ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ: ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ, ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ - ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ (Μέρος Τρίτο)

Η σωστή μέτρηση της κεντρικής θερμοκρασίας των ασθενών και η καταγραφή των διακυμάνσεων της σε συνάρτηση με το χρόνο, επιτρέπει την αναγνώριση ποικίλων τύπων διαταραχών αυτής, που περιλαμβάνουν τον πυρετό, την υπερθερμία, την υποθερμία, τις διαταραχές του κιρκάδιου ρυθμού και τις διαταραχές της πολυπλοκότητας διακύμανσης της θερμοκρασίας.

Σε κυτταρικό επίπεδο, η αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος προκαλεί βλάβη με διάφορους μηχανισμούς, όπως μετουσίωση πρωτεϊνών και απενεργοποίηση ενζύμων, διαταραχές των λιπιδίων των κυτταρικών μεμβρανών και διαταραχές των φυσιολογικών χημικών δεσμών. Ο κυτταρικός μεταβολισμός επηρεάζεται σε θερμοκρασίες υψηλότερες των 42°C, ενώ ιστική καταστροφή είναι βέβαιη σε θερμοκρασίες πάνω από 46°C³⁴.

3.1 ΠΥΡΕΤΟΣ³⁵ 

3.1.1. ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

Ως πυρετός ορίζεται μια κατάσταση αυξημένης κεντρικής θερμοκρασίας του σώματος, η οποία αποτελεί μέρος της αμυντικής αντίδρασης των πολυκύτταρων οργανισμών στην εισβολή μικροοργανισμών ή ανόργανης ύλης. Η αιτιολογία του πυρετού δεν περιορίζεται στην προσβολή από λοιμώξεις, αλλά περιλαμβάνει μια ποικιλία από μη λοιμώδη αίτια, όπως η χορήγηση φαρμάκων, οι τραυματικές κακώσεις, οι κακοήθεις νεοπλασίες κλπ. Η αύξηση της κεντρικής θερμοκρασίας κατά τον πυρετό αποδίδεται στην επαναρύθμιση του θερμορυθμιστικού κέντρου του υποθαλάμου σε υψηλότερο επίπεδο, μέσω της δράσης των κυτταροκινών και της σύνθεσης κεντρικών μεσολαβητών³⁶.

Το πυρετικό επεισόδιο αποτελεί μια δυναμικά εξελισσόμενη αλληλουχία τριών φάσεων. Κατά τη φάση του ρίγους αυξάνεται η περιεχόμενη θερμότητα του σώματος, προκειμένου η θερμοκρασία του να προσαρμοσθεί στα νέα όρια του θερμορυθμιστικού κέντρου. Ακολουθεί η φάση της σταθεροποίησης, δηλαδή της προσπάθειας διατήρησης της θερμοκρασίας σε επίπεδο υψηλότερο του φυσιολογικού. Τέλος, η φάση της υποχώρησης χαρακτηρίζεται από την προοδευτική επαναφορά της θερμοκρασίας στο φυσιολογικό επίπεδο. Η συχνότητα και η διάρκεια των πυρετικών επεισοδίων εξαρτώνται από την περιοδικότητα της απελευθέρωσης κυτταροκινών στην κυκλοφορία¹⁴.

ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΟΣ ΡΟΛΟΣ ΚΑΙ ΔΥΣΜΕΝΕΙΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΠΥΡΕΤΟΥ

Το γεγονός ότι ο πυρετός αποτελεί μέρος της αντίδρασης οξείας φάσης υποδεικνύει την προστατευτική δράση του όσον αφορά στην αντιμετώπιση των λοιμωδών μικροοργανισμών. Η τεχνητή αύξηση της θερμοκρασίας σε πειραματόζωα συνεπάγεται σημαντική αύξηση των ποσοστών επιβίωσης μετά από λοίμωξη³⁸. Τα ευρήματα αυτά έχουν επιβεβαιωθεί και σε νοσοκομειακούς ασθενείς, όπου η εκδήλωση πυρετού παρουσιάζει σημαντική συσχέτιση με τη μείωση της θνησιμότητας³⁹. Ο προστατευτικός ρόλος του πυρετού προκύπτει μέσω της άμεσης επίδρασης στην επιβίωση των μικροβίων, της παραγωγής πρωτεϊνών θερμικού shock και της βελτιστοποίησης των λειτουργιών του ανοσοποιητικού συστήματος⁴⁰.

Ο πυρετός μπορεί να συνοδεύεται και από δυσμενείς συνέπειες, ιδίως σε συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών. Η αύξηση της θερμοκρασίας έχει ως αποτέλεσμα τη σημαντική αύξηση του μεταβολικού ρυθμού (η άνοδος από τους 37⁰C στους 39⁰C συνεπάγεται αύξηση κατά 25%), με συνέπεια την αύξηση της κατανάλωσης οξυγόνου, του κατά λεπτό όγκου αερισμού και της καρδιακής παροχής⁴¹. Η επιβάρυνση ενδέχεται να είναι σημαντική στους ασθενείς με υποκείμενη καρδιαγγειακή ή αναπνευστική νόσο ή σήψη (λόγω μειωμένης ικανότητας αντιρρόπησης). Επιπλέον, ο πυρετός αυξάνει το μεταβολισμό του εγκεφάλου, την πιθανότητα σχηματισμού εγκεφαλικού οιδήματος, την απελευθέρωση οξειδωτικών ριζών και συμβάλλει στην κατάρρευση του αιματοεγκεφαλικού φραγμού⁴².

Ιδιαίτερα στους ασθενείς με εγκεφαλικές βλάβες, ισχαιμικές, αιμορραγικές ή τραυματικές, η άνοδος της θερμοκρασίας σχετίζεται αποδεδειγμένα με την επιδείνωση της κλινικής τους πορείας και την αύξηση της θνησιμότητας⁴³, ενώ η εγκεφαλική υποθερμία δρα προστατευτικά. Όταν ο πυρετός είναι κεντρικής αιτιολογίας, η άνοδος της θερμοκρασίας αποτελεί συχνά συνδυασμό πυρετού και υπερθερμίας και φθάνει σε πολύ υψηλό επίπεδο (>40⁰C).

3.1.2. ΤΥΠΟΙ ΠΥΡΕΤΟΥ¹⁴

Η πρώτη αναγνώριση τύπων πυρετού ανάγεται αρκετές δεκαετίες πριν, με γνωστότερους το διπλό ημερήσιο (δυο κύματα κάθε 24 ώρες) που παρατηρείται κατά τη φυματίωση, τη σαλμονέλωση και τη λεϊσμανίαση, τον τριταίο (ένα κύμα κάθε 48 ώρες) που παρατηρείται κατά την ελονοσία και τον κίτρινο πυρετό, και τον τεταρταίο (ένα κύμα κάθε 72 ώρες) που παρατηρείται κατά τη βρουκέλλωση. Άλλοι χαρακτηριστικοί τύποι πυρετού που σχετίζονται με συγκεκριμένες παθολογικές καταστάσεις περιλαμβάνουν⁴⁴:

-                      το διαλείποντα (intermittent) πυρετό: χαρακτηρίζεται από ταχεία άνοδο και πτώση της θερμοκρασίας που επιστρέφει στο φυσιολογικό επίπεδο εντός 24 ωρών - εμφανίζεται κυρίως στη σήψη,

-                      τον επαναλαμβανόμενο (remittent) πυρετό: αυξομειώνεται στη διάρκεια του 24ώρου χωρίς να επιστρέφει στο φυσιολογικό επίπεδο - εμφανίζεται στον ίκτερο και στις λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος,

-                      τον επίμονο (sustained) πυρετό: δεν επιστρέφει στο φυσιολογικό επίπεδο εντός 24 ωρών, με τη θερμοκρασία να διακυμαίνεται μεταξύ 1-2⁰C άνω του φυσιολογικού - εμφανίζεται στην πνευμονιοκοκκική πνευμονία, στις λοιμώξεις του κεντρικού νευρικού συστήματος και στις κακοήθεις νεοπλασίες,

-                      τον υποτροπιάζοντα (relapsing) πυρετό: σχετικά μακρές περίοδοι φυσιολογικής θερμοκρασίας εναλλάσσονται με ξαφνικά επεισόδια πυρετού - εμφανίζεται στην ελονοσία και σε παρασιτικές λοιμώξεις.

 Επιπρόσθετα, κάθε πυρετός θα πρέπει να οδηγήσει σε διερεύνηση του αιτίου που τον προκάλεσε⁴⁵. Ως οξύς πυρετός ορίζεται η ξαφνική άνοδος της θερμοκρασίας άνω των

>38.3^οC, η οποία συχνά συνοδεύεται από ρίγος και κατά κανόνα οφείλεται σε λοιμώδη αίτια. Ως χρόνιος προσδιορίζεται ο πυρετός που διαρκεί περισσότερες από τρεις εβδομάδες και κατά κανόνα οφείλεται σε χρόνια νοσήματα, όπως κακοήθεις νεοπλασίες, αγγειακές νόσους του κολλαγόνου ή ρευματικές παθήσεις, αντιδράσεις στη λήψη φαρμάκων ή χρόνιες λοιμώξεις. Αντίθετα ως πυρετός άγνωστης αιτιολογίας ορίζεται η άνοδος της θερμοκρασίας άνω των 38,9^οC, η οποία διαρκεί για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των τριών εβδομάδων και η αιτιολογία της παραμένει αδιευκρίνιστη μετά από την πραγματοποίηση εργαστηριακών εξετάσεων εντός του Νοσοκομείου για διάστημα τουλάχιστον μιας εβδομάδας⁴⁶.  

Στις κατηγορίες ασθενών της Μ.Ε.Θ. με υψηλό κίνδυνο εκδήλωσης πυρετού, η κεντρική θερμοκρασία συνιστάται να μετράται τουλάχιστον κάθε μια ώρα. Εκτός από τις περιπτώσεις διαγνωσμένης λοιμώδους προσβολής, ένα εξίσου υψηλό ποσοστό περιπτώσεων πυρετού οφείλεται σε μη λοιμώδη αίτια. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτούν οι πολυτραυματίες, οι μετεγχειρητικοί, οι ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς, αυτοί με εγκαύματα, κακοήθεις νεοπλασίες, υπερνατριαιμία ή υπερκαλιαιμία, καθώς και όσοι λαμβάνουν αίμα ή παράγωγα αίματος.

Ο πυρετός αποτελεί μέρος της αντίδρασης οξείας φάσης, η οποία, μέσω του ελέγχου μεταβολικών αποκρίσεων, βοηθά τον οργανισμό να αντιμετωπίσει αποτελεσματικά τις καταστάσεις αυξημένου stress. Η άνοδος της θερμοκρασίας δρα άμεσα κυτταροτοξικά έναντι των παθογόνων μικροοργανισμών, ενώ επιπλέον κινητοποιεί την παραγωγή πρωτεϊνών θερμικού shock από τα κύτταρα του ξενιστή και από τα ίδια τα μικρόβια, και ευνοεί το συντονισμό και τη βελτιστοποίηση των λειτουργιών του ανοσοποιητικού συστήματος. Η προστατευτική δράση του πυρετού έναντι των λοιμώξεων έχει επιβεβαιωθεί σε πειραματόζωα, για τα οποία η αύξηση της θερμοκρασίας μετά από μόλυνσή τους συνοδευόταν από σημαντική αύξηση των ποσοστών επιβίωσης⁴⁰.

Παρά τις προστατευτικές λειτουργίες του πυρετού, δεν πρέπει να παραβλέπονται και οι πιθανές επιβλαβείς συνέπειές του σε συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών. Η αύξηση της θερμοκρασίας συνοδεύεται από σημαντική αύξηση του μεταβολικού ρυθμού, της κατανάλωσης οξυγόνου και της καρδιακής παροχής. Συνεπώς, λόγω μειωμένης ικανότητας αντιρρόπησης, η επιβάρυνση από τις παραπάνω μεταβολές ενδέχεται να είναι σημαντική στους ασθενείς με υποκείμενη σοβαρή καρδιαγγειακή ή αναπνευστική νόσο ή σήψη⁴¹.

Επιπλέον, ο πυρετός αυξάνει το μεταβολισμό του εγκεφάλου και επιδρά αρνητικά σε διάφορες λειτουργίες του (απελευθέρωση νευροδιαβιβαστικών ουσιών με τοξική δράση και οξειδωτικών ριζών, κατάρρευση αιματοεγκεφαλικού φραγμού κλπ.). Στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς με εγκεφαλικές βλάβες, ισχαιμικές, αιμορραγικές ή τραυματικές, η άνοδος της θερμοκρασίας σχετίζεται αποδεδειγμένα με την επιδείνωση της κλινικής τους πορείας και την αύξηση της θνησιμότητας⁴⁷. Τέλος, στους ασθενείς της Μ.Ε.Θ. ο πυρετός αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα νευροψυχιατρικών διαταραχών, όπως η διέγερση και το παραλήρημα, οι οποίες σχετίζονται με περαιτέρω ανεπιθύμητες επιπλοκές⁴⁸.

Με βάση τις διαθέσιμες επιδημιολογικές μελέτες στους ασθενείς της Μ.Ε.Θ., η εκδήλωση πυρετού καθ’ εαυτή δε σχετίζεται είτε θετικά ή αρνητικά με τη θνησιμότητα (όταν λαμβάνεται υπόψη η κλινική βαρύτητα των ασθενών). Αντίθετα, έχει διαπιστωθεί ότι το ύψος του πυρετού (>39,5⁰C) παρουσιάζει σημαντική θετική συσχέτιση με τη θνησιμότητα^49-50.

Δυστυχώς, τα ευρήματα των επιδημιολογικών μελετών δεν επαρκούν για τη διατύπωση κατευθυντήριων οδηγιών, δεδομένου ότι δε μπορούν να τεκμηριώσουν σχέσεις αιτίαςαποτελέσματος.

3.1.3. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΥΡΕΤΟΥ

Για την καταστολή του πυρετού, έχουν χρησιμοποιηθεί μέθοδοι φαρμακευτικής και φυσικής αντιπύρεσης⁵¹. Τα αντιπυρετικά φάρμακα (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ακεταμινοφαίνη) δρουν αναστέλλοντας την κυκλοοξυγενάση (COX-2). Εντούτοις, η χορήγηση τους συνοδεύεται συχνά από ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως η αιμορραγία του γαστρεντερικού και η τοξικότητα των νεφρών και του ήπατος (λόγω αναστολής της COX-1), ή από αλλεργικές αντιδράσεις. Οι μέθοδοι φυσικής αντιπύρεσης περιλαμβάνουν μια ποικιλία τεχνικών, που γενικά βασίζονται στην αύξηση της απώλειας θερμότητας μέσω του δέρματος. Η εφαρμογή αυτών των μεθόδων, επίσης δε στερείται ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως η συνακόλουθη εκδήλωση ρίγους και η αύξηση του μεταβολισμού, η περιφερική αγγειοσύσπαση, η πρόκληση εγκαυμάτων από ψύχος, έντονων θερμοκρασιακών διακυμάνσεων ή υποθερμίας.

Τα κυριότερα αντιπυρετικά φάρμακα είναι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και η ακεταμινοφαίνη, τα οποία δρουν παρεμποδίζοντας τη μετατροπή του αραχιδονικού οξέος σε PGE₂, μέσω της αναστολής της δράσης της κυκλοοξυγενάσης. Η αναστολή παραγωγής PGE₂ επιταχύνει την έλευση της φάσης της υποχώρησης (τρίτη φάση πυρετικού επεισοδίου), την πρόκληση αγγειοδιαστολής και την προαγωγή της απώλειας θερμότητας μέσω του δέρματος με την αγωγή μέσω αέρα και την εξάτμιση⁵¹. Η κυκλοοξυγενάση διαθέτει δύο ισομερείς μορφές, την COX-2 που εντοπίζεται στα εγκεφαλικά κύτταρα και την COX-1 που εντοπίζεται σε κύτταρα της περιφέρειας⁵². Οι αντιπυρετικές/αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες των φαρμάκων οφείλονται στην αναστολή της COX-2, ενώ οι ανεπιθύμητες ενέργειες στην αναστολή της COX-1 και περιλαμβάνουν τη γαστροτοξικότητα (γαστρικός ερεθισμός, αιμορραγία γαστρεντερικού), τη νεφροτοξικότητα (ηλεκτρολυτικές διαταραχές, οξεία νεφρική ανεπάρκεια και οξεία διάμεση νεφρίτιδα) και την ηπατοτοξικότητα⁵³.

Πίνακας 2 : Μέθοδοι φυσικής αντιπύρεσης

•	Αγωγή μέσω στερεού ή υγρού  o Τοποθέτηση παγοκύστεων o Τοποθέτηση κουβέρτας με κυκλοφορία ψυχρού νερού
•	Αγωγή μέσω αέρα  o Τοποθέτηση κουβέρτας με κυκλοφορία ψυχρού αέρα  o Τοποθέτηση ανεμιστήρα
•	Εξάτμιση  o Εφαρμογή λουτρού με υγρό σπόγγο  o Τοποθέτηση υγρών πανιών
•	Επιλεκτική ψύξη του εγκεφάλου  o Ρινοφαρυγγικό lavage με ψυχρά διαλύματα  o Έγχυση ψυχρών διαλυμάτων ή αίματος στα αγγεία που τροφοδοτούν τον εγκέφαλο

Οι μέθοδοι φυσικής αντιπύρεσης (Πίνακας 2) βασίζονται κυρίως στην αποβολή θερμότητας μέσω του δέρματος, με την αγωγή μέσω αέρα (convection), την αγωγή μέσω υγρού ή στερεού (conduction) ή την εξάτμιση (evaporation). Από τις παραδοσιακές μεθόδους, οι περισσότερο χρησιμοποιούμενες είναι οι εξής^54-55:

-                      Τοποθέτηση παγοκύστεων, συνήθως σε περιοχές προσκείμενες σε μεγάλα αγγεία, όπως στον τράχηλο, τη μασχάλη και τη βουβωνική χώρα. Η τοποθέτηση γάζας ή πετσέτας κάτω από αυτές είναι απαραίτητη, ώστε να μην έρχονται σε άμεση επαφή με το δέρμα και να αποφευχθεί ο κίνδυνος εγκαυμάτων από ψύχος.

-                      Εφαρμογή λουτρού με υγρό σπόγγο ή τοποθέτηση υγρών πανιών, κυρίως στον κορμό των ασθενών. Ο σπόγγος και τα πανιά εμβαπτίζονται σε ψυχρό ή χλιαρό νερό ή σε αλκοόλη και η διαδικασία επαναλαμβάνεται κάθε 15-30 λεπτά.

-                      Τοποθέτηση ανεμιστήρα, σε απόσταση 1-2 μέτρων από τον ασθενή, που μπορεί να συνδυασθεί με την εφαρμογή λουτρού ή την τοποθέτηση υγρών πανιών. Η μέθοδος αυτή συνιστάται να αποφεύγεται, λόγω του κινδύνου μετάδοσης λοιμωδών μικροοργανισμών μέσω του αέρα στους παρακείμενους ασθενείς.

-                      Τοποθέτηση κουβέρτας με κυκλοφορία ψυχρού αέρα ή νερού, είτε πάνω από το σώμα του ασθενή ή κάτω από αυτό. Αυτές διαθέτουν κεντρική μονάδα, που επιτρέπει την επιλογή της επιθυμητής θερμοκρασίας (συνήθως 10-43⁰C για τον αέρα και 6-40⁰C για το νερό). Μεταξύ της κουβέρτας και του σώματος του ασθενή, συνιστάται η τοποθέτηση σεντονιού, ώστε να αποφευχθεί η άμεση επαφή και ο κίνδυνος πρόκλησης έλκους από πίεση (λόγω της τοπικής αγγειοσύσπασης). Αν η κουβέρτα τοποθετηθεί πάνω από το σώμα του ασθενή, συνιστάται η τοποθέτηση απλής (βαμβακερής) κουβέρτας πάνω από αυτή (για τη σταθεροποίησή της). Ειδικά οι κουβέρτες ψυχρού αέρα ενοχοποιούνται για την πρόκληση έντονων διακυμάνσεων της θερμοκρασίας των ασθενών ή και υποθερμίας⁵⁶.

Στην περίπτωση πυρετού, η φυσική αντιπύρεση έρχεται σε αντίθεση με τους φυσιολογικούς θερμορυθμιστικούς μηχανισμούς, οι οποίοι προσπαθούν να αντισταθμίσουν την πτώση της θερμοκρασίας του σώματος (κάτι που δεν ισχύει στην περίπτωση υπερθερμίας). Βάσει αυτού, γίνονται κατανοητές οι συχνές ανεπιθύμητες επιδράσεις των μεθόδων φυσικής αντιπύρεσης. Έτσι, η θερμική δυσφορία των ασθενών οφείλεται κυρίως στην πτώση της μέσης θερμοκρασίας δέρματος, ενώ η εκδήλωση ρίγους ή αγγειοσύσπασης αποδίδεται αντίστοιχα στην προσπάθεια αύξησης της ενδογενούς παραγωγής θερμότητας ή ελαχιστοποίησης των απωλειών της.

Το ρίγος ακολουθείται από σημαντική αύξηση του μεταβολισμού (ως και πέντε φορές άνω του βασικού). Εντούτοις, στους ασθενείς της Μ.Ε.Θ. που βρίσκονται σε καταστολή, η φυσική αντιπύρεση δεν προκαλεί ρίγος και συμβάλλει συνολικά στη μείωση του μεταβολισμού⁵⁷. Εναλλακτικά, στους μη κατεσταλμένους ασθενείς, και λαμβάνοντας υπόψη το υψηλά θερμοευαίσθητο δέρμα των άκρων, το ρίγος μπορεί να προληφθεί με την εφαρμογή μονωτικών καλυμμάτων στα χέρια και στα πόδια τους (τριπλό στρώμα από στεγνές απορροφητικές πετσέτες) ή με τη χρήση φαρμάκων (μεπεριδίνη, κλονιδίνη, φυσοστιγμίνη, οντανσετρόνη)⁵⁸.

3.2 ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ

 Ως υποθερμία ορίζεται γενικά μία θερμοκρασία πυρήνα κάτω από 35^οC. Η υποθερμία χωρίζεται σε τρεις κατηγορίες. Η «πρωτοπαθής τυχαία υποθερμία» παρατηρείται σε ασθενείς με φυσιολογική θερμορυθμιστική ικανότητα, οι οποίοι εμφανίζουν υποθερμική θερμοκρασία πυρήνα λόγω έκθεσης σε σημαντική χαμηλή περιβαλλοντική θερμοκρασία (π.χ. μακροχρόνια έκθεση σε κρύο περιβάλλον)⁵⁹.

 Η «δευτεροπαθής τυχαία υποθερμία» εμφανίζεται σε ασθενείς με παθολογική παραγωγή θερμότητας ή θερμορύθμισης, οι οποίοι εμφανίζουν υποθερμική θερμοκρασία πυρήνα μετά από μικρής διάρκειας έκθεση σε χαμηλή περιβαλλοντική θερμοκρασία (όπως π.χ. ασθενείς με υποθυρεοειδισμό, ασθενείς με δυσλειτουργίες του ΚΝΣ μετατραυματικά, ασθενείς με υπογλυκαιμία ή υποθρεψία, ή ασθενείς μετά από κατανάλωση ναρκωτικών ουσιών κλπ.)^59,10. Επίσης συγκαταλέγονται στην κατηγορία αυτή, ασθενείς με σήψη ή τραυματίες.

 Ο όρος «αστική υποθερμία» χρησιμοποιείται για να περιγράψει την υποθερμία των αστέγων, που παρατηρείται συνήθως σε άτομα μεγάλης ηλικίας, μετά από έκθεση σε χαμηλές περιβαλλοντικές θερμοκρασίες και παράλληλη λήψη φαρμάκων, ναρκωτικών ουσιών ή αλκοόλ, ενώ επίσης εμφανίζουν διάφορες χρόνιες νόσους που οδηγούν τον οργανισμό σε εξασθένιση⁶⁰.  

 Ο όρος «χρόνια υποθερμία» χρησιμοποιείται για ασθενείς με εξασθενισμένη ή παθολογική παραγωγή θερμότητας (π.χ. ηλικιωμένοι και ασθενικοί ασθενείς), οι οποίοι ζουν χρόνια σε μη θερμαινόμενο περιβάλλον, ενώ μετά από τη χρόνια αυτή έκθεση εμφανίζουν μόνιμα πάντα μια χαμηλότερη του φυσιολογικού για την ηλικία τους θερμοκρασία, έχοντας τροποποιήσει το κατώτερο όριο του οδού θερμορύθμισης της θερμοκρασίας τους σε χαμηλότερο επίπεδο θερμοκρασίας⁶¹.  

 Ο όρος «θεραπευτική ή προκλητική υποθερμία» υποδηλώνει την υποθερμία που εφαρμόζεται σε ιατρικό περιβάλλον για θεραπευτικούς λόγους (π.χ. για επεμβάσεις ανοικτής καρδιάς με χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας, στην αντιμετώπιση ασθενών με κρανιοεγκεφαλική κάκωση ή μετά από καρδιο-πνευμονική αναζωογόνηση στη Μ.Ε.Θ)^62-63. Η μορφή αυτή της υποθερμίας διαφέρει σημαντικά από τις τυχαίες μορφές υποθερμίας, επειδή εδώ η ποικιλοθερμία προκαλείται θεραπευτικά με χρήση αναισθητικών φαρμάκων και ελεγχόμενη εφαρμογή ψύχους, ώστε να αποφεύγεται η αντανακλαστική συμπαθητική διέγερση του οργανισμού, που οδηγεί σε μη ελεγχόμενες αντιδράσεις με συμπτώματα, όπως ρίγος, αγγειοσύσπαση και αυξημένη αντανακλαστική παραγωγή θερμότητας, τα οποία οδηγούν σε υπέρμετρη κατανάλωση Ο₂^63-64.  

3.2.1. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η υποθερμία διακρίνεται σε ήπια (32-35°C), μέτρια (28-31,9°C), σοβαρή (< 28°C) και απειλητική για τη ζωή (< 25°C). Σε ήπια υποθερμία, ο ασθενής μπορεί να είναι συγχυτικός και να εμφανίζει σημεία προσαρμογής στο κρύο, όπως ρίγος. Σε μέτρια υποθερμία, γίνεται ληθαργικός, το φωτοκινητικό αντανακλαστικό καταργείται ή είναι νωθρό, ο καρδιακός ρυθμός και ο κατά λεπτό αερισμός μειώνονται. Σε θερμοκρασία 28°C, η κατανάλωση οξυγόνου και ο καρδιακός ρυθμός μειώνονται κατά 50%. Σε σοβαρή υποθερμία, ο ασθενής μπορεί να είναι σε κωματώδη κατάσταση, με διασταλμένες κόρες, χωρίς φωτοκινητικό αντανακλαστικό (δεν αποτελεί σημείο εγκεφαλικού θανάτου σε αυτήν την περίπτωση), με υπόταση, βραδυκαρδία, ολιγουρία και γενικευμένο οίδημα. Όταν δεν είναι δυνατή η αξιόπιστη μέτρηση της κεντρικής θερμοκρασίας του σώματος, η υποθερμία μπορεί να εκτιμηθεί με το ελβετικό σύστημα ταξινόμησης, βάσει κλινικών σημείων: 

•                     Στάδιο Ι: ασθενής σε εγρήγορση, με ρίγος (35-32°C)

•                     Στάδιο ΙΙ: ασθενής ληθαργικός, χωρίς ρίγος (< 32-28°C) 

•                     Στάδιο ΙΙΙ: ασθενής αναίσθητος, που έχει σημεία ζωής (< 28-24°C) 

•                     Στάδιο ΙV: ασθενής χωρίς σημεία ζωής, φαινομενικά νεκρός (< 24-13°C) 

•                     Στάδιο V: θάνατος, λόγω μη ανατασσόμενης υποθερμίας (< 13°C)

3.2.2. ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η κεντρική θερμοκρασία θα καθορίσει και τις αποφάσεις για την αντιμετώπιση του υποθερμικού ασθενή. Κατά την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ), σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης, συστήνεται να δίνονται έως 3 απινιδώσεις και να μη χορηγείται αδρεναλίνη, έως ότου η κεντρική θερμοκρασία αυξηθεί σε επίπεδα >30°C, ενώ τα χρονικά μεσοδιαστήματα χορήγησης φαρμακευτικών παραγόντων πρέπει να είναι διπλάσια, έως ότου η κεντρική θερμοκρασία αυξηθεί σε επίπεδα >35°C. Σε υποθερμικούς ασθενείς, η ανάνηψη μπορεί να συνεχιστεί για ώρες, επειδή η μείωση των αναγκών του εγκεφάλου σε οξυγόνο μπορεί να οδηγήσει σε επιβίωση, χωρίς νευρολογικά κατάλοιπα, εφόσον η υποθερμία έχει εγκατασταθεί πριν από τη δημιουργία των υποξικών βλαβών. Αν όμως η συγκέντρωση του καλίου στον ορό είναι >12 mmol/L, τότε θα πρέπει να εξετάζεται η διακοπή της ΚΑΡΠΑ. 

Η επαναθέρμανση του ασθενή εξαρτάται επίσης από το επίπεδο υποθερμίας. Σε ασθενή με ρίγος, που έχει συνείδηση, θα πρέπει να εξασφαλιστεί θερμό περιβάλλον, ένδυση, θερμά και γλυκά ροφήματα και ενεργητικές κινήσεις. Όταν έχει επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης και δεν υπάρχει ρίγος, θα πρέπει να ελέγχεται η λειτουργικότητα του καρδιαγγειακού συστήματος και ο ασθενής να αντιμετωπίζεται με προσεκτικές κινήσεις, για την αποφυγή έκλυσης αρρυθμιών. Αν ο ασθενής είναι σταθερός αιμοδυναμικά, με θερμοκρασία >33°C, η εξωτερική παθητική επαναθέρμανση με κοινές κουβέρτες είναι συνήθως αρκετή, για να εξασφαλίσει αύξηση της θερμοκρασίας κατά 0,5-4°C/ώρα. Η εξωτερική ενεργητική επαναθέρμανση αμφισβητείται, διότι μπορεί να ανακατανείμει θερμό αίμα από τα σπλάχνα στην επιφάνεια του σώματος και πολύ κρύο αίμα από τα άκρα στο κέντρο του σώματος (afterdrop). Η εσωτερική επαναθέρμανση μπορεί να επιτευχθεί με την εισπνοή θερμού-υγρού αέρα ή τη χορήγηση θερμών (38-42°C) υγρών. Χλωρονατριούχα διαλύματα προτιμώνται έναντι διαλυμάτων Ringer’s lactate. Συχνά, χρειάζεται να χορηγηθούν μεγάλες ποσότητες υγρών, λόγω της έλλειψης όγκου που δημιουργείται από την αυξημένη διούρηση και την αγγειοδιαστολή κατά την επαναθέρμανση. Άλλες τεχνικές επαναθέρμανσης είναι η περιτοναϊκή κάθαρση και η αιμοδιάλυση, καθώς και η έκπλυση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με θερμά υγρά. Σε ασθενείς που είναι αιμοδυναμικά ασταθείς, επιβάλλεται η προσπάθεια για άμεση επαναθέρμανση σε θερμοκρασία >29°C, ώστε να μπορούν να δράσουν τα αγγειοσυσπαστικά και αντιαρρυθμικά φάρμακα³⁴.

              Η υποθερμία διακρίνεται σε ήπια (32-35^οC), μέτρια (28-32^οC) και σοβαρή υποθερμία

(<28^οC)². Ως ακούσια υποθερμία ορίζεται συνήθως η πτώση της κεντρικής θερμοκρασίας

<36⁰C, η οποία προκύπτει είτε λόγω της υψηλής απώλειας θερμότητας, εξαιτίας της έκθεσης σε ένα περιβάλλον χαμηλής θερμοκρασίας, ή λόγω της διαταραχής των φυσιολογικών θερμορυθμιστικών μηχανισμών²⁰. Σε φυσιολογικές συνθήκες, η διαβάθμιση της θερμοκρασίας από το περιφερικό προς το κεντρικό διαμέρισμα του σώματος διατηρείται με την περιφερική αγγειοσύσπαση, κυρίως αρτηριοφλεβικών επικοινωνιών στα δάκτυλα των χεριών και των ποδιών. Τα αναισθητικά φάρμακα ευνοούν την εκδήλωση υποθερμίας διότι προκαλούν αφ’ ενός τη μείωση του ορίου έναρξης της αγγειοσύσπασης (κατά 0,5-1,1⁰C), αφ’ ετέρου τη μείωση της ενδογενούς παραγωγής θερμότητας (κατά 20-30%). Η ανακατανομή θερμότητας αναφέρεται στην αύξηση της θερμοκρασίας των άκρων και τη μείωση της κεντρικής θερμοκρασίας, εξαιτίας της ροής θερμότητας προς την περιφέρεια⁴. Η συχνότητα εκδήλωσης υποθερμίας είναι υψηλή στους ασθενείς που μεταφέρονται στη Μ.Ε.Θ. μετά από χειρουργική επέμβαση, με τα ποσοστά να κυμαίνονται μεταξύ 48-58%^20-21. Άλλες κατηγορίες ασθενών με υψηλό κίνδυνο υποθερμίας περιλαμβάνουν τους ασθενείς με σοβαρές λοιμώξεις, ιδιαίτερα τους σηπτικούς, αυτούς με υποθυρεοειδισμό ή υπολειτουργία υπόφυσης και αυτούς με ιστορικό αλκοολισμού ή χρήσης ουσιών¹⁴.

Πολλοί παράγοντες συμβάλλουν στη δημιουργία της στον πολυτραυματία με σημαντικότερο την άμεση μετατραυματική τροποποίηση της θερμορύθμισης. Η ιστική ανοξία και η αναζωογόνηση των ασθενών, καθώς και άλλα αίτια που συνοδεύουν τη χορήγηση αναισθητικών φαρμάκων, οδηγούν στην ανάπτυξη της υποθερμίας άμεσα μετατραυματικά⁶⁵.

 Πειραματικά έχει αποδειχθεί ότι η υποθερμία επιτυγχάνεται μετατραυματικά εξαιτίας του ελαττωμένου ουδού του ρίγους και της επακόλουθης μείωσης παραγωγής θερμότητας⁶⁵.

Εξάλλου, η μείωση της μεταφοράς και της κατανάλωσης και η αύξηση της αποδέσμευσης του Ο₂ στους ιστούς σε καταστάσεις υποογκαιμικού shock, ευθύνονται για τη μείωση της παραγωγής θερμότητας.  

 Η αναζωογόνηση του τραυματία αποτελεί σημαντικότατο παράγοντα πρόκλησης ή/και ενίσχυσης της υποθερμίας. Η μειωμένη μετατραυματική ικανότητα θερμορύθμισης, η ανταλλαγή θερμότητας με το περιβάλλον και η ανάγκη για χορήγηση ενδοφλεβίων υγρών και μετάγγιση παραγόντων αίματος ευθύνονται για την άμεση απώλεια θερμότητας⁶⁵.

 Η χορήγηση γενικής ή/και περιοχικής αναισθησίας ενισχύουν σημαντικά την υποθερμία στον τραυματία. Τα γενικά αναισθητικά επιδρούν δοσοεξαρτώμενα στο θερμορυθμιστικό μηχανισμό και μάλιστα τρεις φορές ισχυρότερα στο μηχανισμό αντίδρασης στο κρύο συγκριτικά με το θερμό. Η περιοχική αναισθησία προκαλεί υποθερμία επηρεάζοντας τη θερμορύθμιση τόσο περιφερικά όσο και στον πυρήνα Το ρίγος, η αγγειοσύσπαση και ο μηχανισμός της εφίδρωσης καταργούνται εξαιτίας του αποκλεισμού των περιφερικών μεταγαγγλιακών νευρικών ινών. Η περιοχική αναισθησία διαταράσσει και τον κεντρικό έλεγχο της θερμορύθμισης πιθανότατα επειδή η αγγειοδιαστολή του δέρματος αυξάνει τη θερμοκρασία στην περιφέρεια και έτσι ο κεντρικός θερμορυθμιστικός μηχανισμός κρίνοντας ότι υπάρχει «αυξημένη περιβαλλοντική θερμοκρασία», δεν αντιδρά στην υποθερμία του πυρήνα⁶⁷. Πρέπει να επισημανθεί ότι το ρίγος και η θερμορυθμιστική αγγειοσύσπαση εμφανίζονται σε χαμηλότερες θερμοκρασίες σε αναισθητοποιημένους ασθενείς.

3.3. ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ

 Ως υπερθερμία ορίζεται η άνοδος της θερμοκρασίας του σώματος >37.5^οC λόγω ανακατανομής της συσσωρευθείσας (λόγω άσκησης, αυξημένου μεταβολισμού ή περιβαλλοντικών συνθηκών) με την αποβληθείσα θερμότητα του οργανισμού (υπερβολικός ρουχισμός σε συνθήκες αυξημένης περιβαλλοντικής θερμοκρασίας, έλλειψη επαρκούς κλιματισμού κλπ.) 

Οι κυριότερες καταστάσεις υπερθερμίας είναι η θερμοπληξία, το κακοήθες νευροληπτικό σύνδρομο, η κακοήθης υπερθερμία και το σεροτονινεργικό σύνδρομο.

3.3.1. ΔΙΑΦΟΡΑ ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑΣ-ΠΥΡΕΤΟΥ ¹⁴

Σ’ αντίθεση με τον πυρετό, η υπερθερμία χαρακτηρίζεται από την αδυναμία θερμορυθμιστικής ομοιόστασης λόγω ανεξέλεγκτης παραγωγής θερμότητας και αδυναμίας αποβολής της προς το περιβάλλον, χωρίς επαναρύθμιση του υποθαλάμου⁶⁸. Η κακοήθης υπερθερμία αποτελεί τη συνηθέστερη περίπτωση και χαρακτηρίζεται από την τεράστια αύξηση της παραγωγής θερμότητας, εξαιτίας έντονων συσπάσεων των σκελετικών μυών, και από την ταυτόχρονη μείωση της αποβολής της, λόγω αγγειοσύσπασης. Στα άτομα που εμφανίζουν γενετική προδιάθεση για τη διαταραχή αυτή, η εκδήλωσή της συνήθως πυροδοτείται από τη χορήγηση πτητικών αναισθητικών ή σουκινυλοχολίνης. Αν και συνήθως παρατηρείται εντός του Χειρουργείου, η έναρξή της μπορεί να καθυστερήσει ως και 24 ώρες. Αν δε χορηγηθεί εγκαίρως η κατάλληλη αγωγή (δαντρολένη), η άνοδος της θερμοκρασίας συνοδεύεται από κώμα και θάνατο. Άλλα αίτια υπερθερμίας αποτελούν η έκθεση σε υπερβολικά θερμό περιβάλλον, το κακοήθες νευροληπτικό σύνδρομο, η υπερέκκριση θυρεοειδικών ορμονών, το διαβητικό κώμα και διάφορες μυοπάθειες.

Ο πυρετός οφείλεται στην προς τα επάνω προσαρμογή του σημείου ρύθμισης της θερμοκρασίας του σώματος στον υποθάλαμο από την προσταγλανδίνη Ε2, η σύνθεση της οποίας επάγεται από πυρογόνα, όπως ο TNF-α και η IL-1. Αυτή η προσαρμογή ενεργοποιεί την παραγωγή θερμότητας (μέσω του μεταβολισμού και του ρίγους), ενώ ταυτόχρονα περιορίζει την απαγωγή της (μέσω περιφερικής αγγειοσύσπασης), με συνέπεια την αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος. Στην υπερθερμία, δεν παρατηρείται τέτοια προσαρμογή, αλλά οι μηχανισμοί αύξησης ή συντήρησης της θερμότητας υπερισχύουν των μηχανισμών αποβολής της (που μπορεί να είναι ελλειμματικοί) και η κεντρική θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται. Η αύξηση της θερμοκρασίας μπορεί να οφείλεται επίσης σε δυσλειτουργία του υποθαλαμικού θερμοστάτη³⁴.

3.3.2. ΘΕΡΑΠΕΙΑ

 Για τη θεραπεία της υπερθερμίας θα αναφερθούμε εκτενέστερα σε επόμενο κεφάλαιο. Ωστόσο για την αντιμετώπισή της χρησιμοποιούνται ίδιες μέθοδοι με τις οποίες αντιμετωπίζεται και ο πυρετός. Κατά κύριο λόγο οι μέθοδοι φυσικής αντιπύρεσης, όπως τοποθέτηση παγοκύστεων, εφαρμογή λουτρού με υγρό σπόγγο ή τοποθέτηση υγρών πανιών, τοποθέτηση ανεμιστήρα, σε απόσταση 1-2 μέτρων από τον ασθενή, τοποθέτηση κουβέρτας με κυκλοφορία ψυχρού αέρα ή νερού, η συμπτωματική δηλαδή θεραπεία της υπερθερμίας βοηθάει στην ευεξία του ασθενή.

3.4  ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΙΡΚΑΔΙΩΝ ΡΥΘΜΩΝ

Οι διαταραχές των κιρκάδιων ρυθμών διακρίνονται σε δυο τύπους: απώλεια της περιοδικότητας, δηλαδή μείωση του πλάτους της ταλάντωσης, με συνέπεια οι καμπύλες να τείνουν να γίνουν επίπεδες, και απώλεια του συντονισμού, με συνέπεια τη μεταβολή της περιόδου της ταλάντωσης, η οποία μπορεί να υπολείπεται των 24 ωρών ή να τις ξεπερνά. Η ανίχνευση των διαταραχών αυτών προϋποθέτει τη μέτρηση της κεντρικής θερμοκρασίας σε όσο το δυνατό πιο τακτά χρονικά διαστήματα για αρκετές συνεχόμενες ημέρες. Ακολούθως, με τη χρήση συνημιτονοειδούς ανάλυσης, ελέγχεται αν τα δεδομένα εμφανίζουν περιοδική διακύμανση, καθώς και αν η περίοδος της ταλάντωσης διαφέρει σημαντικά από τις 24 ώρες¹⁴.

Η προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση θεωρείται κύρια αιτία διαταραχών του κιρκάδιου ρυθμού. Όσο υψηλότερη είναι η βαρύτητα και όσο μεγαλύτερη η διάρκεια της επέμβασης, τόσο εντονότερες παρουσιάζονται οι διαταραχές και τόσο μεγαλύτερο το χρονικό διάστημα που απαιτείται προκειμένου να επανέλθει ο φυσιολογικός ρυθμός⁶⁹. Άλλα αίτια διαταραχής κιρκάδιου ρυθμού σχετιζόμενα με τον ασθενή είναι οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, η παρατεταμένη παραμονή στην κλίνη, η παρουσία πόνου, η σήψη και η χορήγηση φαρμάκων, όπως τα υπνωτικά και τα αναλγητικά.

ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ: ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ, ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ - ΘΕΡΜΟΡΥΘΜΙΣΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ (Μέρος Πρώτο)

ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ: ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ, ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ - ΜΕΤΡΗΣΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ (Μέρος Δεύτερο)

ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ: ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ, ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ - ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ (Μέρος Τρίτο)

ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ: ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ, ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ - ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑΣ (Μέρος Τέταρτο)

ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ: ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ, ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ - ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑΣ (Μέρος Πέμπτο)

ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ 

ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ: ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ, ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

HYPERTHERMIA: ETIOLOGY, CONSEQUENSES AND TREATMENT 

ΦΟΙΤΗΤΗΣ: ΦΩΤΟΠΟΥΛΟΣ ΛΟΥΔΟΒΙΚΟΣ 

ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ