Η διάγνωση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου πρέπει να γίνει σύντομα στην
διαλογή ασθενών του νοσοκομείου (triage), καθώς η μέγιστη θνησιμότητα εμφανίζεται μέσα
στην πρώτη ώρα και τα οφέλη από όλες τις παρεμβάσεις είναι μεγαλύτερες όταν αυτές γίνουν
νωρίς.
Η διάγνωση είναι εύκολη και βασίζεται σε απλές αρχές ενός καλού ιστορικού, φυσικής
εξέτασης, πλήρους ηλεκτροκαρδιογραφήματος με 12 ηλεκτρόδια. Στη συνέχεια διατίθενται
βιοδείκτες για τεκμηρίωση και διαστρωμάτωση κινδύνου. Η διάγνωση περιλαμβάνει επίσης
την εκτίμηση του μεγέθους του εμφράγματος, τη διάρκεια από την έναρξη του, οποιεσδήποτε
οξείες επιπλοκές από το έμφραγμα και του πιθανού αγγείου που εμπλέκεται (Pandey, 2011).
Η αρχική διάγνωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου βασίζεται συνήθως στην ένταση
και σοβαρότητα του πόνου στο στήθος που διαρκεί 15 λεπτά ή περισσότερο, χωρίς
ανταπόκριση στην υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη. Ο πόνος κάποιες φορές μπορεί να μην είναι
σοβαρός και στους ηλικιωμένους ιδιαίτερα υπάρχουν και άλλα συμπτώματα όπως δύσπνοια,
λιποθυμία ή συγκοπή.
Σημαντική ένδειξη αποτελεί το προηγούμενο ιστορικό στεφανιαίας
νόσου και η αντανάκλαση του πόνου στον λαιμό, την κάτω γνάθο ή τον αριστερό βραχίονα.
Δεν υπάρχουν μεμονωμένα φυσικά σημεία διαγνωστικής του εμφράγματος του μυοκαρδίου,
αλλά οι περισσότεροι ασθενείς έχουν στοιχεία της ενεργοποίησης του αυτόνομου νευρικού
συστήματος με ωχρότητα και εφίδρωση.
Τα χαρακτηριστικά συμπτώματα μπορεί επίσης να
περιλαμβάνουν παρατυπίες του παλμού, βραδυκαρδία ή ταχυκαρδία, ένα τρίτο ήχο καρδιάς
και βασικές κλίσεις. Πρέπει να διενεργείται ενα ηλεκτροκαρδιογράφημα το συντομότερο
δυνατό. Ακόμη και σε πρώιμο στάδιο, το ΗΚΓ είναι σπάνια φυσιολογικό.
Ωστόσο, το ΗΚΓ
είναι συχνά διφορούμενο ακόμη και σε αποδεδειγμένο έμφραγμα. Δεν μπορεί ποτέ να δείξει
τα κλασικά χαρακτηριστικά της ανύψωσης του ST τμήματος και τα νέα κύματα Q.
Συστήνονται επαναλαμβανόμενες καταγραφές ΗΚΓ και όπου είναι δυνατό το ΗΚΓ να
συγκριθεί με προηγούμενα. Όταν η διάγνωση είναι αμφίβολη, η ταχεία δοκιμή των δεικτών ορού είναι πολύτιμη. Σε δύσκολες περιπτώσεις, η ηχοκαρδιογραφία και η στεφανιαία
αγγειογραφία μπορεί να φανούν χρήσιμες (Van de Werf, 2002).
Περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις εμφράγματος του μυοκαρδίου μπορούν να
διαγνωστούν μέσω του ιστορικού. Παρόλο που υπάρχει μια ποικιλία από προηγμένες
εργαστηριακές εξετάσεις, ένα καλό ιστορικό είναι θεμελιώδες για τη διάγνωση της νόσου.
Το
ένα τρίτο των ασθενών με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου έχει ιστορικό σταθερής στηθάγχης
και αρκετοί από αυτούς βιώνουν επιδείνωση των συμπτωμάτων τους, μια με δύο εβδομάδες
πριν από την εμφάνιση του εμφράγματος. Έτσι, η στηθάγχη, η οποία είναι ενδεικτική της ρήξης
του αθηρώματος σε μια στεφανιαία αρτηρία και επακόλουθο σχηματισμού θρόμβου,
εμφανίζεται ως πρόδρομο σύμπτωμα στα δύο τρίτα του συνόλου του οξέος εμφράγματος του
μυοκαρδίου.
Το έμφραγμα συμβαίνει όταν ο θρόμβος είναι αρκετά μεγάλος ώστε να αποκλείει
τον αυλό της στεφανιαίας αρτηρίας. Κατά συνέπεια, οι ασθενείς με στεφανιαία νόσο θα πρέπει
να ενθαρρύνονται να πηγαίνουν στο νοσοκομείο με την έναρξη των πρώιμων συμπτωμάτων.
3.4.1. ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ (ΗΚΓ) ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Το ΗΚΓ αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της διαγνωστικής εργασίας των ασθενών με
υποψία εμφράγματος του μυοκαρδίου και πρέπει να διενεργηθεί και να ερμηνευτεί αμέσως,
τουλάχιστον εντός δέκα λεπτών. Στο ΗΚΓ διαγνωστικά του εμφράγματος θεωρούνται το κύμα
Q και η παρατεταμένη ανάσπαση του τμήματος ST.
Παθολογική θεωρείται η ανάσπαση του
τμήματος ST όταν είναι πάνω από 2 mm στις απαγωγές V1-V3 ή πάνω από 1 mm σε όλες τις
άλλες απαγωγές, ενώ το κύμα Q θεωρείται μη φυσιολογικό όταν η διάρκεια του είναι
περισσότερο από 0,03 δευτερόλεπτα. Δυναμικές αλλαγές στις κυματομορφές στο ΗΚΓ κατά
τη διάρκεια των οξέων ισχαιμικών επεισοδίων του μυοκαρδίου συχνά απαιτούν την διενέργεια
πολλαπλών ΗΚΓ, ιδιαίτερα εάν το ΗΚΓ κατά την αρχική παρουσίαση είναι μη διαγνωστικό.
Σε συμπτωματικούς ασθενείς με αρχικό μη διαγνωστικό ΗΚΓ, πρέπει να διεξάγονται
επαναλαμβανόμενα ΗΚΓ σε διαστήματα 15 με 30 λεπτά. Εάν είναι εφικτό, συστήνεται η
συνεχής ΗΚΓ καταγραφή από μόνιτορ (Thygesen, 2012).
Οι οξείες ή εξελισσόμενες αλλαγές στις κυματομορφές ST-T και στα κύματα Q, όταν
υπάρχουν, ενδεχομένως να επιτρέψουν στον κλινικό ιατρό να καθορίσει το χρόνο που συνέβη
το έμφραγμα, να εντοπίσει την αρτηρία που είναι σχετιζόμενη με το έμφραγμα και να
εκτιμήσει τον κίνδυνο και την πρόγνωση του ασθενούς, πληροφορίες που βοηθούν στον
καθορισμό της θεραπευτικής στρατηγικής.
Πιο βαθιά μετατόπιση του ST ή η αντιστροφή του
34
κύματος T, που περιλαμβάνει πολλαπλές πηγές ή περιοχές, σχετίζεται με μεγαλύτερο βαθμό
μυοκαρδιακής ισχαιμίας και συνεπώς χειρότερη πρόγνωση. Άλλα σημεία του ΗΚΓ που
σχετίζονται με οξεία ισχαιμία του μυοκαρδίου, περιλαμβάνουν τις καρδιακές αρρυθμίες, τις
ενδοκοιλιακές και κολποκοιλιακές καθυστερήσεις αγωγής και την απώλεια του προκαρδιακού
εύρους κύματος R (Thygesen, 2012).
Το ΗΚΓ από μόνο του είναι συχνά ανεπαρκής μέθοδος για τη διάγνωση της οξείας
ισχαιμίας του μυοκάρδιο ή του εμφράγματος, καθώς μπορεί να παρατηρηθεί απόκλιση του ST
και σε άλλες καταστάσεις, όπως είναι η οξεία περικαρδίτιδα, η υπερτροφία αριστερής κοιλίας,
το σύνδρομο Brugada και άλλα.
3.4.2. ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΑ ΕΝΖΥΜΑ
Τα ζωντανά κύτταρα του μυοκαρδίου περιέχουν ένζυμα και πρωτεΐνες όπως κινάση,
κρεατίνη, τροπονίνη Ι και Τ, μυοσφαιρίνη, που σχετίζονται με εξειδικευμένες κυτταρικές
λειτουργίες.
Η διάκριση του εμφράγματος του μυοκαρδίου από την ελάσσονα μυοκαρδιακή
βλάβη και τη στηθάγχη, είναι εφικτή ανάλογα με τα επίπεδα των τροπονινών στο αίμα. Όταν
ένα κύτταρο του μυοκαρδίου πεθαίνει, οι κυτταρικές μεμβράνες χάνουν την ακεραιότητα και
τα ενδοκυτταρικά ένζυμα και οι πρωτεΐνες διοχετεύονται αργά στη ροή του αίματος. Αυτά τα
ένζυμα και πρωτεΐνες μπορούν να ανιχνευθούν με ανάλυση δείγματος αίματος. Αυτές οι τιμές
ποικίλουν ανάλογα με τον προσδιορισμό που χρησιμοποιείται σε κάθε εργαστήριο. Δεδομένης
της οξύτητας ενός εμφράγματος και της ανάγκης για επείγουσα παρέμβαση, οι εργαστηριακές
εξετάσεις συνήθως δεν είναι διαθέσιμες τη στιγμή της διάγνωσης. Έτσι, η λήψη ενός καλού
ιστορικού και το ΗΚΓ χρησιμοποιούνται για την έναρξη της θεραπείας στους ασθενείς
(Bolooki, 2010).
ΤΟ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ- ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ - ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ (Μέρος Πρώτο)
Διπλωματική Εργασία «Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου – Αντιμετώπιση από SOS Ιατρούς»
Φώτιος Φράγκος
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου