλεται σε ρήξη αορτής ή μυοκαρδίου. 

Πνευμοθώρακας υπό τάση. 

Οι ασθενείς με κλινική υποψία πνευμοθώρακα υπό τάση (δύσπνοια, υπόταση, διάταση των φλεβών του τραχήλου, μετατόπιση της τραχείας κ.λπ.) θα πρέπει να αντιμετωπίζονται άμεσα, χωρίς να αναμένουμε την ακτινογραφία θώρακα. Εάν υπάρχει διαθέσιμος υπερηχογράφος (echo lung), επιβεβαιώνουμε τον πνευμοθώρακα και με την καθοδήγησή του εισάγουμε τον θωρακικό σωλήνα ή τη βελόνα για άμεση αποσυμπίεση του θώρακα. 

Αιμορραγικό shock. 

Η αιμορραγία μπορεί να οφείλεται σε τραύμα ή να είναι μη τραυματική. Ο αλγόριθμος αντιμετώπισης του τραυματικού shock φαίνεται στον παρακάτω πίνακα.

Η αντιμετώπιση του μη τραυματικού αιμορραγικού shock απαιτεί τη χορήγηση μεγάλου όγκου αίματος μαζί με πλάσμα και αιμοπετάλια σε αναλογία 1:1:1, ενώ καλό είναι τα αγγειοσυσταλτικά να αποφεύγονται. Ακολουθεί έλεγχος για τον εντοπισμό της αιμορραγικής εστίας. 

Αρρυθμίες. 

Η αντιμετώπιση των αρρυθμιών που απειλούν τη ζωή περιγράφεται στο αντίστοιχο κεφάλαιο. 

Σηπτικό shock. 

Ασθενείς με θερμό shock (πυρετό και θερμά άκρα) θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με άμεση χορήγηση αντιβιοτικών που θα καλύπτουν όλα τα πιθανά μικρόβια και να αναζητείται η αιτία της λοίμωξης. 

Καρδιογενές shock. 

Ασθενείς με θωρακικό πόνο και υπόταση θα πρέπει να ελέγχονται για πιθανό έμφραγμα του μυοκαρδίου. ΗΚΓ, επίπεδα τροπονίνης, BNP και φωσφοκινάση κρεατινίνης (creatinine phosphokinase), ακτινογραφία θώρακα και ECHO επιβεβαιώνουν τη διάγνωση. 

Οι ασθενείς αυτοί ωφελούνται από την επείγουσα στεφανιογραφία και τη διάνοιξη του αποφραχθέντος αγγείου (balloon angiography). 

Πνευμονική εμβολή. 

Ασθενείς με shock, δύσπνοια και υποξαιμία είναι ύποπτοι για πνευμονική εμβολή και ωφελούνται από τη θρομβολυτική θεραπεία (Εικόνα 3.2).

Αδρενεργική κρίση. 

Σε ασθενείς με υπόταση και απώλεια ενδοαγγειακού όγκου, καθώς και με ιστορικό ανεπάρκειας γλυκοκορτικοειδών ή διακοπή χορήγησής τους θα πρέπει να χορηγούνται i.v. 4 mg δεξαμεθαζόνης. 

Κομβικά σημεία 

Οι αναγνωρισμένες κατηγορίες shock είναι τέσσερις, αλλά πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν μικτό πρότυπο. Χαρακτηριστικό των περισσότερων κατηγοριών είναι η χαμηλή καρδιακή παροχή. 

Η αντιμετώπιση του shock πρέπει να αρχίζει άμεσα, ταυτόχρονα με τη διαφορική διάγνωση. Η αντιμετώπιση αρχικά είναι εμπειρική και, στη συνέχεια, αιτιολογική. Η αντιμετώπιση του shock δεν πρέπει να καθυστερεί χάριν της διάγνωσης. 

Σημαντικό εργαλείο στη διαφορική διάγνωση του shock αποτελεί η κλινική εικόνα του ασθενή και ο υπέρηχος καρδιάς-πνευμόνων.

Βιβλιογραφία/Αναφορές 

[1] D. C. Angus and T. van der Poll, "Severe sepsis and septic shock," N Engl J Med, vol. 369, p. 2063, Nov 21 2013. 

[2] J. L. Vincent and D. De Backer, "Circulatory shock," N Engl J Med, vol. 369, pp. 1726-34, Oct 31 2013. 

[3] H. R. Reynolds and J. S. Hochman, "Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes," Circulation, vol. 117, pp. 686-97, Feb 5 2008. 

[4] P. Perera, T. Mailhot, D. Riley, and D. Mandavia, "The RUSH exam: Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically lll," Emerg Med Clin North Am, vol. 28, pp. 29-56, vii, Feb 2010. [5] D. A. Lichtenstein, "BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill," Chest, vol. 147, pp. 1659-70, Jun 2015. 

[6] D. De Backer, P. Biston, J. Devriendt, C. Madl, D. Chochrad, C. Aldecoa, et al., "Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock," N Engl J Med, vol. 362, pp. 779-89, Mar 4 2010. 

[7] F. E. Simons, "Anaphylaxis," J Allergy Clin Immunol, vol. 125, pp. S161-81, Feb 2010.

ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ