ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΙ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΡΠΑ!

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ 

Οι προσπάθειες αναζωογόνησης απαιτούν επεμβατικούς ιατρογενείς χειρισμούς σχετικά με τον ασθενή. 
Μέτρα ανάνηψης, όπως οι εξωτερικές καρδιακές συμπιέσεις, η εξωτερική απινίδωση, η διασωλήνωση και ο καθετηριασμός περιφερικών και κεντρικών φλεβών για τη χορήγηση φαρμάκων έχουν εφαρμοστεί για μεγάλο χρονικό διάστημα σε ασθενείς με καρδιοαναπνευστική ανακοπή και αβέβαια σημεία θανάτου μέχρι να επιτευχθεί επαρκής αυτόματη κυκλοφορία ή μέχρι να διαπιστωθεί ο θάνατος του ασθενούς. 

Από τη μία πλευρά, τα μέτρα αυτά είναι απαραίτητα για την επιβίωση, αλλά από την άλλη πλευρά μπορεί να βλάψουν τον ασθενή και έτσι εμπεριέχουν έναν σημαντικό κίνδυνο, τόσο με ιατρική όσο και με ιατροδικαστική σημασία, για τον ασθενή και το γιατρό. 

Οι ιατροδικαστές συχνά παρατηρούν κατά τη νεκροτομή διάφορα είδη τραυματισμών που σχετίζονται με την ΚΑΡΠΑ και θα πρέπει να είναι σε θέση να διακρίνουν μεταξύ των τραυματισμών που συνδέονται με ΚΑΡΠΑ και εκείνων που προκαλούνται από άλλους παράγοντες, όπως επιθέσεις και ατυχήματα. 

Ακόμη και ασήμαντοι τραυματισμοί μπορεί να είναι σημαντικοί για τους ιατροδικαστές.

 Δημοσιευμένες μελέτες για τις συχνότητες των τραυματισμών από αναζωογόνηση κυμαίνονται από 21% έως και πάνω από 65%. 

Οι τραυματισμοί μετά από ΚΑΡΠΑ διακρίνονται σε συχνούς και σπάνιους. 

Οι παράγοντες που επηρεάζουν τη βαρύτητα αυτών των τραυματισμών είναι η διάρκεια και η ένταση των χειρισμών ανάνηψης, το φύλο και η ηλικία του ασθενούς, καθώς και η λήψη αντιπηκτικής φαρμακευτικής αγωγής.

Συχνές επιπλοκές 


Τράχηλος 

Οι αεραγωγοί επηρεάζονται συχνά ιατρογενώς κατά τη διάρκεια της ανάνηψης από την υπερέκταση της κεφαλής κατά την εκτέλεση της τεχνητής αναπνοής, καθώς και από την ενδοτραχειακή διασωλήνωση. 

Συχνή συνέπεια των προσπαθειών ανάνηψης (9,2%) είναι η οπισθοφαρυγγική αιμορραγία. 

Εκτός από βλάβες των δοντιών, οι βλάβες του βλεννογόνου της τραχείας προκαλούνται από πολλαπλές προσπάθειες διασωλήνωσης (18%). 

 Έχει αναφερθεί περίπτωση τεράστιου αιματώματος στο λάρυγγα και στο φάρυγγα, το οποίο προκλήθηκε από ανεπιτυχείς, επανειλημμένες προσπάθειες διασωλήνωσης και υπερέκταση της κεφαλής, σε ασθενή που ελάμβανε κουμαρινικά αντιπηκτικά.

Το εσωτερικό αιμάτωμα στον αυχένα μετά από μάταιες προσπάθειες ανάνηψης προκάλεσε πετεχειώδεις αιμορραγίες των επιπεφυκότων και σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας, το οποίο αρχικά φάνηκε να ομοιάζει με θάνατο από στραγγαλισμό. Κατά την διάρκεια της νεκροτομής, αιτία θανάτου βρέθηκε να είναι το έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Εκχυμώσεις και εκδορές στο πρόσωπο και στον τράχηλο μπορεί να συμβούν κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ. 

Ακόμα και όταν αυτοί οι τραυματισμοί είναι μικροί και φαινομενικά ασήμαντοι, μπορεί να είναι σημαντικοί για τον ιατροδικαστή που πρέπει να διακρίνει τις ιατρογενείς κακώσεις από εκείνες που προκαλούνται από τη βία. 

Για παράδειγμα, αναφέρεται περίπτωση όπου τα τραύματα από την αναζωογόνηση έπρεπε να διαφοροδιαγνωστούν από το στραγγαλισμό κατά την ιατροδικαστική εξέταση. 

Η διάγνωση βασίστηκε στην εντόπιση των τραυμάτων. 

Συγκεκριμένα, αυτά καλύπτουν μία ευρεία περιοχή του τραχήλου στην περίπτωση του στραγγαλισμού ενώ οι εκδορές από τους όνυχες κατά την ΚΑΡΠΑ εντοπίζονται στη βάση της κάτω γνάθου.

Επίσης κατά την απομάκρυνση του εμέτου από τη στοματική κοιλότητα βρεφών προκειμένου να απελευθερωθούν οι αεραγωγοί, τα δάχτυλα του διασώστη μπορεί να τραυματίσουν το βλεννογόνο ης στοματικής κοιλότητας.

Θώρακας 

Κατά τη διάρκεια της ανάνηψης, ο πιο συχνός οστικός τραυματισμός που μπορεί να παρατηρηθεί είναι τα κατάγματα του στέρνου και των πλευρών που προκαλούνται από εξωτερικές θωρακικές συμπιέσεις σε ποσοστό 13-97% των περιπτώσεων, ανάλογα με τη βιβλιογραφία.

Τα κατάγματα των πλευρών αφορούν συχνότερα το αριστερό ημιθωράκιο (2η έως 7η πλευρά) από ότι το δεξιό ημιθωράκιο (2η έως 6η πλευρά) του θωρακικού τοιχώματος, στο επίπεδο της μεσοκλειδικής γραμμής και είναι ιδιαιτέρως συχνά σε ηλικιωμένους ασθενείς. Το γεγονός αυτό οφείλεται στην αυξημένη ενεργειακή δαπάνη που απαιτείται για τη συμπίεση του θώρακα λόγω της αυξημένης ακαμψίας του θωρακικού τοιχώματος. 

Επιπλέον, με την αύξηση της ηλικίας, ο κίνδυνος υποκείμενης οστεοπενίας αυξάνεται, ιδιαίτερα σε γυναίκες.

Αυτές οι βλάβες πρέπει να διακρίνονται ιατροδικαστικά από άλλες, τραυματικής αιτιολογίας, βλάβες του θωρακικού τοιχώματος, όπως για παράδειγμα επίθεση ή ατύχημα. 

Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι οι συμβατικές ακτινογραφικές εξετάσεις έχουν περιορισμούς όσον αφορά στη διάγνωση οστικών κακώσεων του θώρακα. Αυτοί οι τραυματισμοί συχνά επιβεβαιώνονται μόνο από τη νεκροτομή. 

Πρέπει να τονιστεί ότι η πρόκληση καταγμάτων στις πλευρές ή άλλων κακώσεων στο θύμα αποτελούν μία συχνή αλλά αποδεκτή επιπλοκή και το θύμα πρέπει να ελέγχεται για την ανάπτυξη τέτοιων επιπλοκών μετά την ολοκλήρωση της Β. ΚΑΡΠΑ. 

Τραυματισμοί του θωρακικού τοιχώματος μετά από ΚΑΡΠΑ σπάνια παρατηρούνται σε παιδιά, αφενός γιατί το θωρακικό τοίχωμα των βρεφών έχει μεγαλύτερη ελαστικότητα σε σχέση με τα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, αφετέρου γιατί η εφαρμογή της ΚΑΡΠΑ είναι σπανιότερη κατά την ηλικία αυτή. 

Σε περίπτωση ανεύρεσης τραυμάτων στο θωρακικό τοίχωμα βρεφών, αυτά θα πρέπει να διαφοροποιηθούν από τα τραύματα που προκαλούνται από κακοποίηση των παιδιών.

Η κατάσταση περιπλέκεται όταν σε σπάνιες περιπτώσεις, γνωστοί τραυματισμοί από κακοποίηση, αιμορραγία του αμφιβληστροειδούς ή κατάγματα πλευρών μπορεί να προκληθούν και από προσπάθειες ανάνηψης σε βρέφη. 

Όπως και στους ενήλικες, η παρατεταμένη διάρκεια της εφαρμογής των μέτρων ανάνηψης αυξάνει την πιθανότητα πρόκλησης σοβαρών τραυματισμών του θωρακικού τοιχώματος σε παιδιά. 

Οστικές κακώσεις μπορεί να συνοδεύονται από επιφανειακές αλλοιώσεις του δέρματος στην περιοχή του στέρνου μετά από εφαρμογή ΚΑΡΠΑ. 

Εκχυμώσεις παρατηρούνται συχνά μετά από ΚΑΡΠΑ χωρίς να έχουν κάποιο ιατροδικαστικό ενδιαφέρον. Εντούτοις μπορεί να υπαινίσσονται υποκείμενες οστικές κακώσεις. 

Σπάνιες και πολύ σπάνιες επιπλοκές 

Τράχηλος 

Σπάνιοι τραυματισμοί στην περιοχή του τραχήλου μετά από ΚΑΡΠΑ αφορούν σε βλάβες σε νεύρα, στις φωνητικές χορδές και στους αρυταινοειδείς χόνδρους, που προκύπτουν από τους χειρισμούς της αναζωογόνησης. 

Κατάγματα του υοειδούς οστού και του θυρεοειδούς χόνδρου σπάνια συμβαίνουν κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας ωστόσο έχουν επιβεβαιωθεί από ανάνηψη ή λαρυγγοσκόπηση.

Ρήξεις του έσω χιτώνα των καρωτίδων έχουν παρατηρηθεί ως αποτέλεσμα της μηχανικής ελκτικής δύναμης κατά τη διάρκεια υπερέκτασης της κεφαλής.

Σωστικά μέτρα έκτακτης ανάγκης όπως η τραχειοτομή μπορεί να προκαλέσουν περαιτέρω επιπλοκές.

 Ανάλογα με το μέγεθος της τομής, έχουν περιγραφεί βλάβες του βλεννογόνου και αιμορραγίες με μεταφορά αίματος στο αναπνευστικό σύστημα. 

Θώρακας 

Περιπτώσεις ραβδομυόλυσης και νεφρική ανεπάρκεια μετά από εξωτερική απινίδωση και ανάταξη έχουν αναφερθεί, αλλά φαίνεται να είναι αρκετά σπάνια γεγονότα.

Πλευρές που έχουν υποστεί κάταγμα μπορεί να προκαλέσουν καρδιακό επιπωματισμό, τραυματισμό του μυοκαρδίου, του περικαρδίου, του υπεζωκότα και του διαφράγματος καθώς και πνευμοθώρακα ή/και αιμοθώρακα, με αποτέλεσμα η επιτυχία των μέτρων ανάνηψης να επηρεάζεται αρνητικά. 

Στη βιβλιογραφία αναφέρεται περίπτωση ρήξης του δεξιού κόλπου της καρδιάς μετά από κάταγμα του στέρνου εξαιτίας ΚΑΡΠΑ σε άνδρα 82 ετών. Οι κακώσεις αποκαλύφθηκαν από τη μεταθανάτια εξέταση. Ακόμη και αν αυτές οι επιπλοκές είναι σπάνιες, το ιατρικό προσωπικό θα πρέπει να είναι ενήμερο για την πιθανότητα εμφάνισής τους. 

Έχει αναφερθεί ότι η ρήξη της αορτής, ιδιαίτερα της κατιούσας αορτής, μετά από ΚΑΡΠΑ παρατηρείται σε ποσοστό 1%.

Σύμφωνα με τα ευρήματα της βιβλιογραφίας, αυτές οι επιπλοκές είναι σπάνιες και προκύπτουν πιο συχνά αν οι εξωτερικές θωρακικές συμπιέσεις συνδυάζονται με ενεργές συσκευές συμπίεσης-αποσυμπίεσης όπως το Cardio Pump.

Εισρόφηση του περιεχομένου του στομάχου μπορεί να προκληθεί αν οι εξωτερικές θωρακικές συμπιέσεις εκτελούνται με σημαντική δαπάνη ενέργειας.

Εισρόφηση του γαστρικού περιεχομένου μπορεί να συμβεί κατά την αγωνιώδη φάση του θανάτου ωστόσο, σπάνια ευθύνεται για την ασφυξία. Εντούτοις το φαινόμενο αυτό δεν θα πρέπει να αγνοηθεί καθώς μπορεί να επηρεάσει την πρόγνωσή των ασθενών στους οποίους διενεργήθηκε ΚΑΡΠΑ με επιτυχία. Από ιατρο-νομική άποψη, εισρόφηση αίματος στους αεραγωγούς είναι σημείο ότι το θύμα ήταν ζωντανό κατά τη στιγμή του τραυματισμού. 

Κοιλιά 

Φυσιολογικά, τα σπλάχνα της κοιλίας επηρεάζονται λιγότερο από τα σπλάχνα και τις υπόλοιπες δομές του θώρακα καθώς οι μηχανικές προσπάθειες ανάνηψης επικεντρώνονται κυρίως στην καρδιά. 

Ωστόσο, τα όργανα της άνω κοιλίας, όπως το ήπαρ, ο στόμαχος και ο σπλήνας μπορεί να τραυματιστούν λόγω της θέσης τους.

Οι τραυματισμοί των σπλάχνων της κοιλίας οφείλονται κυρίως σε κατάγματα πλευρών και / ή στέρνου με τις εξωτερικές δυνάμεις που ασκούνται κατά την ΚΑΡΠΑ να μεταφέρονται μέσω του ασταθούς θώρακα προς τα όργανα της κοιλίας, οδηγώντας σε ρήξεις και διατρήσεις. 

Η δομή που κυρίως επηρεάζεται είναι ο αριστερός λοβός του ήπατος εξαιτίας της ανατομικής του θέσης. 

Έχει αναφερθεί ότι οι ηπατικές βλάβες αφορούν στο 0,6 % του συνόλου των περιπτώσεων, ενώ κακώσεις του σπληνός ή του στομάχου είναι ακόμη πιο σπάνιες.

Ειδικότερα σε μελέτη που διεξήχθη στην Αυστρία σε διάστημα 14,5 ετών βρέθηκε σοβαρή ηπατική βλάβη σε 15 από 2558 θύματα καρδιοαναπνευστικής ανακοπής στα οποία εφαρμόστηκε ΚΑΡΠΑ. Η σοβαρή ηπατική βλάβη αφορά σε διάσχιση/ρήξη και αιμορραγία/αιμάτωμα. 

Η κύρια αιτία αυτών των κακώσεων θεωρείται ότι είναι οι ανεπαρκείς χειρισμοί κατά την εκτέλεση της ΚΑΡΠΑ. 

Άλλη μελέτη έχει αναφέρει κακώσεις του ήπατος σε ποσοστό 2.1 % των περιπτώσεων ενώ οι ρήξεις του σπληνός ή του στομάχου ήταν ακόμη σπανιότερες.

Ωστόσο , όχι μόνο οι μηχανικές θωρακικές συμπιέσεις αλλά και η τεχνητή αναπνοή ευθύνονται για αυτές τις κακώσεις. 

Χαρακτηριστικά αναφέρεται περίπτωση ρήξης σπληνός μετά από ΚΑΡΠΑ που διενεργήθηκε από μη εξειδικευμένο προσωπικό (υιός θύματος) σε άνδρα 74 ετών που υπέστη καρδιακή ανακοπή.

Έχει περιγραφεί πολύ σπάνια επιπλοκή που περιελάμβανε αιμάτωμα του τοιχώματος της αορτής και διάσχιση του ήπατος με ψευδοανεύρυσμα της ηπατικής αρτηρίας μετά από ΚΑΡΠΑ. 
Το περιστατικό αφορούσε σε γυναίκα 71 ετών με ιστορικό πνευμονικής εμβολής υπό αγωγή με βαρφαρίνη, η οποία υπέστη καρδιακή ανακοπή.

Άλλη σπάνια επιπλοκή της ΚΑΡΠΑ είναι το πνευμοπεριτόναιο. 

Έχει περιγραφεί περίπτωση ασθενούς που ανέπτυξε πνευμοπεριτόναιο μετά από ΚΑΡΠΑ. Παρά τη σοβαρή κατάσταση του ασθενούς, διεξήχθη κοιλιοτομή για να αποκλειστεί η διάτρηση κοίλου σπλάχνου. Δέκα μόλις περιπτώσεις έχουν αναφερθεί στη βιβλιογραφία.

Εσφαλμένη διασωλήνωση της τραχείας (τοποθέτηση του ενδοτραχειακού σωλήνα στον οισοφάγο) μπορεί να οδηγήσει σε γαστρική υπερέκταση λόγω της συνεχούς εμφύσησης αέρα μέσα στον στόμαχο, γεγονός που στη χειρότερη περίπτωση ακολουθείται από ρήξη στομάχου, αιμαπεριτόναιο και πνευμοπεριτόναιο.

Η γαστρική ρήξη κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ είναι σχετικά σπάνιο γεγονός. Λιγότερες από 30 περιπτώσεις έχουν αναφερθεί στην αγγλόφωνη βιβλιογραφία τις δύο τελευταίες δεκαετίες.

Με τη συνέχιση της ΚΑΡΠΑ, ο κίνδυνος πρόκλησης μια ρήξης στομάχου αυξάνεται καθώς ο στόμαχος, θα συμπιέζεται κατά την ίδια χρονική στιγμή τόσο από το εσωτερικό από τον αέρα όσο και από το εξωτερικό από θωρακικές συμπιέσεις. 

Συνολικά, οι ψευδείς διασωληνώσεις είναι πιο εύκολο να γίνουν αντιληπτές από τις διασχίσεις των σπλάχνων από θραύσματα οστών με επακόλουθη αιμορραγία στην κοιλιακή κοιλότητα, διότι οι ψευδείς διασωληνώσεις γρήγορα εμφανίζουν κλινικές ενδείξεις όπως κυάνωση και καμπυλότητα της κοιλιάς. 

Αυτές οι καταστάσεις είναι εύκολο να αναγνωριστούν και να θεραπευτούν άμεσα με την τοποθέτηση του σωλήνα αερισμού εντός της τραχείας. Η ψευδής διασωλήνωση μπορεί να συμβαίνει συχνά, αλλά διορθώνεται κατά την εφαρμογή των μέτρων ανάνηψης. Έτσι, τα στοιχεία των ψευδών διασωληνώσεων στην ιατροδικαστική ρουτίνα βρίσκονται σπάνια.

Σπλαγχνικά τραύματα μετά από προσπάθειες ανάνηψης είναι σπάνια, αλλά υπό συνεχή και έντονη ανάνηψη, δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν, σε αντίθεση με τη λανθασμένη διασωλήνωση της τραχείας. Ελεύθερο υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα, ιδίως αιμορραγικό, μπορεί να εμφανιστεί σε λανθάνοντα διαστήματα. Καθώς η ενδοκοιλιακή αιμορραγία γίνεται συμπτωματική με αιμοδυναμική αστάθεια, απαιτείται άμεση χειρουργική επέμβαση, εάν η εφαρμογή της ΚΑΡΠΑ είναι επιτυχής. 

Συνολικά, οι διαδικασίες περιπλέκονται από τις ενδοκοιλιακές αιμορραγίες. Η διάγνωση μίας ενδοκοιλιακής αιμορραγίας λόγω της εφαρμογής μέτρων ανάνηψης είναι δύσκολη καθώς κατάρριψη της κυκλοφορίας είναι συνηθισμένο εύρημα σε ασθενείς υπό ανάνηψη. 

Επιπλέον, η χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών σε ποσοστό έως 10 %, ιδιαίτερα εάν οι ασθενείς βρίσκονται ήδη υπό αντιπηκτική αγωγή. 

Περαιτέρω βλάβες 

Πετέχειες στο πρόσωπο και στους επιπεφυκότες είναι σημαντικά μεταθανάτια ευρήματα που υποδηλώνουν ασφυξία και σχετίζονται συχνά με στραγγαλισμού. Ωστόσο, άλλες μη βίαιες αιτίες, όπως ο θάνατος καρδιακής αιτιολογίας, οδηγούν επίσης σε πετέχειες στο πρόσωπο. Οι πετέχειες προκαλούνται από υποξία και αύξηση της ενδοτριχοειδικής πίεσης και μπορεί να προκύψουν ως αποτέλεσμα της ΚΑΡΠΑ. 

Μελέτη αναφέρει τέσσερις περιπτώσεις ανάνηψης που σχετίζονται με πετέχειες, οι τρεις εξ αυτών στην περιοχή του προσώπου και μία στο βλεφαρικό επιπεφυκότα. 

Σε άλλη μελέτη αναφέρονται πετέχειες στο βλεφαρικό επιπεφυκότα σε ποσοστό 21% και στο πρόσωπο σε ποσοστό 6% σε σύνολο 50 περιστατικών στα οποία είχε εφαρμοστεί ΚΑΡΠΑ.

Οι αιμορραγίες του αμφιβληστροειδούς, ανιχνεύονται συχνά σε κακοποιημένα παιδιά, ειδικά σε βρέφη. Ωστόσο αιμορραγίες του αμφιβληστροειδούς μπορεί να προκληθούν και από καρδιακές μαλάξεις.
Εντούτοις είναι εξαιρετικά σπάνιες.

Υπαραχνοειδής αιμορραγία μπορεί να επαχθεί από την εφαρμογή ΚΑΡΠΑ. 

Η υπερέκταση της κεφαλής κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ θα μπορούσε να προκαλέσει διάσχιση των σπονδυλικών αρτηριών και υπαραχνοειδείς αιμορραγίες. 

Ωστόσο, υπαραχνοειδής αιμορραγία που σχετίζεται με θωρακικές συμπιέσεις είναι σπάνια. 

Ήπια υπαραχνοειδής αιμορραγία παρατηρήθηκε σε κυοφορούσα γυναίκα και αποδόθηκε σε αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση από τις θωρακικές συμπιέσεις.

ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ 
Επιπλοκές καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης νομικές συνέπειες και ηθικά διλήμματα 
ΑΣΠΑΣΙΑ ΔΕΛΗΛΙΓΚΑ 
ΑΓΜ: 429613 

Μπορείτε να διαβάσετε:

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΚΑΡΠΑ

ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ