ΕΜΠΟΔΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ (ΤΕΠ) (Μέρος Δεύτερο)

ΤΟ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟ ΤΗΣ ΟΛΙΓΟΑΝΑΛΓΗΣΙΑΣ 

Παρά το γεγονός ότι η ιατρική επιστήμη έχει προχωρήσει και εξελιχθεί με απίστευτα γρήγορους ρυθμούς τις τελευταίες δεκαετίες, και παρά το ότι υπάρχουν πάρα πολλοί τρόποι, μέθοδοι και φάρμακα για την αντιμετώπιση του πόνου, η ανασκόπηση της ακαδημαϊκής βιβλιογραφίας αναδεικνύει πως ο οξύς πόνος δεν αντιμετωπίζεται σωστά στο ΤΕΠ των νοσοκομείων. 

Όντως, στις ΗΠΑ, τον Καναδά και την Αυστραλία έχουν διεξαχθεί τις τελευταίες 2-3 δεκαετίες πολλές μελέτες σχετικά με την χορήγηση αναλγησίας στα ΤΕΠ, όπως για παράδειγμα αυτές των Mitchell et al. (2009), των Rupp & Delaney (2004), καθώς και των Bijur et al. (2012). 

Κοινό συμπέρασμα των μελετών αυτών είναι πως ο πόνος δεν θεραπεύεται πλήρως και με το σωστό τρόπο από τους επαγγελματίες υγείας στα ΤΕΠ, φαινόμενο που είναι γνωστό ως ολιγοαναλγησία [25] [26] [27]. 

Το φαινόμενο της ολιγοαναλγησίας δεν είναι ένα μοντέρνο φαινόμενο, αλλά αντίθετα αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα στο χώρο της ιατρικής και νοσηλευτικής περίθαλψης επί πολλές δεκαετίες. 

Χαρακτηριστικό είναι πως μια από τις πρώτες μελέτες που ασχολήθηκαν με το εν λόγω θέμα ήταν αυτή των Wilson & Pendlenton, η οποία διεξήχθη το 1989. 

Η έρευνα διεξήχθη σε δείγμα 198 ασθενών, οι οποίοι επισκέφθηκαν το ΤΕΠ ενός νοσοκομείου, παρουσιάζοντας συμπτώματα πόνου σε διάφορες περιοχές, συγκεκριμένα κοιλιακό, θωρακικό και μυοσκελετικό πόνο. 

Σύμφωνα με τα ερευνητικά ευρήματα, τα οποία και προέκυψαν από επί τόπου παρατήρηση των ερευνητών, καθώς και στατιστική ανάλυση των σημειώσεων των επισκέψεων των ασθενών, το 56% των ασθενών δεν έλαβε κάποιο είδος αναλγητικού. Από το υπόλοιπο 44% των ασθενών που τους χορηγήθηκε αναλγητικό, το 70% περίπου χρειάστηκε να περιμένει πάνω από μια ώρα μέχρις ότου γίνει η χορήγηση. 


Αξιοσημείωτο είναι πως το 35% των ασθενών στους οποίους χορηγήθηκε αναλγητικό δήλωσαν πως ο πόνος τους εξακολουθούσε να τους ταλαιπωρεί με την ίδια ένταση ακόμη και μία ώρα μετά τη χορήγηση του αναλγητικού[28]. Ανάλογα ήταν και τα ευρήματα των Lewis et al., οι οποίοι το 1994 διεξήγαγαν έρευνα σε δείγμα 401 ασθενών. 

Οι εν λόγω ασθενείς (401 στο σύνολο) είχαν προσέλθει στο ΤΕΠ 8 διαφορετικών νοσοκομείων, με σκοπό να αντιμετωπίσουν συμπτώματα οξέος πόνου, ο οποίος προερχόταν από κάταγμα κάποιου μακρού οστού. 

Σύμφωνα με τα ευρήματα των Lewis et al., μόνο το 30% του δείγματος έλαβε κάποιους είδους αναλγησία για τον ίδιο πόνο, ο οποίος μάλιστα προερχόταν από τον ίδιο τραυματισμό. Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα πως η ολιγοαναλγησία αποτελεί σημαντικό φαινόμενο στα ΤΕΠ των νοσοκομείων, καθιστώντας παράλληλα τους ιατρούς και νοσηλευτές ως ανεπαρκείς στο να αναγνωρίσουν και να αντιμετωπίσουν ορθά τον πόνο των ασθενών τους, όταν αυτοί εισέλθουν στο ΤΕΠ [29]. 

 ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΟΡΘΗΣ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗΣ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ ΛΟΓΩ ΕΛΛΙΠΩΝ ΓΝΩΣΕΩΝ ΚΑΙ ΔΕΞΙΟΤΗΤΩΝ ΤΩΝ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ 

H ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας και των σχετικών προηγούμενων ακαδημαϊκών ερευνών έχει αναδείξει μια σειρά από παράγοντες που συμβάλλουν στην μη αποτελεσματική αντιμετώπιση του πόνου στο ΤΕΠ. 

Πιο συγκεκριμένα, και σύμφωνα με τα γενικά συμπεράσματα των Motov & Khan (2008), ο πόνος στο ΤΕΠ δεν αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά, καθώς οι ιατροί αδυνατούν τις περισσότερες φορές είτε να αναγνωρίσουν τον πόνο των ασθενών, είτε να τον αξιολογήσουν σωστά. 

Εκτός αυτού, οι ερευνητές κατέληξαν στο ότι η απουσία κατευθυντήριων οδηγιών σχετικά με τη χορήγηση αναλγησίας στο ΤΕΠ, αλλά και η αποτυχημένη αξιολόγηση της χορηγηθείσας αναλγητικής αγωγής συντελούν στην αναποτελεσματική αντιμετώπιση του πόνου, ενώ σημαντικός παράγοντας είναι και το ότι οι προσδοκίες των ασθενών αναφορικά με την αντιμετώπιση και την ανακούφισή τους από τον πόνο συχνά δεν ικανοποιούνται [30]. 

Πολύ ενδεικτικά είναι τα αποτελέσματα της έρευνας των Guru & Dubinsky. Οι ερευνητές διεξήγαγαν έρευνα με δείγμα ευκολίας 71 ασθενών ενός πανεπιστημιακού νοσοκομείου. Τόσο οι ασθενείς, όσο και οι νοσηλευτές και ιατροί τους κλήθηκαν να αξιολογήσουν τον πόνο των ασθενών κατά την είσοδό τους στο ΤΕΠ του νοσοκομείου. 

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της έρευνας, τόσο οι νοσηλευτές, όσο και οι ιατροί θεώρησαν πως ο πόνος των ασθενών ήταν χαμηλότερης έντασης από ότι ήταν στην πραγματικότητα, τουλάχιστον σε σύγκριση με την ένταση πόνου που δήλωσαν πως ένιωθαν οι ασθενείς. 

Επίσης, οι ασθενείς ερωτήθηκαν για τις εντυπώσεις τους κατά την έξοδό τους από το ΤΕΠ και το 49% εξ αυτών δήλωσε πως αισθανόταν πως ο πόνος για τον οποίο επισκέφθηκαν το ΤΕΠ ουσιαστικά δεν είχε αντιμετωπιστεί. 

Οι ερευνητές καταλήγουν στο ότι δεν αντιμετωπίζεται ορθά ο οξύς πόνος στα ΤΕΠ των νοσοκομείων και κύρια αιτία για αυτό είναι πως οι ιατροί και οι νοσηλευτές δεν έχουν την απαιτούμενη γνώση και εμπειρία να αξιολογήσουν τον πόνο τόσο κατά την είσοδο, όσο και κατά την έξοδο των ασθενών από το ΤΕΠ [31]. 

Στο ίδιο μήκος κύματος, οι Watt-Watson et al. (2001) διεξήγαγαν έρευνα με σκοπό να συγκρίνουν το πώς οι ασθενείς και οι ιατροί και νοσηλευτές των ΤΕΠ αξιολογούν τον πόνο των ασθενών. Η μεθοδολογία της έρευνας περιλάμβανε συνεντεύξεις τόσο των ασθενών, όσο και ιατρών και νοσηλευτών (94 ιατροί και νοσηλευτές από ΤΕΠ σε 3 δημόσια νοσοκομεία της Αμερικής, 225 ασθενείς) αναφορικά με την αξιολόγηση της φροντίδας που έλαβαν και των γνώσεων για την αντιμετώπιση του οξέος πόνου αντίστοιχα. 

Παράλληλα, αναλύθηκαν και στατιστικά στοιχεία για τη φαρμακευτική αγωγή που είχε χορηγηθεί στους ασθενείς. Σύμφωνα με τα ερευνητικά ευρήματα, οι ασθενείς του δείγματος θεώρησαν πως οι γνώσεις των νοσηλευτών και ιατρών δεν ήταν τόσο επαρκείς όσο οι ίδιοι δήλωσαν πως είναι. 

Επίσης, ενώ όλοι οι ασθενείς του δείγματος δήλωσαν πόνο μέτριας ή υψηλής έντασης, μόνο στο 47% από αυτούς χορηγήθηκαν αναλγητικά κάποιου είδους και μάλιστα στο 15% των περιπτώσεων αυτών χορηγήθηκαν λανθασμένα αναλγητικά. 

Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα πως ο πόνος δεν αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά στα ΤΕΠ των νοσοκομείων, αφού οι επαγγελματίες υγείας δεν έχουν τις απαιτούμενες γνώσεις και δεξιότητες για να το πράξουν. 

Οι ασθενείς τους μάλιστα αναγνωρίζουν και οι ίδιοι πως ο πόνος τους δεν αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά, με αποτέλεσμα οι προσδοκίες τους από τα ΤΕΠ να μην ικανοποιούνται [32]. 

Ως προς την κατάσταση στην περίπτωση των ΤΕΠ σε νοσοκομεία της Ελλάδας, το 2011 πραγματοποιήθηκε από την Μ.Ματάλα έρευνα στο Γενικό Νοσοκομείο Ασκληπιείου Βούλας, στα πλαίσια της πτυχιακής της εργασίας για το Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών «Διεθνής Ιατρική – Διαχείριση κρίσεων Υγείας», με σκοπό να μελετηθεί ο τρόπος και η αποτελεσματικότητα με την οποία γίνεται διαχείριση του οξέος πόνου στο ΤΕΠ του νοσοκομείου. 

Σύμφωνα με τα ερευνητικά ευρήματα, μόλις το 56% των ασθενών έλαβε κάποιου είδους αναλγητικό, ενώ είναι χαρακτηριστικό πως κατά την έξοδό τους από το ΤΕΠ ο πόνος τους είχε την ίδια ένταση με αυτή κατά την είσοδό τους στο ΤΕΠ [33]. 

Μια πιο πρόσφατη έρευνα ήταν αυτή που διεξήχθη από το Φιλιππάτο το 2015 με αντικείμενο την αξιολόγηση της αντιμετώπισης του πόνου που προσφέρεται στο ΤΕΠ του Γενικού Νοσοκομείου Ελευσίνας (Θριάσιο Νοσοκομείο). 

Το δείγμα της έρευνας αποτέλεσαν 247 ασθενείς, των οποίων η ένταση πόνου μετρήθηκε με την κλίμακα NRS τόσο κατά την είσοδο, όσο και κατά την έξοδό τους από το ΤΕΠ. 

Σύμφωνα με τα ερευνητικά ευρήματα, ο πόνος του 35,5% των ασθενών του δείγματος παρέμεινε αμετάβλητος. Επίσης, από τους ασθενείς που εξέφρασαν την επιθυμία να λάβουν κάποιο αναλγητικό, στο 68% τελικά δεν χορηγήθηκε. Τέλος, μόλις για το 6% του δείγματος υπήρξε έγγραφη χορήγηση αναλγητικού. 

Οι ερευνητές καταλήγουν στο συμπέρασμα πως η αντιμετώπιση του πόνου των ασθενών στο ΤΕΠ δεν είναι καθόλου ικανοποιητική και απέχει πολύ από τις προσδοκίες των ασθενών. 

Συγκεκριμένα, οι ερευνητές εστιάζουν στην αδυναμία των ιατρών και νοσηλευτών να εκτιμήσουν σωστά την ένταση του πόνου των ασθενών, ώστε να γνωρίζουν πότε πρέπει να χορηγήσουν κάποιο αναλγητικό και ποιο αναλγητικό θα είναι και το πιο κατάλληλο. 

Επίσης, εστιάζουν και στο μεγάλο χρόνο αναμονής των ασθενών χωρίς να αντιμετωπίζεται ο πόνος τους, ενώ και στις περιπτώσεις που αντιμετωπίζεται, η χρήση αναλγητικών είναι περιορισμένη, με αποτέλεσμα τελικά η ένταση του πόνου να μη μειώνεται [34]. 

ΤΟ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟ ΤΗΣ ΟΠΙΟΦΟΒΙΑΣ 

Πέρα από τα παραπάνω, η αντιμετώπιση του πόνου στα ΤΕΠ είναι αναποτελεσματική, καθώς οι ιατροί και νοσηλευτές που εργάζονται σε αυτά αποφεύγουν τη χρήση οπιοειδών, φαινόμενο το οποίο στους κόλπους της ιατρικής και νοσηλευτικής επιστήμης είναι γνωστό ως οπιοφοβία. 

Το χειρότερο είναι πως οι επαγγελματίες υγείας συχνά αποφεύγουν τη χορήγηση οπιοειδών, ακόμη και όταν αυτή είναι απαραίτητη για την αντιμετώπιση του πόνου των ασθενών. 

Χαρακτηριστικά είναι τα ερευνητικά ευρήματα των Neighbor et al. Οι ερευνητές διεξήγαγαν έρευνα με στόχο να διερευνήσουν τους παράγοντες που οδηγούν στη μη χορήγηση οπιοειδών αναλγητικών σε ασθενείς που εισήχθησαν στο ΤΕΠ μετά από τραυματισμό. 

Το ερευνητικό δείγμα αποτέλεσαν 540 ασθενείς, στους 258 από τους οποίους χορηγήθηκε ενδοφλέβια οπιοειδής αναλγησία κατά τις πρώτες 3 ώρες παραμονής τους στο ΤΕΠ. 

Ο μέσος χρόνος αναμονής μέχρι τη χορήγηση της πρώτης δόσης ήταν 95 λεπτά. Πιο σημαντικά για τους στόχους της έρευνας ήταν τα ερευνητικά ευρήματα κατά τα οποία οι πολύ νέοι ή οι ηλικιωμένοι ασθενείς, οι πολύ σοβαρά τραυματισμένοι, αλλά και όσοι ήταν διασωληνωμένοι ήταν αυτοί που είχαν μικρότερη πιθανότητα να τους χορηγηθούν οπιοειδή αναλγητικά [35]. 

Σύμφωνα με τους Thomas et. al., η οπιοφοβία οφείλεται επιπρόσθετα και σε άλλους παράγοντες. Οι επαγγελματίες υγείας είναι συχνά επιφυλακτικοί ως προς τη χρήση οπιοειδών, λόγω του ότι έχουν κατηγορηθεί για το ότι «κρύβουν» τις πραγματικές αιτίες του πόνου. 

Παράλληλα, οι επαγγελματίες υγείας είναι επιφυλακτικοί λόγω και των παρενεργειών των οπιοειδών, κυρίως αυτών της υπότασης και της αναπνευστικής καταστολής. 

Πέραν των παραπάνω, ο ελλιπής έλεγχος της χορήγησης οπιοειδών στα ΤΕΠ αποτελεί πρόσθετο λόγο που συντελεί στην οπιοφοβία. 

Βέβαια, σε έρευνα που πραγματοποίησαν οι ίδιοι οι ερευνητές το 2003, δεν επαληθεύθηκε η ορθότητα των παραπάνω ενδοιασμών. Συγκεκριμένα, οι ερευνητές πραγματοποίησαν τυφλή έρευνα σε δείγμα 74 ασθενών με οξύ κοιλιακό πόνο. 

Στους 36 από αυτούς χορηγήθηκε εικονικό φάρμακο (placebo), ενώ στους υπόλοιπους 38 χορηγήθηκε μορφίνη. Σύμφωνα με τα ερευνητικά αποτελέσματα, η 23 ακρίβεια της ιατρικής διάγνωσης δεν επηρεάστηκε από τον τύπο αναλγησίας που χορηγήθηκε στους ασθενείς, ενώ επίσης δεν επηρεάστηκε και η διάγνωση της θέσης του σώματος στο οποίο διαγνώστηκε αρχικά ο πόνος (δηλαδή πριν τη χορήγηση αναλγησίας) [36]. 

Η ΕΝΝΟΙΑ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ - ΤΡΟΠΟΙ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ - ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΟΞΕΟΣ ΠΟΝΟΥ (Μέρος Πρώτο)

ΕΜΠΟΔΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ (ΤΕΠ) (Μέρος Δεύτερο)

ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ 

ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΣΤΟ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ: ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΥΙΟΘΕΤΗΣΗΣ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ. 

ΚΥΡΙΑΚΗ ΓΕΩΡΓΑΡΑΚΟΥ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 
ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ 2017

Επιμέλεια Κειμένου
Παναγιώτης Σπανός
Διασώστης ΕΚΑΒ Ρόδου

ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ