ΕΙΔΙΚΟΙ ΠΛΗΘΥΣΜΟΙ: ΕΓΚΥΟΙ, ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ ΜΕ ΤΡΑΥΜΑ (Μέρος Δωδέκατο)

Επιμέλεια Κειμένου

Παναγιώτης Σπανός

Διασώστης ΕΚΑΒ Ρόδου

Τραυματισμοί κατά την Εγκυμοσύνη

 Το τραύμα κατά την εγκυμοσύνη επηρεάζει το 6% με 7% των εγκύων στις ΗΠΑ και το 0,3% των εγκύων ασθενών χρειάζονται εισαγωγή στο νοσοκομείο λόγω τραύματος. Είναι η δεύτερη κύρια αιτία θανάτου στις μητέρες μετά από τις μαιευτικές αιτιολογίες. Τα πρόσφατα στοιχεία περιλαμβάνουν 3,7 θανάτους εμβρύων λόγω τραύματος ανά 100.000 γεννήσεις νεογνών.

 Οι προτεραιότητες διάσωσης μιας τραυματισμένης εγκύου είναι παρόμοιες με αυτές ασθενών χωρίς εγκυμοσύνη. Ωστόσο, η τραυματισμένη έγκυος αποτελεί πρόκληση γιατί τα μέλη της διάσωσης έχουν να αντιμετωπίσουν δύο ασθενείς ταυτόχρονα. Η ομάδα αντιμετώπισης τραύματος θα πρέπει να περιλαμβάνει και μαιευτήρες όπως και μαίες και να είναι παρόντες από την αρχή της διαδικασίας αναζωογόνησης.

Ο πρόωρος τοκετός είναι η πιο συχνή επιπλοκή σε έγκυο ασθενή με τραύμα. 

Συνήθως

εντοπίζεται σε ασθενείς με καλό επίπεδο συνείδησης ή είναι ληθαργικές ή σε καταστολή.

Ενδείξεις και Συμπτώματα: 

Συσπάσεις της μήτρας >6 την ώρα, πόνος στη πλάτη, διαυγές ή αιματηρό κολπικό έκκριμα Αποκόλληση πλακούντα και αλλαγές στον τράχηλο ^[2] .

  Η αποκόλληση πλακούντα είναι ένας πρόωρος μερικός ή ολικός διαχωρισμός του φυσιολογικά εμφυτευμένου πλακούντα από το τοίχωμα της μήτρας και αποτελεί συνηθισμένη αιτία εμβρυικού θανάτου. Πρέπει να υποψιαστούμε αποκόλληση του πλακούντα αν η ασθενής εμφανίσει αιμορραγία από τον κόλπο. Η αλλαγή του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου μπορεί να είναι η μόνη ένδειξη. Η αποκόλληση του πλακούντα μπορεί να αναπτυχθεί και μετά από 48 ώρες μετά τον τραυματισμό. Αρχικά πρέπει να γίνει ένας τυπικός υπέρηχος και να επαληθευτεί αν οι ενδείξεις και τα σημεία απώλειας αίματος της μητέρας ή δυσχέρειας στο έμβρυο εξελιχθούν.

Ενδείξεις και Συμπτώματα: 

Αιμορραγία από τον κόλπο, ευαισθησία στη μήτρα, πρόωρος τοκετός, κοιλιακό άλγος ή κράμπες στη κοιλιακή χώρα, πόνος στη ράχη, αιμορραγία της μητέρας και ένδειξη υποογκαιμικής καταπληξίας, ανύψωση του πυθμένα της μήτρας.

Ρήξη της μήτρας

 Η ρήξη της μήτρας είναι σπάνια αλλά μπορεί να προκύψει σε ασθενείς που κατά τη διάρκεια της κάκωσης δέχτηκαν μεγάλες δυνάμεις συμπίεσης ή με ιστορικό καισαρικής τομής. Προκαλεί συχνά τον θάνατο του εμβρύου. Σπάνια μπορεί να διορθωθεί και απαιτεί υστερεκτομή. Η έγκαιρη ανίχνευση και νοσηλεία εγκύων με θλαστικά ή εκδορές μπορούν να αποτρέψουν την αιμορραγία στη μητέρα και να προστατέψουν το έμβρυo.

Ενδείξεις και συμπτώματα:Κοιλιακό άλγος, ευαισθησία μήτρας, δυσκολία στον εντοπισμό ύψους του πυθμένα της μήτρας, αλλαγή ή απώλεια του περιεχομένου της μήτρας, αιμορραγία από τον κόλπο και υποογκαιμική καταπληξία, απουσία των καρδιακών τόνων του εμβρύου ^[2] .

Νοσηλευτική Φροντίδα Εγκύου με τραύμα

ΚλινικήΑξιολόγηση

Επισκόπηση : 

Παρατηρούμε το σχήμα και το περίγραμμα της κοιλιάς. Η αλλαγή στο σχήμα μπορεί να υποδηλώνει ρήξη της μήτρας ή μη εμφανή αιμορραγία. Εξετάζουμε το στόμιο του κόλπου για μη φυσιολογική παρουσία του εμβρύου. Η πρόπτωση του ομφάλιου λώρου είναι σπάνια. Αν γίνει, απελευθερώνουμε το λώρο άμεσα. 

Ακρόαση : Ακροαζόμαστε τον καρδιακό ρυθμό του εμβρύου με έναν καρδιοτοκογράφο από την 20^η εβδομάδα και με υπέρηχο Doppler κατά τη 10^η με 14^η εβδομάδα κύησης. Η φυσιολογική κλίμακα του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου κυμαίνεται μεταξύ 120-160 παλμών το λεπτό. Ο συνεχόμενος έλεγχος του εμβρύου με καρδιοτοκογραφία προτείνεται στους γονείς για κύηση άνω των 20 εβδομάδων.

Ψηλάφηση : Ψηλαφούμε και καθορίζουμε το ύψος του πυθμένα, ο οποίος είναι παράγοντας προσδιορισμού της ηλικίας της κύησης. Μετριέται σε εκατοστά από την ηβική σύμφυση μέχρι την κορυφή του πυθμένα και δείχνει περίπου τις εβδομάδες της κύησης. Γενικά, ο πυθμένας που είναι ψηλαφητός μεταξύ του ομφαλού και της ξιφοειδούς απόφυσης υποδεικνύει βιώσιμο βρέφος ^[2] .

Διαγνωστικές Εξετάσεις

Ακτινολογικός Έλεγχος: 

Οι έγκυες ασθενείς με τραύμα μπορεί να χρειαστούν αρκετούς απεικονιστικούς ελέγχου προκειμένου να προσδιοριστεί επακριβώς το τραύμα. Μια απλή ακτινογραφία στην Α.Μ.Σ.Σ έχει περίπου 0,002 rad ακτινοβολία. Το έμβρυο δέχεται το 30% της ακτινοβολίας στην οποία εκτίθεται η μητέρα στην απεικόνιση. Είναι σημαντικό λοιπόν να προστατεύεται το βρέφος σε όλες τις λήψεις εκτός από τις ακτινογραφίες  ή CT πυέλου και της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. 

Η Χρήση Υπέρηχου: 

Σε ασθενείς που δεν γνωρίζουν αν είναι έγκυες ή δεν μπορούν να επικοινωνήσουν, το αποτέλεσμα του υπερήχου μπορεί να είναι η πρώτη ένδειξη εγκυμοσύνης για την ομάδα τραύματος. Η λειτουργία του υπέρηχου βασίζεται στη χρήση ηχητικών κυμάτων και δεν είναι πηγή ακτινοβολίας. Ένας τυπικός υπέρηχος μπορεί να γίνει κατά τη δευτερογενή εκτίμηση και να προσδιοριστεί η ηλικία της κύησης, το βάρος του εμβρύου, ο καρδιακός ρυθμός και η θέση του πλακούντα.

Εργαστηριακός Έλεγχος: 

Ελέγχεται ο χρόνος προθρομβίνης (PT) και π χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (PTT) (εξετάσεις για τη πήξη του αίματος). Επίσης, γίνεται εξέταση της β-χοριακής γοναδοτροπίνης (βhCG) τις πρώτες 1-2 εβδομάδες μετά τη σύλληψη και στα ούρα από τις πρώτες 2 με 4 εβδομάδες μετά τη σύλληψη. Τέλος, ελέγχεται το Test Kleihauer – Betke (KB). O KB έλεγχος διενεργείται στον ορό αίματος της μητέρας και εντοπίζει ερυθρά αιμοσφαίρια του εμβρύου στην κυκλοφορία της μητέρας. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό όταν η γυναίκα είναι ρέζους θετικό (Rh+) και το έμβρυο ρέζους αρνητικό (Rh-). Όλες οι Rh- έγκυες ασθενείς με τραύμα πρέπει να λάβουν θεραπεία με Rh ανοσοσφαιρίνη, εκτός και αν πρόκειται για περιορισμένη κάκωση ^[2] .

Τραύμα σε Παιδιά

Το τραύμα είναι η κύρια αιτία θανάτου στα παιδιά στις ΗΠΑ μεταξύ 1 και 14 ετών. Κάθε χρόνο συμβαίνουν 14 εκατομμύρια επεισόδια κακώσεων σε παιδιά <15 χρονών. Οι συγκρούσεις οχημάτων είναι η κύρια αιτία θανάτου. Οι πτώσεις παραμένουν οι πιο κοινή αιτία σοβαρού τραυματισμού σε νεογέννητα και πολύ μικρά παιδιά. Επιπλέον αιτίες είναι τα ατυχήματα με το ποδήλατο, το έγκαυμα, ο πνιγμός, η δηλητηρίαση και κακοποίηση. Τα αγόρια τραυματίζονται πιο εύκολα από τα κορίτσια ^[48] . 

Νοσηλευτική           φροντίδα     σε      τραυματισμένους ασθενείς παιδιατρικής.

Αξιολόγηση

Ιστορικό :  Είναι ο κηδεμόνας/γονιός παρών; Αν το παιδί είναι ανήλικο, ζητάμε την άδεια για οποιαδήποτε μορφή θεραπείας σύμφωνα με τα πρωτόκολλα του νοσοκομείου. Ποιος ήταν ο μηχανισμός κάκωσης; Πώς συμπεριφέρεται το παιδί μετά τον τραυματισμό; Έχει λάβει τον απαραίτητο εμβολιασμό μέχρι τώρα;

Φυσική Εξέταση

Επισκόπηση : 

Εξετάζουμε για αναπετασμό ρωθώνων (nasal flaring), εισολκή μεσοπλεύριων διαστημάτων ή και για τα δύο. 

Αξιολογούμε την κυκλοφορία του αίματος. Επισκοπούμε για ωχρό ή μαρμαροειδές δέρμα ή για διαφορά στο χρώμα του δέρματος κεντρικά και περιφερικά.

Εξετάζουμε την κοιλιακή χώρα για τραύματα τριβής ή εκχυμώσεις από την ζώνη ασφαλείας.

Ακρόαση: 

Ακροαζόμαστε τους αναπνευστικούς ήχους, ειδικά στις πρόσθιες μασχαλιαίες γραμμές. Είναι δυνατό να ακούσουμε το αναπνευστικό ψιθύρισμα σε όλο το θωρακικό τοίχωμα, ακόμα και παρουσία πνευμοθώρακα, διότι το παιδί έχει λεπτότερο θωρακικό τοίχωμα.

Ακροαζόμαστε τους καρδιακούς τόνους και την αρτηριακή πίεση. Η βραδυκαρδία είναι ένα δυσοίωνο σημάδι που μπορεί να προμηνύει καρδιοαναπνευστική ανακοπή. Η υπόταση είναι όψιμο σημείο καταπληξίας.

Ακροαζόμαστε τους εντερικούς ήχους.

Ψηλάφηση: 

Ψηλαφούμε και συγκρίνουμε τον κεντρικό και περιφερικό σφυγμό.

Ελέγχουμε την τριχοειδική επαναπλήρωση. Μετρούμε τη θερμοκρασία των άκρων. Τα κρύα άκρα και ο λήθαργος μπορεί να είναι ενδείξεις καταπληξίας. Επίσης, ψηλαφούμε την κοιλιακή χώρα για διάταση. Στα παιδιά μπορεί να προκύψει άθροιση αέρα στο στόμαχο όταν κλαίνε. Η διάταση της κοιλιάς μπορεί να υποδηλώνει γαστρική διάταση από μεγάλη ποσότητα αέρα^[48] . 

Διαγνωστικές Διαδικασίες

Η κλινική εξέταση είναι συχνά αναξιόπιστη ειδικά σε έμβρυο ή σε πολύ νεαρά παιδιά ή σε παιδιά με τραύμα στο κεφάλι. Οι απεικονίσεις μπορεί να συμβάλλουν στον εντοπισμό του τραύματος στα οστά ή σε άλλα όργανα/σπλάχνα. Οι ακτινογραφίες στα παιδιά δε πρέπει να εκτιμιούνται όπως των ενηλίκων. Τα παιδιά μπορεί να παρουσιάζουν βαρύτατη κάκωση στον νωτιαίο μυελό χωρίς να σημειώνεται βλάβη στον ακτινολογικό έλεγχο (SIWORA) και άλλες κακώσεις σε οστά ενώ οι ακτινογραφίες φαίνονται φυσιολογικές. Περαιτέρω έλεγχος θα πρέπει να διενεργηθεί. Επίσης, κατά τον ακτινογραφικό έλεγχο των άκρων μπορεί να χρειαστεί να συμπεριληφθούν συγκριτικές όψεις των μη τραυματισμένων άκρων. Ο υπέρηχος FAST μπορεί να είναι χρήσιμος σε υποτασικά παιδιά για τον εντοπισμό του όγκου ενδοκοιλιακών υγρών ή στη περίπτωση του καρδιακού επιπωματισμού.

Η αξονική τομογραφία παραμένει διαγνωστικός έλεγχος επιλογής για ακριβή εκτίμηση του τραυματισμένου παιδιού. Το παιδί θα πρέπει πάντα να συνοδεύεται κατά τη διενέργεια τέτοιου είδους ελέγχου. Οδηγίες ή επίλυση των αποριών του παιδιού για το τί πρόκειται να συμβεί, που είναι κατανοητές για την ηλικία του, μπορεί να συμβάλλουν στη μείωση άγχους του.

 Η διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση (DPL) συνήθως δεν εφαρμόζεται σε παιδιά. Μπορεί να εφαρμοστεί σε περιστάσεις όπου ο υπέρηχος FAST δεν είναι διαθέσιμος, είτε διαδερμικά, είτε με τομή υπομφαλικά. Αν δεν ανιχνευθεί μεγάλη παρουσία αίματος, 10 ml/kg θερμού διαλύματος Ringers (L-R) πρέπει να χορηγηθούν μέσω περιτοναϊκού καθετήρα ^[48] .

Τραύμα σε Ηλικιωμένο Ασθενή

 Υπολογίζεται πως το 12,5% του πληθυσμού είναι 65 χρονών και άνω. Πρόκειται για τον πληθυσμό των ηλικιωμένων που σήμερα ζούνε περισσότερο και είναι ενεργοί, λόγω των εξελίξεων στον τομέα της φροντίδας της υγείας. Το τραύμα είναι η πέμπτη κύρια αιτία θανάτου σε άτομα >65 ετών, και το ποσοστό των ηλικιωμένων αντιστοιχεί στο 25% των θανάτων από τραύμα.

 Ο ηλικιωμένος ασθενής με τραύμα είναι πιο πιθανό να αποβιώσει από ένα νεότερο. Σε τραύμα μικρότερης βαρύτητας, ο ηλικιωμένος ασθενής δε θα πεθάνει με άμεση αιτία το τραύμα, αλλά ως αποτέλεσμα δευτερογενών επιπλοκών. Με βάση αυτή τη πληροφορία, δικαιολογείται η επιθετική θεραπευτική αντιμετώπιση των ηλικιωμένων με τραύμα πρέπει να γίνεται για να διασφαλιστεί η καλύτερη και μακρόχρονη επιβίωση και φυσικά θετικά αποτελέσματα ως προς τη λειτουργικότητά τους. Οι ηλικιωμένοι πολυτραυµατίες είναι λιγότερο πιθανό να νοσηλευτούν σε κέντρο τραύματος σε σύγκριση με νεότερους ασθενείς^[2] .

Νοσηλευτική Περίθαλψη του Ηλικιωμένου Ασθενή με Τραύμα

 Αξιολόγηση 

Ιστορικό: 

Προϋπάρχοντα νοσήματα; Ποια φάρμακα λαμβάνει ο ασθενής; Ποια ήταν τα γεγονότα που οδήγησαν στην κάκωση; Ποιο ήταν το επίπεδο λειτουργικής κινητικότητας του ασθενούς πριν την κάκωση; Ο ασθενής αυτοεξυπηρετούνταν ή ήταν κάποιος άλλος υπεύθυνος για τη φροντίδα του;

Κλινική αξιολόγηση

Επισκόπηση: 

Επισκοπούμε τη στοματική κοιλότητα του ασθενή για τυχόν ύπαρξη δοντιών ή τεχνητής οδοντοστοιχίας (μπορεί να αποφράσσουν τον αεραγωγό). Εξετάζουμε προσεκτικά το δέρμα του για τυχόν παραμορφώσεις, περιοχές πίεσης, απώλεια ακεραιότητας του δέρματος και εκχυμώσεις.

Ακρόαση: 

Ακροαζόμαστε τον καρδιακό ρυθμό και την αρτηριακή πίεση. Εκτιμάμε τυχόν αφύσικους καρδιακούς ήχους, οι οποίοι μπορεί να υποδεικνύουν υπερφόρτωση υγρών ή ανεπάρκεια βαλβίδων. Κάποια φάρμακα όπως β-αναστολείς ή καρδιακές γλυκοσίδες, μπορούν να μειώσουν τον καρδιακό ρυθμό. Η ταχυκαρδία ως αντίδραση στο shock μπορεί να μην παρατηρηθεί στους εν λόγω ασθενείς.

 Η υπέρταση είναι μια ασθένεια που παρατηρείται συχνά σε ηλικιωμένους. Μια φυσιολογική ένδειξη της Α.Π. μπορεί να υποδεικνύει καταπληξία σε ασθενή με ιστορικό υπέρτασης. 

Ψηλάφηση: 

Ψηλαφούμε τις οστικές προεξοχές της σπονδυλικής στήλης, εξετάζοντας τον ασθενή για τυχόν άλγος, ευαισθησία ή παραμόρφωση. Η παραμόρφωση μπορεί να είναι αποτέλεσμα τραυματισμού ή προυπάρχουσας αρθρίτιδας. Ένα κάταγμα της σπονδυλικής στήλης στον ηλικιωμένο μπορεί να προκύψει από ελάσσονες μηχανισμούς λόγω της οστεοπόρωσης. Συνεργαζόμαστε με τον γιατρό για να καθορίσουμε την ανάγκη απεικόνισης της σπονδυλικής στήλης.

Διαγνωστικές Διαδικασίες 

Το τραύμα ενός ηλικιωμένου ασθενή μπορεί να είναι αποτέλεσμα μιας αντίδρασης σε άλλα συμπτώματα τα οποία παρουσιάστηκαν πριν την κάκωση. Οι διαγνωστικές διαδικασίες πρέπει να συμπεριλαμβάνουν εξετάσεις για τον αποκλεισμό άλλων παραγόντων, όπως έμφραγμα του μυοκαρδίου, αρρυθμία, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ή αρτηριακή ανεπάρκεια.

Εργαστηριακές εξετάσεις: Ηλεκτρολύτες ορού, μαγνήσιο ορού, ασβέστιο ορού, καρδιακά ένζυμα, τροπονίνη, επίπεδα φαρμάκων, PT, PTT. Επίσης, θα πρέπει να γίνει ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπέρηχος καρδιάς και υπέρηχος καρωτίδων ^[2]. 

ΤΟ ΤΡΑΥΜΑ (Μέρος Πρώτο)

Τραύμα - Είδη Τραύματος - Αίτια Τραύματος (Μέρος Δεύτερο)

Κινηματική του Τραύματος - Επιπλοκές τραύματος - Πρόληψη Τραύματος (Μέρος Τρίτο)

Συστήματα αντιμετώπισης του τραύματος παγκοσμίως - Σημερινή κατάσταση στην Ελλάδα (Μέρος Τέταρτο)

Κινηματική του Τραύματος - Επιπλοκές τραύματος - Πρόληψη Τραύματος (Μέρος Πέμπτο)

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ - Γιατί Πεθαίνουν οι Τραυματίες; - Προνοσοκομειακή φάση (Μέρος Έκτο)

Ενδονοσοκομειακή υποδοχή και διαλογή - Αρχική Εκτίμηση και Αναζωογόνηση - Διασφάλιση βατότητας αεραγωγού με ταυτόχρονη προστασία Α.Μ.Σ.Σ. (Μέρος Έβδομο)

Τραύμα - Πλήρης Σειρά Ζωτικών Ενδείξεων, τοποθέτηση εστιασμένων εξαρτημάτων και Παρουσία της Οικογένειας (Μέρος Όγδοο)

Τραύμα - Ιστορικό κατά την Δευτεροβάθμια Εκτίμηση - Κλινική Εξέταση "από την Κεφαλή ως τα Δάχτυλα των Ποδιών (Μέρος Ένατο)

ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Σπουδάστρια: Ντερβίσι Μιρέλα

 Επιμέλεια Κειμένου

                                             Παναγιώτης Σπανός

                                             Διασώστης ΕΚΑΒ Ρόδου

ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ