4.1. ΒΑΣΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΤΗΣ ΖΩΗΣ
Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι η πιο συχνά διαγνωσμένη νόσος που απαιτεί επείγουσα νοσοκομειακή φροντίδα και προ νοσοκομειακή υποστήριξη. Ασθενείς που περιέρχονται σε κατάσταση οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι επιρρεπείς σε υψηλά ποσοστά θνητότητας ή παραπέρα νοσηρότητας αν δεν αντιμετωπιστούν καταλλήλως και εγκαίρως.
Ένας σημαντικός λόγος της θνητότητας που συνοδεύει αυτή την ασθένεια, είναι οι καθυστερήσεις που εντοπίζονται στην αντιμετώπιση της. Παράγοντες που έχουν να κάνουν με την συμπεριφορά του ασθενούς, τις διαδικασίες μεταφοράς -κινητοποίησης αλλά και την υποδοχή από τις δομές υγείας που είναι χρονοβόρα, καθυστερούν την έγκαιρη αντιμετώπιση από εξειδικευμένο προσωπικό (Paul, 2008).
Οι βασικές προσεγγίσεις στην προνοσοκομειακή φροντίδα είναι:
Ελαχιστοποίηση των καθυστερήσεων στην αναζήτηση της εξειδικευμένης ιατρονοσηλευτικής φροντίδας
Εγκατάσταση σταθμών άμεσης βοήθειας
Πρόληψη του αιφνίδιου θανάτου
Αυτές οι τρεις βασικές προσεγγίσεις είναι καίριας σημασίας για την παροχή έγκαιρης ιατρικής φροντίδας.
Στην πρώτη βασική αρχή, σημαντικό ρόλο παίζουν η εκπαίδευση του πληθυσμού επάνω σε ζητήματα πρώιμης αναγνώρισης συμπτωμάτων του εμφράγματος του μυοκαρδίου, αλλά και η εκπαίδευση των εμπλεκομένων και κυρίως του ιατρού στην έγκαιρη και σωστή διάγνωση.
Παλαιότερες μελέτες υποδεικνύουν ότι τα 2/3 των περιπτώσεων ΟΕΜ, συμβαίνουν εκτός νοσοκομείου ενώ ο θάνατος μπορεί να επέλθει εντός 2 ωρών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Για να γίνει πιο κατανοητό το φαινόμενο της προαναφερθείσας καθυστέρησης, γίνεται ένας διαχωρισμός στα επιμέρους ζητήματα από τα οποία προκύπτει.
Αυτά είναι τα παρακάτω:
1 Καθυστερήσεις από τον ασθενή.
Οφείλεται σε αναποτελεσματική αναζήτηση βοήθειας ή πληροφόρησης του ασθενή.
2 Καθυστέρηση στην πρώτη διάγνωση μετά από την πρώτη επαφή με τον ιατρό.
Πρέπει να είναι λιγότερο από δέκα λεπτά για να θεωρηθεί ανεκτή. Αποτελεί έναν καλό δείκτη για αξιολόγηση των υπηρεσιών υγείας.
3 *Καθυστέρηση στην εφαρμογή της θεραπείας επαναιμάτωσης.
Πρόκειται για καθυστέρηση που προκαλείται από το σύστημα και όχι από τον ασθενή. Είναι καλός δείκτης ποιότητας των υπηρεσιών υγείας αλλά και της πρόγνωσης των περιστατικών. Η πρόγνωση και μέριμνα για τις καθυστερήσεις που μεσολαβούν από την στιγμή της εμφάνισης συμπτωμάτων μέχρι την πλήρη πρόσβαση στο σύστημα άμεσης βοήθειας είναι κρίσιμης σημασίας για την αντιμετώπιση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου.
Μεγάλη σημασία έχει και η ύπαρξη διαθέσιμου απινιδωτή σε περίπτωση ανάγκης σε κάθε σημείο παροχής πρωτοβάθμιας φροντίδας σε συνδυασμό με την ταχεία έναρξη θεραπείας επαναιμάτωσης.
Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ενώ η ταχύτητα έναρξης της θεραπείας ασφαλώς βελτιώνει το αποτέλεσμα, οι καθυστερήσεις είναι οι πιο εύκολα μετρήσιμες μεταβλητές για την αξιολόγηση των υπηρεσιών υγείας. Κάθε μονάδα παροχής υπηρεσιών υγείας που ασχολείται με περιπτώσεις ΟΕΜ πρέπει να διαθέτει σύστημα καταγραφής καθυστερήσεων ώστε να ελέγχονται οι μετρήσεις τακτικά και να γίνεται επαναπροσδιορισμός των απαιτούμενων στόχων (Brieger, 2004).
Τα συστήματα υγείας πρέπει να ακολουθήσουν ένα πρόγραμμα κοινωνικής ευαισθητοποίησης και οι πολίτες να είναι ενήμεροι και επαρκώς ευαισθητοποιημένοι σχετικά με:
Την συμπτωματολογία του ΟΕΜ
Την αξία της έγκαιρης αναζήτησης βοήθειας
Τα πλεονεκτήματα της έγκαιρης θεραπείας
Οι υπηρεσίες των ασθενοφόρων θα πρέπει να συνεχίσουν να βελτιώνουν την κατάρτιση του προσωπικού τους και να βελτιωθεί η προτεραιότητα στις επείγουσες κλήσεις βάσει κριτηρίων.
Όλοι οι ασθενείς με πόνο στο στήθος χρειάζονται έκτακτη ανάγκη ανταπόκρισης από όχημα που περιέχει απινιδωτή και προσωπικό που έχει εκπαιδευτεί στη χρήση του.
Από το 1996 όλα τα ασθενοφόρα έκτακτης ανάγκης επιβάλλεται να στελεχώνονται με τουλάχιστον έναν λειτουργό υγείας που μπορεί να προχωρήσει σε βασική υποστήριξη ζωής. Μόλις αποσταλεί ένα ασθενοφόρο στο ασθενή ο γενικός ιατρός, όταν είναι εφικτό, πρέπει να ενημερώνεται. Η καρδιακή παρακολούθηση πρέπει να πραγματοποιηθεί το συντομότερο δυνατό. Τα πρωτόκολλα θα πρέπει να αναπτυχθούν ώστε να επιτρέπουν την κατάλληλη χορήγηση οξυγόνου, νιτρικών και ασπιρίνης. (Weston, 2004).
Η μελέτη ΑΤΤΙΚΗ κατέδειξε το 2000 ότι ο επιπολασμός της στεφανιαίας νόσου στην Αττική κυμαίνεται στο 6% του αντιπροσωπευτικού δείγματος.
Η μελέτη GREECS το 2005 κατά την οποία μελετήθηκε η επίπτωση του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου σε νοσοκομεία της Ελλάδος, κατέδειξε πως η ετήσια επίπτωση κυμαίνεται στα 22,6/1000 άτομα (34/1000 άντρες και 11/1000 γυναίκες) με τη μέση ηλικία των ανδρών ασθενών να είναι σαφώς μεγαλύτερη από αυτή των γυναικών. (Αρβανιτίδου 2009)
4.2. ΠΡΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ
Η αρχική φροντίδα ξεκινάει όταν ο ασθενής που εμφανίζει συμπτώματα ΟΕΜ έρθει σε επαφή για πρώτη φορά με τον SOS γιατρό που επιχειρεί μια πρώτη εκτίμηση. Η διαχείριση αυτή περιλαμβάνει εξίσου την διάγνωση αλλά και την έναρξη της θεραπείας.
Η αρχική διάγνωση του ΟΕΜ θα γίνει πρώτα απ’ όλα βασιζόμενη στο ιστορικό που πρέπει να περιλαμβάνει πόνο στο στήθος που επιμένει για περισσότερο από 20 λεπτά της ώρας και δεν υποχωρεί παρά την λήψη νιτρώδους δισκίου. Στοιχεία που προδίδουν αντανάκλαση του πόνου στην πλάτη ή πόνο στο αριστερό χέρι ενισχύουν τις υποψίες για ΟΕΜ.
Ορισμένοι ασθενείς δεν παρουσιάζουν τόσο σοβαρά συμπτώματα και μπορεί να παραπονεθούν για δύσπνοια, ζάλη ή ναυτία με το αίσθημα του πόνου να παίρνει δευτερεύουσα σημασία. Τέτοιοι ασθενείς μπορεί να είναι γυναίκες, διαβητικοί ή ασθενείς προχωρημένης ηλικίας.
Το 30% των ασθενών που παρουσιάζουν καρδιογράφημα με αλλοίωση του τμήματος ST, είναι πιθανόν να παρουσιάσουν άτυπη συμπτωματολογία και εκεί απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή. Η επίγνωση των περιπτώσεων αυτών σε συνδυασμό με την επείγουσα αγγειογραφία μπορεί να ευοδώσει στην αντιμετώπιση τέτοιων περιπτώσεων (Brieger, 2004; Tubaro, 2011).
Την μεγαλύτερη αξία για την ιατρική αντιμετώπιση του ΟΕΜ κατέχει το ΗΚΓ. Αυτό πρέπει να είναι άμεσα διαθέσιμο τόσο στην κινητή μονάδα παροχής βοήθειας όσο και στα τμήματα επειγόντων περιστατικών που υποδέχονται στο νοσοκομείο τέτοιες περιπτώσεις και να εφαρμόζεται άμεσα σε όλους τους ασθενείς χωρίς εξαιρέσεις.
Το ΗΚΓ θα αποκαλύψει προς τα πάνω μετατόπιση του τμήματος ST σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και αρρυθμίες απειλητικές για την ζωή.
Η περίπτωση το ΗΚΓ να είναι φυσιολογικό παρούσας ασθενείας σε πρώιμο στάδιο είναι εξαιρετικά σπάνια αλλά δεν θα πρέπει να παραμερίζεται η πιθανότητα. Τυπικά, η ανύψωση του τμήματος ST του ΗΚΓ στο ΟΕΜ, πρέπει να μετράται στο σημείο J και να εντοπίζεται σε δύο συνεχόμενες μετρήσεις ≥0,25 mV σε άντρες κάτω των 40 ετών, ≥0.2 mV σε άντρες άνω των 40, ≥0,15 mV στις γυναίκες στους δέκτες V1 , V3 και ≥0.1 mV σε άλλους δέκτες (ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας ή αριστερό κολποκοιλιακό αποκλεισμό) (Tubaro, 2011).
Σε περιπτώσεις αριστερού κολποκοιλιακού αποκλεισμού η διάγνωση ΟΕΜ είναι δύσκολη αλλά εφικτή αν εντοπιστούν εγκαίρως οι ανωμαλίες του τμήματος ST στο ΗΚΓ. Για την διευκόλυνση της διάγνωσης υπάρχουν ορισμένοι αλγόριθμοι. Η περίπτωση έκτοπου βηματοδότη μπορεί επίσης να περιορίσει την αποτελεσματική απεικόνιση του προβλήματος στο ΗΚΓ. Άλλοτε, μπορεί να απαιτηθεί επείγουσα αγγειογραφία ώστε να επιβεβαιωθεί η διάγνωση και να προχωρήσει η θεραπεία. Ο ρόλος του γιατρού σε αυτές τις διαγνωστικές προσεγγίσεις είναι ο πιο σημαντικός (Tubaro, 2011).
Σε μερικούς ασθενείς είναι πιθανόν να μην παρουσιάζεται παθολογικό ΗΚΓ. Αυτό μπορεί να συμβεί αν η εξέταση γίνει αρκετά νωρίς μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων και σε αυτή την περίπτωση ο γιατρός δεν θα πρέπει να αμελήσει την επανεξέταση.
Τυπικά, ο γιατρός πρέπει να εξετάσει το ΗΚΓ για υπέρ-οξεία κύματα Τ τα οποία προηγούνται της ανύψωσης του ST τμήματος. Είναι σημαντικό βεβαίως να επαναλαμβάνεται το ΗΚΓ και να δίδεται η δέουσα προσοχή στο τμήμα ST για αλλοιώσεις που θα υποδείξουν ΟΕΜ. Υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι ασθενείς με αληθές οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου δεν παρουσιάζουν αλλοιώσεις στο τμήμα ST του ΗΚΓ (απόφραξη μοσχεύματος σε παράκαμψη, απόφραξη περιφερικού στεφανιαίου αγγείου) (Lennon, 2009).
Ένα από τα πρωταρχικά ζητήματα είναι η αντιμετώπιση του πόνου. Η ανακούφιση του ασθενούς είναι πρωταρχικής σημασίας όχι μόνο για ανθρωπιστικούς λόγους αλλά και για λόγους παθοφυσιολογίας. Ο έντονος πόνος και το στρες προκαλούν διέγερση του αυτόνομου νευρικού συστήματος με σύνοδο αγγειοσυστολή, ελάττωση της καρδιακής κυκλοφορίας και άμεση αύξηση του απαιτούμενου καρδιακού έργου.
Ενδοφλέβια οπιοειδή αναλγητικά φάρμακα χρησιμοποιούνται τακτικά σε τέτοιες περιπτώσεις ενώ ενδομυϊκές ενέσεις πρέπει να αποφεύγονται καθώς επαναλαμβανόμενες δόσεις μπορεί να προκαλέσουν υπόταση, εμετό, βραδυκαρδία και αναπνευστική δυσπραγία. Μαζί με τα οπιοειδή μπορούν να χορηγηθούν αντιεμετικά για την αντιμετώπιση της ναυτίας. Η βραδυκαρδία μπορεί να προληφθεί με την χρήση ατροπίνης και η αναπνευστική δυσπραγία με την χρήση ναλοξόνης (κάθε τέταρτο της ώρας) όταν ενδείκνυται (Lennon, 2009).
Η παροχή οξυγόνου ενδείκνυται σε άτομα που παρουσιάζουν υποξία και δυσκολία στην αναπνοή ενώ η εκτίμηση για την χορήγηση του είναι καλό να γίνεται με τον ασθενή συνδεδεμένο σε μόνιτορ στο οποίο θα παρακολουθείται ο κορεσμός του οξυγόνου. Σε κάθε περίπτωση απαιτείται άμεση διαθεσιμότητα συστήματος οξυγόνου σε όλους του σταθμούς πρώτου βοηθειών, τα ασθενοφόρα κοκ. (Lennon, 2009).
Ένα άλλο σημαντικό θέμα πρωταρχικής σημασίας είναι η ανακούφιση του πάσχοντος από το άγχος. Το άγχος είναι απόλυτα φυσιολογικό αίσθημα όταν το άτομο αντιλαμβάνεται πως αντιμετωπίζει μια κατάσταση εντελώς απειλητική για την ζωή του. Όπως είναι προφανές, αυτή η κατάσταση μπορεί να χειροτερέψει κατά πολύ την αντιμετώπιση για αυτό συνίσταται τακτικός καθησυχασμός, ενθάρρυνση και ενημέρωση του ασθενή. Σε περιπτώσεις που το άγχος προκαλεί δυσκολίες στην αντιμετώπιση του περιστατικού, η χρήση ήπιων ηρεμιστικών δεν είναι απαγορευτική αν και συνήθως η λήψη οπιοειδών αναλγητικών υπερκαλύπτει την ανάγκη (Lennon, 2009).
4.2.1. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗΣ
Η σταδιακή πτώση της καρδιακής λειτουργίας που προκαλείται από τη μη αναστρέψιμη νέκρωση του μυοκαρδίου, προκύπτει από την πλήρη απόφραξη. Η ισχαιμία που προκύπτει είναι αναστρέψιμη, εάν ο ασθενής υποβληθεί σε θεραπεία μέσα σε τρείς έως έξι ώρες. Η θεραπεία που βοηθά στην επαναδιάχυση του ισχαιμικού καρδιακού μυός μέσα σε αυτή την κρίσιμη χρονική περίοδο μπορεί να μειώσει την έκταση και τη βαρύτητα της βλάβης, μειώνοντας έτσι τη θνησιμότητα και τη νοσηρότητα.
Η επαναιμάτωση είναι δυνατή με ποικίλους τρόπους όπως είναι η θρομβόλυση, η διαδερμική αγγειοπλαστική (PTCA) και η χειρουργική επέμβαση παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας (CABG). Η επιλογή της διαδικασίας καθορίζεται από την κατάσταση του ασθενούς, τη θέση και την έκταση της ισχαιμίας, το προσωπικό και τον εξοπλισμό, τα νοσοκομειακά πρωτόκολλα και την προσωπική άποψη του θεράποντος ιατρού. Ανεξάρτητα από τη μορφή, η ταχεία διάγνωση και επέμβαση του ισχαιμικού συμβάντος είναι κρίσιμης σημασίας για την αποτελεσματική πρόωρη διαχείριση (Johnston, 2006).
Με βάση τα χρονικά εξαρτώμενα οφέλη που συνδέονται με την πρώιμη θεραπεία επαναιμάτωσης σε ασθενείς με εξελισσόμενο έμφραγμα, οι οδηγίες πρακτικής στις Η.Π.Α. συνιστούν έντονα την έγκαιρη ενεργοποίηση του προσωπικού επείγουσας ιατρικής φροντίδας, σε απόκριση συμπτωμάτων συμβατών με την παρουσία εμφράγματος (Goldberg, 2008).
Πολλές μελέτες που διεξήχθησαν τα τελευταία χρόνια δείχνουν ότι η κατάλληλη εφαρμογή της θρομβόλυσης βελτιώνει σημαντικά τα ποσοστά θνησιμότητας. Η θεραπεία εντός έξι ωρών από την έναρξη του πόνου οδηγεί σε συνολική μείωση της θνησιμότητας μεταξύ 26 και 65 ανά 1000 ασθενείς και αυτό έχει τεκμηριωθεί εκτεταμένα. Επιπλέον, η διαθεσιμότητα της θεραπείας στο ασθενοφόρο, καταστά την θρομβόλυση μια θεραπεία πρώτης γραμμής. (Goldberg, 2008)
4.2.2. ΘΡΟΜΒΟΛΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η θρομβολυτική θεραπεία στοχεύει στη λύση και απομάκρυνση της απόφραξης και στην αποκατάσταση της ροής του αίματος στο ισχαιμικό μυοκάρδιο, με στόχο τη διάλυση των θρόμβων του αίματος. Για να είναι αποτελεσματική η θρομβολυτική θεραπεία, πρέπει να ξεκινήσει το συντομότερο δυνατό (Johnston, 2006). Τα πιο συχνά χορηγούμενα θρομβολυτικά φάρμακα είναι η αλτεπλάση, η ουροκινάση, η στρεπτοκινάση, η ροκινάση, η ρετεπλάση, η τενεκτεπλάση και ανιστρεπλάση.
Τα θρομβολυτικά μπορούν να χορηγηθούν με δυο τρόπους, είτε μέσω ενδοφλέβιου καθετήρα είτε μέσω περιφερικής ενδοφλέβιας γραμμής. Στο προ-νοσοκομειακό περιβάλλον προτιμώνται τα νεότερα πιο αποτελεσματικά παράγωγα της αλτεπλάσης, περιλαμβανομένης της ρετεπλάσης και της τενεκτεπλάσης, διότι μπορούν να χορηγηθούν με μία μόνο ένεση και όχι με έγχυση. Επιπλέον, με τα νεότερα φάρμακα, το δοσολογικό σχήμα είναι προκαθορισμένο ανεξάρτητα από το σωματικό βάρος του ασθενούς, καθιστώντας απλή τη χρήση των θρομβολυτικών στην προ-νοσοκομειακή φροντίδα. Αυτοί οι παράγοντες είναι σημαντικοί καθώς οδηγούν σε μειωμένο χρόνο θεραπείας, ο οποίος είναι ο πιο κρίσιμος παράγοντας για τη μείωση των ποσοστών θνησιμότητας. (Johnston, 2006)
Μελέτες αποδεικνύουν ότι η ενδοφλέβια αλτεπλάση είναι πιο αποτελεσματική στην επαναιμάτωση κλειστών αρτηριών που σχετίζονται με το έμφραγμα. Ο κλινικός ρόλος παραγόντων όπως η στρεπτοκινάση, η ουροκινάση και η προ-ουροκινάση, που χρησιμοποιούνται μόνα ή σε συνδυασμό, πρέπει να καθοριστεί. Είναι προφανές ότι η ποικιλία θρομβολυτικών παραγόντων είναι αποτελεσματική και γι’ αυτό θα πρέπει να εκτιμηθούν οι μεταβλητές, όπως είναι η ευκολία χορήγησης, η φαρμακοκινητική, η ειδικότητα στο ινώδες και η επίπτωση των ανεπιθύμητων ενεργειών, προκειμένου να προσδιοριστεί ποιοι παράγοντες είναι οι πλέον κατάλληλοι για κλινική χρήση (Yang, 2016).
Η τενεκτεπλάση παρουσιάζει το πλεονέκτημα της πιο άμεσης επαιμάτωσης σε σχέση με την στρεπτοκινάση ενώ δίνεται ως μονή (bolus) ενδοφλέβια δόση. Η κατάλληλη δοσολογία μπορεί να υπολογιστεί σύμφωνα με το βάρος σώματος, ωστόσο υπάρχει ο κίνδυνος υπερεκτίμησης του βάρους με επακόλουθο την αιμορραγία από μεγαλύτερη δόση. Σε ασθενείς μεγαλύτερους των 75 ετών, η δόση αυτή θα πρέπει να μειώνεται κατά 50% (Lancet. 1999).
Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας στις θέσεις αγγειακής διάτρησης με όλους τους θρομβολυτικούς παράγοντες. Οι τρέχουσες ενδείξεις για θρομβολυτική θεραπεία περιλαμβάνουν ισχαιμικό θωρακικό πόνο διάρκειας τουλάχιστον 30 λεπτών που δεν βελτιώνεται από τη νιτρογλυκερίνη και ανύψωση του τμήματος ST τουλάχιστον 0,1 mV σε 43 δύο γειτονικές ηλεκτροκαρδιογραφικές απαγωγές.
Μια τέτοια θεραπεία συνήθως προορίζεται για ασθενείς ηλικίας κάτω των 75 ετών που δεν διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας και των οποίων ο θωρακικός πόνος ξεκίνησε λιγότερο από 4 με 6 ώρες πριν από τη θεραπεία.
Οι δοκιμές βρίσκονται σε εξέλιξη για να προσδιοριστεί εάν ασθενείς με μικρότερη διάρκεια πόνου, μεταβατικές μεταβολές του ST-τμήματος (π.χ. ασθενείς με ασταθή στηθάγχη), πόνο στο στήθος που σχετίζεται με καταθλίψεις του τμήματος ST ή αναστροφές κύματος Τ (δηλαδή ασθενείς χωρίς έμφραγμα του κύματος) , ή οι ασθενείς των οποίων ο πόνος ξεκίνησε περισσότερο από 4 έως 6 ώρες νωρίτερα θα ωφεληθούν από την πρώιμη θρομβολυτική θεραπεία.
Άλλοι παράγοντες όπως η ηλικία του ασθενούς, η πιθανότητα διάγνωσης του εμφράγματος και ο εκτιμώμενος κίνδυνος αιμορραγίας πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη. Τα ευρήματα των διαθέσιμων μεγάλων τυχαιοποιημένων μελετών δείχνουν ότι οι πρώιμες επεμβατικές διαδικασίες είναι γενικά περιττές και ότι πρέπει να ασκείται σχολαστική προσοχή κατά την επιλογή και τη διαχείριση των ασθενών που υποβάλλονται σε θρομβολυτική θεραπεία (Yang, 2016).
Η φαρμακολογική δράση των θρομβολυτικών παραγόντων δεν περιορίζεται μόνο στη θέση του θρόμβου. Η δράση εκτείνεται σε όλο το αγγειακό σύστημα, μειώνοντας το σχηματισμό θρόμβων και βελτιώνοντας την εγκεφαλική επανέγχυση. Ωστόσο, ένα μικρό ποσοστό αυτών που λαμβάνουν θεραπεία υποφέρει από ένα αιμορραγικό επεισόδιο. Το όφελος έναντι του κινδύνου πρέπει συνεπώς να αξιολογηθεί προσεκτικά σε ατομική βάση (Johnston, 2006).
Ανεξάρτητα από τον χρησιμοποιούμενο παράγοντα, η θρομβόλυση είναι η θεραπεία επιλογής για τη θεραπεία του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Μελέτες μεγάλης κλίμακας αποδεικνύουν ότι η πρώιμη θεραπεία επαναιμάτωσης είναι εξαιρετικά αποτελεσματική, με το μεγαλύτερο όφελος από τη θεραπεία μέσα στις πρώτες τρείς ώρες.
Τα ποσοστά θνησιμότητας μπορούν να μειωθούν κατά 6,5% εάν η θεραπεία δοθεί εντός της πρώτης ώρας, μειώνοντας σε 3,7% εάν δοθεί εντός δυο ωρών και 2,6% μετά από έξι ώρες. Μετά από δώδεκα ώρες, η θρομβολυτική θεραπεία δεν είναι πλέον αποτελεσματική. (Johnston, 2006)
Αποδεικνύεται ότι για κάθε ώρα που καθυστερεί η θρομβολυτική θεραπεία, τα ποσοστά θνησιμότητας αυξάνονται κατά 1%, ενώ ο ωφέλιμος χρόνος είναι μέσα στην πρώτη ώρα μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων.
Στην πραγματικότητα το 30 με 50% των ασθενών με έμφραγμα, δε θα έχουν αποτέλεσμα από την θρομβόλυση όταν αυτή καθυστερεί για 90 λεπτά ή περισσότερο. Η πρόγνωση αυτών των ασθενών είναι ανάλογη με την ηλικία, το φύλο, την περιοχή του εμπλεκόμενου μυοκαρδίου ή τον χρησιμοποιούμενο θρομβολυτικό παράγοντα. Σε αυτές τις περιπτώσεις η διαδερμική αγγειοπλαστική χρησιμοποιείται ως ένας τρόπος "διάσωσης". (Johnston, 2006).
4.2.3. ΠΡΩΤΑΡΧΙΚΗ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ
Η πρωταρχική διαδερμική αγγειοπλαστική που εκτελείται με ακρίβεια από εξειδικευμένους ιατρούς, είναι η πιο ευεργετική θεραπεία σε ορισμένες περιπτώσεις, με πλεονεκτήματα έναντι της θρομβόλυσης, συμπεριλαμβανομένου του χαμηλότερου ποσοστού αιμορραγικής διάθεσης και των βελτιωμένων συνθηκών στεφανιαίας αξιολόγησης. Τα στοιχεία δείχνουν επίσης ότι η αγγειοπλαστική μετά από σύντομη δράση θρομβολυτικής θεραπείας, είναι η πιο ευεργετική μέθοδος για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων για τους ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου, ιδιαίτερα αν υπάρχει καθυστέρηση μεγαλύτερη από μια ώρα πριν από την αντιμετώπιση της αγγειοπλαστικής, ένα κοινό φαινόμενο, ιδιαίτερα στις αγροτικές περιοχές. (Johnston, 2006)
Ωστόσο, το κόστος της παροχής έμπειρου προσωπικού και κατάλληλων εγκαταστάσεων καθιστά την αγγειοπλαστική μειονεκτική. Στην πραγματικότητα, σε πολλά προ-νοσοκομειακά περιβάλλοντα και περιφερειακά νοσοκομεία, η αγγειοπλαστική δεν είναι διαθέσιμη και οι θρομβολυτικοί παράγοντες παραμένουν η πιο διαθέσιμη και αποτελεσματικότερη παρέμβαση (Johnston, 2006).
Η διαδερμική διαυλική αγγειοπλαστική είναι ουσιαστικά η διαδικασία διάνοιξης του αγγείου που έχει υποστεί στένωση, με τη χρήση ενός ειδικού καθετήρα. Εισάγεται από το δέρμα, χωρίς να γίνει τομή, στον αυλό του αγγείου, συνήθως με τη χρήση τοπικού αναισθητικού. Στην επείγουσα αγγειοπλαστική προτιμάται ενα αγγείο εύκολο στη πρόσβαση όπως είναι η μηριαία, η βραχιόνιος ή η κερκιδική αρτηρία. Στη συνέχεια, το ειδικό μπαλόνι που βρίσκεται στην άκρη του καθετήρα, φουσκώνεται με αέρα και τη διατήρηση της διαπλάτυνσης του στενωμένου αγγείου (Goldberg, 2008).
ΤΟ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ- ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ - ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ (Μέρος Πρώτο)
Διπλωματική Εργασία «Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου – Αντιμετώπιση από SOS Ιατρούς»
Φώτιος Φράγκος
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου