 |
Οι SOS καρδιολόγοι και γενικοί ιατροί διαδραματίζουν πολύτιμο ρόλο στην αντιμετώπιση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Η γνώση του ασθενούς μπορεί να διευκολύνει περισσότερο την ακριβή διάγνωση και να ορίσει μια πιο ευαίσθητη θεραπεία.
Η γνώση του ιατρού και η εμπειρία του στα ναρκωτικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των οπτικών αναλγητικών, είναι πιθανό να είναι ανώτερη από εκείνη του προσωπικού των ασθενοφόρων.
Παρόλα αυτά, ο καρδιολόγος μπορεί να μην είναι διαθέσιμος άμεσα και πιθανότητα να υπάρχει έλλειψη του εξοπλισμού ανάνηψης. Λίγοι καρδιολόγοι φέρουν απινιδωτές μαζί τους όταν συμμετέχουν στις γενικές τους αρμοδιότητες. (Weston, 2004)
Η θρομβολυτική θεραπεία, συνδυασμένη με ασπιρίνη, έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη θνητότητα κατά το ήμισυ σε ασθενείς με υποψία οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, εάν χορηγείται νωρίς στην εμφάνιση των συμπτωμάτων. Το γεγονός αυτό προσθέτει τη σημασία της άμεσης και κατάλληλης παρέμβασης.
Επί του παρόντος στο Ηνωμένο Βασίλειο, ο διάμεσος χρόνος για τη λήψη κατάλληλης διαχείρισης για αυτή την πάθηση, είναι περίπου τέσσερις έως έξι ώρες. Με την καλύτερη οργάνωση αυτή η καθυστέρηση θα μπορούσε, στις περισσότερες περιοχές, να μειωθεί σε δύο ή τρεις ώρες.
Απαιτείται μια σημαντική αλλαγή στη φροντίδα των ασθενών με έμφραγμα του μυοκαρδίου, στις οποίες ο καρδιολόγος ή γενικός ιατρός θα πρέπει να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο.
Οι υγειονομικές αρχές, οι νοσοκομειακοί ιατροί, οι καρδιολόγοι, οι γενικοί ιατροί και οι υπηρεσίες ασθενοφόρων, πρέπει να συντονίσουν τις προσπάθειές τους για να επιτευχθεί η πιθανή μείωση της θνησιμότητας.
Ο καρδιολόγος που επισκέπτεται τον ασθενή, θα πρέπει να συμβουλεύεται τους συναδέλφους και να συμμορφώνεται στις κατευθυντήριες γραμμές για την οργάνωση της φροντίδας των ασθενών που έχουν υποστεί έμφραγμα (Munsif, 2009).
Στην ιδανική περίπτωση, τόσο ο καρδιολόγος όσο και μια κινητή μονάδα έκτακτης ανάγκης ή ασθενοφόρο πρέπει να παρακολουθεί τον ασθενή. Ο καρδιολόγος παρέχει διαγνωστικές και θεραπευτικές δεξιότητες και η υπηρεσία του ασθενοφόρου παρέχει μέσα για προηγμένη ανάνηψη και άμεση μεταφορά στο νοσοκομείο.
Έτσι, αν η πηγή της κλήσης προς την υπηρεσία των ασθενοφόρων δεν είναι ο καρδιολόγος τότε θα πρέπει να ενημερώνεται ο γενικός ιατρός του ασθενούς αμέσως από την υπηρεσία ασθενοφόρων και να ζητηθεί παρακολούθηση αν είναι δυνατόν.
Εάν ο καρδιολόγος καλείται πρώτα για να παρακολουθήσει έναν ασθενή με υποψία εμφράγματος του μυοκαρδίου, θα πρέπει τότε ο ίδιος να καλέσει ένα ασθενοφόρο, ώστε ο απινιδωτής να είναι διαθέσιμος άμεσα.
Ο καρδιολόγος θα πρέπει να παραμείνει με τον ασθενή μέχρι το ασθενοφόρο να καταφθάσει. Η κλήση έκτακτης ανάγκης από τον καρδιολόγο απαιτεί από τον ίδιο να ορίσει το χρόνο τον οποίο ο ασθενής πρέπει να φθάσει στο νοσοκομείο. Αν και το προσωπικό των ασθενοφόρων και ο καρδιολόγος διαχειρίζονται τον ασθενή ως ομάδα, η ευθύνη της φροντίδας και την έκβασης βαρύνει τον καρδιολόγο. (Weston, 2004)
Αναφορικά με τον SOS καρδιολόγο που παρέχει την πρώτη βοήθεια σε τέτοιες περιπτώσεις, θα πρέπει να ακολουθήσει μια επικεντρωμένη στρατηγική σε όλα τα περιστατικά με υποψία ΟΕΜ
1. Άμεση χρήση ασπιρίνης 300mg
2. Άμεση χρήση υπογλώσσιων δισκίων GTN σε περίπτωση υψηλής συστολικής πίεσης.
3. Χρήση 300mg κλοπιδογρέλης σε περίπτωση ισχαιμικής ένδειξης στο ΗΚΓ
4. Φλεβοκέντηση και διατήρηση ενδοφλέβιας γραμμής όπου είναι εφικτό και αν χρειάζεται.
5. Χρήση οξύμετρου και παροχή οξυγόνου αν το επίπεδο είναι κάτω από 95%
6. Χορήγηση ενδοφλέβιων αναλγητικών (μορφίνη)
7. Αποφυγή ενδομυϊκών ενέσεων
Οι κατευθυντήριες γραμμές συστήνουν ο γενικός γιατρός να κρατά επικοινωνία με τον γιατρό του νοσοκομείου που μεταφέρεται ο ασθενής μετά την πρώτη αντιμετώπιση ώστε να υπάρχει η διαβεβαίωση ότι παρέχονται όλες οι πληροφορίες και ο ασθενής αντιμετωπίζεται έγκαιρα (Clinical Practice Guidelines, CPG).
Ο εξειδικευμένος ιατρός θα πρέπει να έχει κατά νου ότι η πρωταρχική διαδερμική αγγειοπλαστική υπερισχύει της θρομβολυτικής θεραπείας.
Οι πιο σημαντικοί παράγοντες επιτυχίας της θεραπείας επαναιμάτωσης είναι η έγκαιρη εντός τριών ωρών εύρεση βοήθειας από τον ασθενή.
Σε αυτή την περίπτωση ο ειδικός θα πρέπει να γνωρίζει ότι η θρομβολυτική θεραπεία μπορεί να έχει παρόμοια αποτελέσματα με την PCI.
Αν η καθυστέρηση υπερβαίνει τις 3 ώρες και φτάνει τις 12, θα πρέπει να προτιμάται η PCI καθώς τα αποτελέσματα της είναι περισσότερο ενθαρρυντικά. Αν η απόφαση για PCI παρθεί μέσα στο νοσοκομείο η καθυστέρηση στην πραγματοποίηση της δεν θα πρέπει να ξεπερνάει τα 90 λεπτά.
Αν πρέπει να γίνει μεταφορά από μη εξειδικευμένο κέντρο η καθυστέρηση δεν πρέπει να ξεπερνά τις 2 ώρες συμπεριλαμβανομένου του χρόνου που απαιτείται για την μεταφορά του ασθενούς.
Σε περιπτώσεις που η προαναφερθείσα καθυστέρηση έχει ξεπεραστεί η καλύτερη προσέγγιση είναι η χορήγηση ινωδολυτικής θεραπείας με την ταυτόχρονη διαχείριση της διακομιδής σε εξειδικευμένο κέντρο (Clinical Practice Guidelines,CPG).
Σε ασθενείς ασυμπτωματικούς και αιμοδυναμικά σταθερούς δεν συνίσταται η 48 πραγματοποίηση θεραπείας ως ρουτίνα ακόμα και σε περιπτώσεις καθυστερήσεων πέρα των 12 ωρών.
Ωστόσο, η θεραπεία επαναιμάτωσης παρέχει οφέλη σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με συγκεχυμένες ενδείξεις για ισχαιμικό επεισόδιο (Clinical Practice Guidelines,CPG).
Ο πιο γνωστός παράγοντας θροβολυτικής θεραπείας είναι η στρεπτοκινάση. Η στρεπτοκινάση (streptokinase) συνδέεται με το πλασμινογόνο και το σύμπλοκο μόριο που προκύπτει μετατρέπει το μη συνδεδεμένο πλασμινογόνο στο ενεργό ένζυμο πλασμίνη.
Ως αποτέλεσμα των παραπάνω έχουμε την υδρόλυση του ινώδους και την αποδόμηση του ινωδογόνου καθώς και των παραγόντων πήξης V και VII.
Η ουσία αυτή είναι αντιγονική και θα πρέπει να εκτιμηθεί ότι η χρήση στρεπτοκινάσης σε περιπτώσεις επανεμφάνισης εμφράγματος είναι λιγότερο αποτελεσματική σε ασθενείς με ιστορικό έμφρακτου από 3 ημέρες ως και 3 ή 4 ακόμη έτη (Elliott, 1993).
Κατά την αρχική εκτίμηση θα πρέπει να αξιολογηθούν οι αντενδείξεις για την ινοδωγονολυτική θεραπεία.
Αυτές είναι:
Απόλυτες αντενδείξεις:
Ιστορικό ενδοκράνιας αιμορραγίας.
Ιστορικό ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου.
Γνωστή δομική αγγειακή βλάβη στον εγκέφαλο.
Νεοπλασματική νόσος κεφαλής.
Επίσης είναι σημαντικό να αξιολογηθεί ο κίνδυνος σε ασθενείς που έχουν γνωστή αιμορραγική διάθεση, σημαντικό τραύμα από το οποίο χάνουν αίμα ή υποψία αορτικού ανευρύσματος.
Στις σχετικές αντενδείξεις θα πρέπει να διερευνηθεί το ιστορικό του πάσχοντος για ιστορικό υπέρτασης που δεν θεραπεύτηκε, ιστορικό ισχαιμικού εγκεφαλικού πάνω από τρεις μήνες πριν, πρόσφατο χειρουργείο, λήψη παραγόντων πήξης, πεπτικό έλκος, εγκυμοσύνη και προηγούμενη έκθεση σε στρεπτοκινάση ( πάνω από 5 μέρες και ως 12 μήνες).
Οι ασθενείς που θεωρείται ότι βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο είναι:
Ασθενείς με μεγάλα έμφρακτα
Ασθενείς με υπόταση και καρδιογενές σοκ
Ασθενείς με σημαντικές αρρυθμίες
Ασθενείς με στηθαγχικό επεισόδιο μετά από έμφραγμα
Ασθενείς με πρόσφατο ιστορικό θεραπείας επαναιμάτωσης (post-CABG και post-PCI).
Στους παραπάνω ασθενείς που βρίσκονται σε ειδικές κατηγορίες επικινδυνότητας, η πρωταρχική θεραπεία ενδοδερμικής αγγειoπλαστικής είναι η προτεινόμενη καθώς αυξάνει τις 49 πιθανότητες επιβίωσης (Zahn, 2001).
Δείκτες επιτυχούς επαναιμάτωσης μπορούν να αποτελέσουν η λύση του πόνου στο στήθος, με ιδιαίτερη προσοχή στην επικάλυψη του συμπτώματος από την χρήση αναλγητικών, η πρώιμη επαναφορά του τμήματος ST του ΗΚΓ ή μείωση του ύψους του τμήματος κατά 50% μέσα σε μια ώρα με 90 λεπτά από την έναρξη της θεραπείας, η αιμοδυναμική σταθεροποίηση και η επαναφορά των επιπέδων CK και CK-MB. (Sutton, 2000)
Ενδεχόμενη αποτυχία της θεραπείας εκδηλώνεται με παραμονή του πόνου στο στήθος, εμμένων παρατεταμένο τμήμα ST στο ΗΚΓ και αιμοδυναμική αστάθεια με τους ασθενείς να είναι σε υψηλό κίνδυνο για καρδιακή ανακοπή και αρρυθμία.
Η θεραπεία εκλογής σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η επείγουσα PCI, ενώ θα πρέπει να αποφευχθεί η επαναχορήγηση δόσης θρομβολυτικής θεραπείας καθώς δεν έχει παρατηρηθεί διαφοροποίηση στο αποτέλεσμα (Wijeysundera, 2007).
4.4. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διαφορική διάγνωση είναι συνήθως απαραίτητη για να διακριθεί η συμπτωματολογία του θωρακικού πόνου από άλλες ομοιάζουσες καταστάσεις όπως ο πνευμοθώρακας, η πνευμονική εμβολή, η βαλβιδοπάθεια ή η μυοκαρδιοπάθεια, γαστροοισοφαγική νόσο και έρπη ζωστήρα.
Είναι επίσης απαραίτητη σε περιπτώσεις καρδιακής νευραλγίας ή σύνδρομο θωρακικού πόνου. Η διαφορική διάγνωση σε αυτές τις περιπτώσεις είναι πραγματοποιήσιμη με μια προσεκτική εξέταση του ηλεκτροκαρδιογραφήματος και του τεστ τροπονίνης Τ. (Ishikawa 2002)
Το 26% των περιπτώσεων οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου αποκαλύπτεται τυχαία κατά την περιοδική εξέταση ρουτίνας με ΗΚΓ σε ανθρώπους που λαμβάνουν ένα από chek up. Αυτές οι περιπτώσεις αποτελούν μια «σιωπηλή» μορφή της ασθένειας και άλλοτε μπορεί να αποκαλυφθούν μετά την νεκροψία. (Ishakawa 2002).
Σε αυτές τις περιπτώσεις ασθενών ο ιατρός μπορεί να υποψιαστεί την ασθένεια μετά από προσεκτική λήψη και αξιολόγηση ενός πραγματικά λεπτομερούς ιστορικού. Ο ικανός λήπτης ιστορικού, μπορεί να εκμαιεύσει πληροφορίες που συχνά ο ασθενής υποεκτιμά ή αποκρύπτει σκοπίμως.
Περιπτώσεις ανθρώπων με σακχαρώδη διαβήτη ή αρτηριακή υπέρταση αποτελούν τις πιο συχνές περιπτώσεις σιωπηλού ΟΕΜ.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου