ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ: ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ, ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ - ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑΣ (Μέρος Τέταρτο)

  ΘΕΡΜΟΠΛΗΞΙΑ⁷⁰

 Οι τρείς κύριες εκδηλώσεις της θερμοπληξίας είναι οι κράμπες, η εξάντληση και η θερμοπληξία. Το σύνδρομο συνήθως συμβαίνει σε ζέστη, σε περιβάλλον με υγρασία μετά από έντονη φυσική δραστηριότητα. Πάντως ηλικιωμένοι με ιατρικά προβλήματα ή βρέφη μπορεί να προσβληθούν κάτω από λιγότερο σοβαρές συνθήκες.

 Κράμπες και εξάντληση από θερμότητα είναι αποτέλεσμα εξάντλησης των υγρών και των ηλεκτρολυτών. Η πλήρες ανάνηψη επέρχεται απομακρύνοντας τον ασθενή από το στρεσογόνο περιβάλλον και την εφαρμογή της θεραπείας αποκατάστασης. Η θερμοπληξία είναι αποτέλεσμα της ανεπάρκειας του θερμορυθμιστικού μηχανισμού, είναι επείγουσα κατάσταση και η άμεση ελάττωση της θερμοκρασίας του σώματος είναι απαραίτητη για την πρόληψη της νοσηρότητας και θνητότητας. 

4.1.1. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

 Για να διατηρείται μια σταθερή θερμοκρασία στο σώμα, η παραγωγή και η απώλεια της θερμότητας πρέπει να είναι ισοδύναμες. Η αγγειοδιαστολή του δέρματος επιτρέπει την απώλεια της θερμότητας μέσω της διαδικασίας της ακτινοβολίας, της αγωγής και της μεταφοράς. Απώλεια θερμότητας μέσω εξάτμισης συμβαίνει μέσω της εφίδρωσης και σε μικρότερο βαθμό μέσω των αεραγωγών. 

Όταν η θερμοκρασία του περιβάλλοντος υπερβαίνει την θερμοκρασία του σώματος, το μόνο δραστικό μέσο απώλειας θερμότητας είναι η εφίδρωση. Αν και σημαντικά ποσά θερμότητας μπορούν να απομακρυνθούν μέσω αυτού του μηχανισμού, η εφίδρωση γίνεται λιγότερο δραστική κάτω από συνθήκες υψηλής υγρασίας.

 Το σύνδρομο της θερμοπληξίας συμβαίνει σαν αποτέλεσμα μιας διαδικασίας που αποσκοπεί στη διατήρηση σταθερής της θερμοκρασίας του σώματος. 

Η θερμοπληξία είναι αποτέλεσμα ανεπάρκειας του θερμορυθμιστικού μηχανισμού. 

Κράμπες και εξάντληση από θερμότητα συχνά συμβαίνουν μετά από υπερβολική εφίδρωση σε ένα ζεστό περιβάλλον. Οι κράμπες είναι επώδυνοι σπασμοί των γραμμωτών μυών που συμβαίνουν σαν αποτέλεσμα εξάντλησης των ηλεκτρολυτών. Η μείωση των υγρών και των ηλεκτρολυτών συμβάλλει στην αδυναμία και στις διαταραχές του επιπέδου συνείδησης που σχετίζονται με την εξάντληση από τη ζέστη⁷¹.

 Θερμοπληξία συμβαίνει όταν η κεντρική θερμοκρασία του σώματος υπερβαίνει τους 41^οC. Η θερμοπληξία μπορεί να συμβεί σε υγιείς κατά τα άλλα ανθρώπους μετά από έντονη άσκηση σε θερμά κλίματα, ιδιαίτερα σε ανθρώπους που δεν έχουν εγκλιματιστεί. Βάση αυτών, η παραγωγή θερμότητας υπερβαίνει την απώλεια θερμότητας, με αποτέλεσμα την ανεπάρκεια των θερμορυθμιστικών μηχανισμών. 

Από τη στιγμή που οι θερμορυθμιστικοί μηχανισμοί ανεπαρκούν, η θερμοκρασία του σώματος μπορεί να ανέλθει γρήγορα. Σημεία και συμπτώματα μπορούν να εμφανιστούν αιφνιδίως. 

Μια ανύψωση της κεντρικής θερμοκρασίας του σώματος πάνω από 42^οC, σχετίζεται με μετουσίωση των πρωτεϊνών και διάσπαση της λιπιδιακής μεμβράνης των κυττάρων. 

Η υπογκαιμία από την αφυδάτωση μπορεί να επιδεινώσει την βλάβη των οργάνων. Θερμοπληξία που δεν συμβαίνει μετά από άσκηση συχνά ονομάζεται «κλασική» θερμοπληξία και συχνά προσβάλλει υπερήλικες ή εξασθενημένα άτομα με βλάβη στους μηχανισμούς θερμορύθμισης λόγω νόσων ή φαρμάκων. 

Η κατάσταση του όγκου του ασθενούς με «κλασική» θερμοπληξία δεν μπορεί να προβλεφθεί. Σε θερμοπληξία μετά από άσκηση ή χωρίς άσκηση, η δυσλειτουργία του μυοκαρδίου μπορεί να συμβεί σαν αποτέλεσμα απευθείας βλάβης των μυοκυττάρων.

 Το φάσμα των νευρολογικών ανωμαλιών που σχετίζονται με την θερμοπληξία κυμαίνεται από σύγχυση και λήθαργο μέχρι κώμα και σπασμούς. Οι νευρώνες του εγκεφάλου και της παρεγκεφαλίδας μπορεί να καταστραφούν από την αυξημένη θερμοκρασία. Σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να συμβεί εγκεφαλικό οίδημα και αιμορραγία. 

Αν και πολλοί ασθενείς ανανήπτουν χωρίς νευρολογικές επιπτώσεις, μπορεί σε μερικές περιπτώσεις να υπάρξουν υπολειμματικά νευρολογικά συμπτώματα από την παρεγκεφαλίδα, τετραπάρεση, ημιπάρεση και απώλεια μνήμης. 

 Η θερμοπληξία μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη. Η άμεση θερμική βλάβη μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα την δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων. 

 Η  αυξημένη θερμοκρασία έχει σαν αποτέλεσμα την απ’ ευθείας βλάβη των μυών και νέκρωσή τους. Μπορεί να συμβεί σε θερμοπληξία μετά από ή και χωρίς άσκηση. Η ραβδομυόλυση είναι αποτέλεσμα της απελευθέρωσης μεγάλων ποσοτήτων μυοσφαιρίνης και μυϊκών ενζύμων. 

 Θάνατος στην θερμοπληξία μπορεί να συμβεί από άμεση θερμική βλάβη στον εγκέφαλο. Άλλες αιτίες θνητότητας και νοσηρότητας περιλαμβάνουν την εγκεφαλική αιμορραγία, την πνευμονία από εισρόφηση, την καρδιακή ανεπάρκεια, τη νεφρική ανεπάρκεια και την ηπατική ανεπάρκεια.    

Όπως προαναφέρθηκε, θερμοπληξία παρατηρείται σε περίπτωση άσκησης σε θερμό και υγρό περιβάλλον, η οποία οδηγεί σε υπερβολική άθροιση θερμότητας. Φυσιολογικά, στη μέγιστη άσκηση, οι μύες αυξάνουν την κατανάλωση ενέργειας κατά 20 φορές και, εφόσον η απόδοση του οργανισμού είναι περίπου 25%, μεγάλο μέρος της παραγόμενης ενέργειας μετατρέπεται σε θερμότητα. Αυτή μεταφέρεται από τους μυς στο αίμα, αυξάνοντας την κεντρική θερμοκρασία του σώματος. Η θερμότητα απάγεται μέσω της αγγειοδιαστολής στο δέρμα και της εφίδρωσης. 

Η ικανότητα αυτή για αποβολή της θερμότητας περιορίζεται όταν οι ατμοσφαιρικές συνθήκες είναι αντίξοες (αυξημένη θερμοκρασία και υγρασία περιβάλλοντος), ενώ και το έλλειμμα ενδοαγγειακού όγκου περιορίζει τη δυνατότητα για αποβολή θερμότητας. Θερμοπληξία μπορεί επίσης να παρατηρηθεί όταν η ικανότητα για αποβολή θερμότητας είναι πρωτοπαθώς επηρεασμένη, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένα άτομα. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι οι διαταραχές του επιπέδου συνείδησης, η παχυσαρκία, η αφυδάτωση, η λήψη διουρητικών και αντιχολινεργικών φαρμάκων και οι ακραίες ηλικίες³⁴. 

4.1.1. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

 Η θερμοπληξία μπορεί να συμβεί αιφνιδίως με απώλεια συνείδησης και μπορεί να εξελιχθεί χωρίς την εμφάνιση πρόδρομων συμπτωμάτων όπως κεφαλαλγία, ζάλη, κράμπες, ναυτία και αδυναμία. Αν και με θερμοπληξία σχετίζεται το ζεστό και ερυθρό δέρμα, περίπου οι μισοί ασθενείς εμφανίζουν εφίδρωση. Υπάρχει καταστολή του νευρικού συστήματος σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις και οι περισσότεροι ασθενείς είναι αναίσθητοι κατά την προέλευσή τους. Μπορούν επίσης να εμφανιστούν σημεία δυσλειτουργίας του εγκεφάλου και σπασμοί. Η φλεβοκομβική ταχυκαρδία και η υπόταση είναι συχνές σε ασθενείς με θερμοπληξία. Αυτές τις αλλαγές στις περισσότερες περιπτώσεις τις προκαλεί ο συνδυασμός υποογκαιμίας και αφυδάτωσης, αλλά η δυσλειτουργία του μυοκαρδίου μπορεί να εμφανιστεί και σαν αποτέλεσμα άμεσης βλάβης από την οξέωση. Η υποογκαιμία είναι αποτέλεσμα αφυδάτωσης, μετακίνησης όγκου ενδοκυτταρικά, ελάττωσης περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων ή φτωχής λειτουργίας του μυοκαρδίου. Τη νέκρωση του μυοκαρδίου ακολουθεί μυοκαρδιακή καταστολή. Στα απώτερα στάδια της θερμοπληξίας μπορεί να εμφανισθεί οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια και σημαντικές διαταραχές της πήξης. 

4.1.2. ΘΕΡΑΠΕΙΑ

 Ο ασθενής πρέπει να μεταφερθεί σε δροσερό περιβάλλον. Εάν ο ασθενής είναι λιπόθυμος, πρέπει να διασωληνωθεί και να τεθεί σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής με συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου ώστε να διατηρηθεί επαρκής ανταλλαγή αερίων. Απαιτείται χορήγηση υγρών ώστε να αναστραφεί η υποογκαιμία. Σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις η παρακολούθηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης είναι αναγκαία ώστε να εκτιμηθεί η κατάσταση των υγρών. Σε ηλικιωμένους ασθενείς με στοιχεία καρδιακής ανεπάρκειας, μπορεί να είναι αναγκαίος ο καθετηριασμός της πνευμονικής αρτηρίας. 

Μετά από την ταχεία ανάνηψη, κύρια προτεραιότητα είναι η ταχεία ελάττωση της θερμοκρασίας του σώματος. Η άριστη μέθοδος ελάττωσης της θερμοκρασίας του ασθενή παραμένει αμφιλεγόμενη. Η άμεση θεραπεία συνήθως συνίσταται στην ψύξη της επιφάνειας του σώματος με εμβύθιση σε νερό με πάγο ή παγωμένο νερό ή στη χρήση ψυκτικής κουβέρτας. Η εμβύθιση σε παγωμένο νερό έχει δειχθεί ότι είναι τόσο αποτελεσματική όσο και η έμβυθιση σε νερό με πάγο, ενώ είναι καλύτερα ανεκτή από τον ασθενή. Το μειονέκτημα της εμβύθισης σε νερό με πάγο είναι ο περιφερικός αγγειοσπασμός και το ρίγος. Το ρίγος είναι ανεπιθύμητο λόγω της παραγωγής θερμότητας και της αύξησης των μεταβολικών αναγκών. Το ρίγος μπορεί να ανασταλεί με την χορήγηση μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών. 

Άλλες τεχνικές ψύξης περιλαμβάνουν τη χορήγηση ενδοφλεβίως παγωμένων υγρών, πλύσεις του στομάχου ή του ορθού με παγωμένα υγρά, περιτοναϊκή διάλυση με παγωμένα υγρά ή τη χρήση εξωσωματικής ψύξης με εξωσωματική κυκλοφορία. Αφού η θερμοκρασία έχει ελαττωθεί στους 39^οC, οι προσπάθειες ψύξης πρέπει να σταματούν για την αποφυγή υποθερμίας. Η χρήση αντιπυρετικών, όπως ασπιρίνης ή ακεταμινοφαίνης είναι αναποτελεσματική για λόγους που αναφέρθηκαν και η χρήση τους αντενδείκνυται επειδή μπορεί να επιδεινώσουν μια ήδη υπάρχουσα διαταραχή πήξεως ή να επιτείνουν την ηπατική βλάβη⁷².

4.2.  ΚΑΚΟΗΘΕΣ ΝΕΥΡΟΛΗΠΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ 

 Το κακοήθες νευροληπτικό σύνδρομο (malignant neuroleptic syndrome, MNS) είναι μια σπάνια, αλλά απειλητική για τη ζωή, επιπλοκή των νευροληπτικών φαρμάκων. Κύρια χαρακτηριστικά του συνδρόμου είναι η υπερπυρεξία, η μυϊκή δυσκαμψία, η θόλωση της συνείδησης, ταχυκαρδία, ασταθή αρτηριακή πίεση, τρόμο, βραδέα αντανακλαστικά και η δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Η θνησιμότητα του συνδρόμου ξεπερνούσε παλαιότερα το 70%, ενώ πιο πρόσφατα έχει υπολογιστεί στο 10-20%⁷³. Ο επιπολασμός του συνδρόμου υπολογίζεται μεταξύ 0,02% και 3% όσων λαμβάνουν νευροληπτικά φάρμακα^74-75. Η διακύμανση αυτή μπορεί να οφείλεται σε διαφορές στον πληθυσμό, ο όποιος εξετάζεται (π.χ. ενδονοσοκομειακοί ή εξωνοσοκομειακοί ασθενείς), αλλά και στην αυξανόμενη χρήση των λεγόμενων άτυπων νευροληπτικών αντί των κλασικών. Πάντως όλα τα νευροληπτικά μπορούν εν δυνάμει να οδηγήσουν σε MNS.

 Το σύνδρομο παρουσιάζεται συχνότερα σε νεαρούς ενήλικες, αν και έχει περιγραφεί σε όλες τις ηλικίες⁷⁴. Τα συμπτώματα αναπτύσσονται συνήθως εντός των δύο πρώτων εβδομάδων μετά την έναρξη νευροληπτική αγωγής, μπορεί όμως να εμφανιστούν και σε οποιαδήποτε άλλη φάση της θεραπείας. Παρατηρείται συχνότερα μετά τη λήψη κλασικών αντιψυχωτικών. Παράγοντες κινδύνου αποτελούν η απότομη αύξηση της δόσης, η αλλαγή της αγωγής από ένα νευροληπτικό σε άλλο και η παρεντερική χορήγηση^73-76.

4.2.1. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

 Η παθοφυσιολογία του ΚΝΣ δεν είναι γνωστή, αλλά η πλέον αποδεκτή άποψη είναι ότι οι εκδηλώσεις του οφείλονται σε αιφνίδιο αποκλεισμό της ντοπαμινεργικής νευροδιαβίβασης. Με δεδομένη την ανωτέρω θεωρία, παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον η εκδήλωση του συνδρόμου σε συσχέτιση με άτυπη αντιψυχωσική αγωγή, ακόμη και με κλοζαπίνη, η οποία έχει πολύ μικρή συγγένεια για τους D2 υποδοχείς. Έχει αναφερθεί ότι τα εξωπυραμιδικά συμπτώματα δεν αποτελούν συνήθη εκ- δήλωση του ΚΝΣ του οφειλόμενου σε άτυπα αντιψυχωσικά, ενώ αντίθετα συνιστούν κεντρικό σημείο του αντίστοιχου συνδρόμου από τυπικά νευροληπτικά, όπου παρατηρούνται σε ποσοστά μέχρι και 95%. Εντούτοις, σε μια πρόσφατη ανασκόπηση, τα εξωπυραμιδικά συμπτώματα αποτελούσαν επίσης πολύ συχνή (78%) εκδήλωση του ΚΝΣ του σχετιζόμενου με άτυπα αντιψυχωσικά, εύρημα το οποίο υποδηλώνει κοινή παθοφυσιολογία. Έχει αναφερθεί ότι το ΚΝΣ που σχετίζεται με τη χρήση άτυπων αντιψυχωσικών μπορεί να είναι μικρότερης βαρύτητας από το αντίστοιχο σύνδρομο που προκαλούν τα νευροληπτικά, όμως δεν υπάρχουν επαρκείς σχετικές ενδείξεις. Τα αναφερόμενα ποσοστά θνητότητας για το ΚΝΣ από άτυπα αντιψυχωσικά είναι πράγματι αρκετά χαμηλά, αλλά, από την άλλη, και η θνητότητα του ΚΝΣ ως επιπλοκής της αγωγής με κλασικά αντιψυχωσικά βαίνει μειούμενη, κάτι που πιθανώς αντανακλά την αυξημένη επίγνωση εκ μέρους των θεραπόντων και την επακόλουθη πρώιμη αντιμετώπιση. Έχει δειχθεί ότι η πρώιμη αναγνώριση του συνδρόμου μπορεί να ελαττώσει τη νοσηρότητα και θνητότητα και πιθανώς αποτελεί έναν από τους παράγοντες που συνέβαλλαν στην ελάττωση της θνητότητας από ΚΝΣ κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών. Συμπερασματικά, όχι μόνο τα τυπικά, αλλά και τα άτυπα αντιψυχωσικά μπορεί να προκαλούν σοβαρές μορφές ΚΝΣ. Ανεξαρτήτως του είδους του αντιψυχωσικού, είναι ιδιαίτερα σημαντική η παρουσία υψηλής διαγνωστικής υποψίας εκ μέρους των θεραπόντων, έτσι ώστε η πρώιμη αναγνώριση και αντιμετώπιση του συνδρόμου να οδηγήσουν σε βελτιστοποίηση της πρόγνωσης

  Το κακοήθες νευροληπτικό σύνδρομο μπορεί να προκληθεί και από άλλα φάρμακα τα οποία (όμοια με τα νευροληπτικά) έχουν ανασταλτική δράση στους υποδοχείς της ντοπαμίνης, όπως τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και η μετοκλοπραμίδη. Ένα παρόμοιο σύνδρομο παρατηρείται επίσης στους παρκινσονικούς ασθενείς όταν διακόπτονται τα αντιπαρκινσονικά (ντοπαμινεργικά) φάρμακα^73-75. Αν και τα αίτια του συνδρόμου δεν είναι γνωστά, φαίνεται πως σχετίζεται με την αναστολή του ντοπαμινεργικού συστήματος στον υποθάλαμο και στα βασικά γάγγλια.

4.2.1. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

 Τα κύρια συμπτώματα του MNS είναι ο υψηλός πυρετός, συχνά άνω των 40^οC και η γενικευμένη έντονη μυϊκή δυσκαμψία, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε ραβδομυόλυση και οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Παρατηρούνται διαταραχές στο επίπεδο συνείδησης, που μπορεί να εξελιχτούν σε εμβροντησία και κώμα. Η δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος οδηγεί σε ταχυκαρδία, διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης και εφίδρωση. Η διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολο να τεθεί, όταν δεν ανευρίσκονται όλα τα συμπτώματα ή αν εμφανίζονται σε ήπια μορφή. Πρακτικά θα πρέπει να τίθεται η υπόνοια του MNS όταν συνυπάρχουν τουλάχιστον δύο από τα βασικά συμπτώματα^74-75.

4.2.2. ΘΕΡΑΠΕΙΑ

 Το σύνδρομο παρουσιάζει ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά θνησιμότητας και σοβαρών επιπλοκών, γι’ αυτό η άμεση και δραστική θεραπεία είναι μεγίστης σημασίας. Από την άλλη, είναι σπάνιο και η θεραπεία του προκαλεί ως εκ τούτου ανασφάλεια στους θεράποντες που καλούνται να το αντιμετωπίσουν έχοντας καθόλου ή στην καλύτερη περίπτωση ελάχιστη εμπειρία από προηγούμενα περιστατικά. Επιπρόσθετα, αφορά μια ιδιαίτερη κατηγορία ασθενών, που συχνά δυσκολεύονται να δώσουν πληροφορίες και που εμφανίζουν ούτως ή άλλως συχνά ορισμένα συμπτώματα παρόμοια με αυτά του MNS, όπως τρόμο, ταχυκαρδία, καθώς και περίεργη συμπεριφορά και λόγο που παραπέμπουν σε σύγχυση. Η ύπαρξη λοιπόν κατευθυντήριων οδηγιών σχετικά με την αντιμετώπιση του συνδρόμου θα αποτελούσαν ένα πολύ χρήσιμο βοήθημα. 

 Η πρώτη και σημαντικότερη θεραπευτική ενέργεια είναι η άμεση διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής και μόνο με την υπόνοια του κακοήθους νευροληπτικού συνδρόμου. Συνίσταται επίσης να διακόπτεται η λήψη και άλλων ψυχοτρόπων φαρμάκων που ενέχεται να σχετίζονται με το σύνδρομο, όπως το λίθιο και τα αντικαταθλιπτικά.

 Αδιαμφισβήτητης σημασίας είναι η υποστηρικτική θεραπεία. Το καοήθες νευροληπτικό σύνδρομο είναι μια οξεία και δυνητικά θανατηφόρα κατάσταση που χρήζει εντατικής παρακολούθησης και θεραπείας. Συχνές επιπλοκές είναι : 

•      Αφυδάτωση λόγω πυρετού και έντονης εφίδρωσης

•      Ηλεκτρολυτικές διαταραχές

•      Οξεία νεφρική ανεπάρκεια λόγω ραβδομυόλυσης και μαζικής μυοσφαιρινουρίας

•      Καρδιακές αρρυθμίες και έμφραγμα του μυοκαρδίου

•      Αναπνευστική ανεπάρκεια, πνευμονία εξ εισροφήσεως και πνευμονική εμβολή

•      Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση

•      Ηπατική ανεπάρκεια

•      Επιληπτικές κρίσεις λόγω υπερθερμίας και μεταβολικών διαταραχών

Το κακοήθες νευροληπτικό σύνδρομο απαντά στο 0,2% των ασθενών που λαμβάνουν νευροληπτικούς παράγοντες (συχνότερα αλοπεριδόλη, αλλά και διάφορες άλλες βουτυροφαινόνες, φαινοθειαζίνες και θειοξανθίνες), οι οποίοι έχουν αντι-ντοπαμινεργική δράση. Επίσης, ενοχοποιείται η μετοκλοπραμίδη, που χρησιμοποιείται ως αντιεμετικό. Μπορεί να εμφανισθεί οποιαδήποτε στιγμή στη διάρκεια της θεραπείας. Η θερμοκρασία μπορεί να υπερβεί τους 41°C. Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από ταραχή, αποπροσανατολισμό, παραλήρημα, ταχυκαρδία, ασταθή αρτηριακή πίεση, δυσκαμψία μυών, τρόμο και βραδέα αντανακλαστικά. Θεραπευτικά, εκτός από τη διακοπή του ενοχοποιούμενου παράγοντα, χορηγείται νατριούχος δανδρολένη και βρωμοκρυπτίνη, που είναι ντοπαμινεργικός αγωνιστής. Η ανταπόκριση στη θεραπεία καθυστερεί, κατά μέσο όρο 9 ημέρες.

4.3.  ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ 

Η κακοήθης υπερθερμία σχετίζεται με τη χορήγηση αλογονομένων πτητικών αναισθητικών ή αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών (Πίνακας 3). Πρόκειται για γενετική διαταραχή, με αυτοσωματικό κυρίαρχο χαρακτήρα, κατά την οποία, σε ευαίσθητα άτομα, παρατηρείται σημαντική απελευθέρωση ασβεστίου από το σαρκοπλασματικό δίκτυο, που οδηγεί σε τονική σύσπαση των μυών και μη ελεγχόμενη παραγωγή θερμότητας. Το σύνδρομο γίνεται εμφανές εντός 30 λεπτών από τη χορήγηση των φαρμάκων, αν και έχει αναφερθεί καθυστερημένη εμφάνιση έως και 24 ώρες μετά. Η θερμοκρασία αυξάνεται συχνά πάνω από τους 41°C και μπορεί να φτάσει μέχρι τους 45°C. Θεραπευτικά, διακόπτεται το ενοχοποιούμενο φάρμακο, εφαρμόζεται ψύξη και χορηγούνται υγρά και νατριούχος δανδρολένη (μυοχαλαρωτικό που αναστέλλει την απελευθέρωση του ασβεστίου από το σαρκοπλασματικό δίκτυο). 

4.3.1. ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ

Η κακοήθης υπερθερμία είναι μια σπάνια (συχνότητα 1:15.000 στους παιδιατρικούς ασθενείς και 1:40.000 στους ενήλικες) μυοπάθεια, που χαρακτηρίζεται από οξεία υπερμεταβολική κατάσταση των μυών που ακολουθεί την εισαγωγή στη γενική αναισθησία. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί και στη μετεγχειρητική περίοδο, σε χρονικό διάστημα μεγαλύτερο της μίας ώρας μετά την αναισθησία και χωρίς γνωστό αιτιολογικό παράγοντα, αν και σημειώνεται σπάνια. Μολονότι οι περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζονται σε παιδιά, μπορούν να προσληφθούν όλες οι ηλικίες⁸². 

Η θνησιμότητα πριν από τη χρήση της δανδρολένης, ήταν 80% αλλά έχει ελαττωθεί στο 10%. Οι περισσότερες θανατηφόρες περιπτώσεις είναι είτε εξαιρετικά κεραυνοβόλες είτε διαγιγνώσκονται πολύ αργά ώστε να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά με τη δανδρολένη⁷⁹.

Περίπου το 50% των ευαίσθητων στην ΚΥ ατόμων, είχαν στο παρελθόν έκθεση σε κάποιον εκλυτικό αναισθητικό παράγοντα χωρίς να εμφανίσουν ΚΥ. Πράγματι, έχει αναφερθεί περίπτωση ασθενούς που υποβλήθηκε μέχρι και 13 φορές σε αναισθησία χωρίς προβλήματα πριν από τη μία που προκάλεσε εκδηλώσεις ΚΥ⁷⁷. Πολλές μπορεί να είναι οι εξηγήσεις γι’ αυτό το φαινόμενο όπως: οι χαμηλές θερμοκρασίες περιβάλλοντος, η χρησιμοποίηση μη εκλυτικών ουσιών και η σύντομης διάρκειας αναισθησία. Όλοι αυτοί οι παράγοντες αποδείχτηκε ότι προλαμβάνουν ή καθυστερούν την εκδήλωση ΚΥ σε μοντέλα ζώων⁷⁸.

Στους ανθρώπους η ΚΥ, φαίνεται ότι κληρονομείται κατά τον αυτόσωμο επικρατούντα χαρακτήρα. Συμπερασματικά, η ΚΥ είναι μια ετερογενής γενετική ανωμαλία με ευρέως ποικίλλουσα κλινική εμφάνιση.

4.3.2. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

 Η σουκκινυλοχολίνη ή ένα πτητικό αναισθητικό χωρίς τη συμμετοχή άλλου παράγοντα μπορεί να πυροδοτήσει ένα επεισόδιο κακοήθους υπερπυρεξίας. Στο 80% των περιπτώσεων είχε χρησιμοποιηθεί σουκκινυλοχολίνη και ένα πτητικό αναισθητικό. Σχεδόν το 50% των ασθενών με ένα επεισόδιο κακοήθους υπερπυρεξίας, είχαν στο ιστορικό τους μια προηγούμενη ομαλή αναισθησία, όπου είχαν εκτεθεί σε έναν παράγοντα της πυροδότησης. Αν και η ακριβής κυτταρική προέλευση της κακοήθους υπερπυρεξίας δεν είναι επαρκώς κατανοητή, οι ερευνητές αποκαλύπτουν μια ανεξέλεγκτη αύξηση των ενδοκυττάριων επιπέδων ασβεστίου στους σκελετικούς μύες. Η ξαφνική απελευθέρωση ασβεστίου από το σαρκοπλασματικό δίκτυο μπλοκάρει την ανασταλτική δράση της τροπονίνης, με αποτέλεσμα έντονες μυϊκές συσπάσεις. Η συνεχής δραστηριότητα της τριφωσφορικής αδενοσίνης οδηγεί σε ανεξέλεγκτη αύξηση του αερόβιου και αναερόβιου μεταβολισμού. Η υπερμεταβολική κατάσταση εξελίσσεται ραγδαία, η κατανάλωση οξυγόνου αυξάνεται σημαντικά, όπως και η παραγωγή CO₂, με αποτέλεσμα σοβαρή γαλακτική οξέωση και υπερθερμία. Μετά τη διάσπαση των μυϊκών μεμβρανών, η αποβολή του καλίου από τα μυϊκά κύτταρα μαζί με τη συστηματική οξέωση οδηγεί σε υπερκαλιαιμία. Ο αυξημένος συμπαθητικός τόνος, η οξέωση και η υπερκαλιαιμία προδιαθέτουν τους ασθενείς σε κοιλιακή μαρμαρυγή και ξαφνικό θάνατο, που μπορεί να συμβεί μέσα σε διάστημα 15 λεπτών.

 Οι ερευνητές αρχικά εστίασαν σε μια παθολογική κατασκευή και λειτουργία του υποδοχέα της ρυανοδίνης στους ασθενείς με κακοήθη υπερθερμία. Αυτός ο υποδοχέας των διαύλων ασβεστίου είναι υπεύθυνος για την απελευθέρωση ασβεστίου από το σαρκοπλασματικό δίκτυο και διαδραματίζει έναν κρίσιμο ρόλο στη μυϊκή εκπόλωση. Περαιτέρω μελέτες έχουν δείξει ότι πολλοί ασθενείς με κακοήθη υπερθερμία έχουν έναν φυσιολογικό υποδοχέα της ρυανοδίνης και ότι μπορεί να υπάρχουν διαταραχές στους δευτερογενείς αγγελιαφόρους και τους ρυθμιστές της απελευθέρωσης ασβεστίου, όπως είναι τα λιπαρά οξέα και η φωσφατιδυλινοσιτόλη. Ένας παθολογικός δίαυλος νατρίου στους σκελετικούς μύες μπορεί να παίζει κάποιον ρόλο σε μερικούς ασθενείς.

Πίνακας 3 : Φάρμακα που είναι γνωστό ότι πυροδοτούν την κακοήθη υπερθερμία. 

Πτητικά αναισθητικά: -         Αιθέρας -         Κυκλοπροπάνιο  - Αλοθάνιο -         Μεθοξυφλουράνιο -         Ενφλουράνιο -         Ισοφλουράνιο -         Δεσφλουράνιο -         Σεβλοφρουράνιο Αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά: -         Σουκκινυλοχολίνη

4.3.2. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

 Τα πρώιμα σημεία που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της αναισθησίας είναι η δυσκαμψία των μασητήρων μυών, η ταχυκαρδία και η υπερκαπνία που οφείλεται σε αυξημένη παραγωγή CO₂. Η παρουσία δύο ή περισσοτέρων από αυτά τα σημεία αυξάνει την πιθανότητα της κακοήθους υπερθερμίας. Η ταχύπνοια είναι έντονη όταν δεν χρησιμοποιούνται μυοχαλαρωτικά. Η υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού συστήματος οδηγεί σε ταχυκαρδία, αρρυθμίες και υπέρταση. Η υπερθερμία μπορεί να αποτελεί όψιμο σημείο στην εξέλιξη του συνδρόμου, αλλά όταν εμφανιστεί, η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται κατά 1^οC  κάθε 5’. Γενικευμένη μυϊκή ακαμψία δεν εμφανίζεται πάντα. Η υπέρταση μπορεί γρήγορα να μεταπέσει σε υπόταση ή σε καρδιακή καταστολή. Τα σκουρόχρωμα ούρα αντικατοπτρίζουν μια μυοσφαιριναιμία και μυοσφαιρινουρία. 

 Τα εργαστηριακά ευρήματα περιλαμβάνουν μια μικτή μεταβολική και αναπνευστική οξέωση, ένα σημαντικό έλλειμα βάσης, υπερκαλιαιμία, υπερμαγνησιαιμία και ένα πολύ χαμηλό ποσοστό κορεσμού της Hb με Ο₂ στο μικτό φλεβικό αίμα. 

 Ένα από τα προβλήματα που παρουσιάζονται στη διάγνωση της κακοήθους υπερθερμίας είναι η ποικιλομορφία των κλινικών εκδηλώσεων κατά τη διάρκεια ή μετά τη χορήγηση αναισθησίας. Για παράδειγμα, η υπερπυρεξία δεν είναι σταθερό εύρημα και συχνά εμφανίζεται πιο αργά στην εξέλιξη του συνδρόμου. Ένα από τα περισσότερο πρώιμα και ευαίσθητα σημεία της ΚΥ είναι η μη αναμενόμενη διπλάσια ή τριπλάσια αύξηση του τελοεκπνευστικού διοξειδίου του άνθρακα. Μέσα σε λίγα λεπτά από την έναρξη της κακοήθους υπερπυρεξίας μπορεί να εμφανιστεί κοιλιακή μαρμαρυγή, η οποία αποτελεί την πιο συχνή αιτία θανάτου. Αν ο ασθενής επιζήσει τα πρώτα λεπτά, οξεία νεφρική ανεπάρκεια και διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη μπορεί να αναπτυχθούν γρήγορα. Άλλες επιπλοκές της υπερθερμίας περιλαμβάνουν εγκεφαλικό οίδημα με επιληπτικές κρίσεις και ηπατική ανεπάρκεια⁸².

 Η ΚΥ χαρακτηρίζεται από μια υπερμεταβολική απάντηση σε εκλυτικούς αναισθητικούς παράγοντες συνοδευόμενη από αύξηση της παραγωγής CO₂ και κατανάλωσης Ο₂, διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας και βλάβη της μυϊκής μεμβράνης. Η έναρξη μπορεί να είναι οξεία και κεραυνοβόλος ή καθυστερημένη και συγκαλυμμένη. Μπορεί να εμφανιστεί οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της αναισθησίας, ακόμη και 24 ώρες μετεγχειρητικά. 

Η εμφάνιση σπασμού ή δυσκαμψίας των μασητήρων μυών μετά από χορήγηση σουκκινυλοχολίνης (ΣΚΧ) παρατηρείται συχνότερα στα παιδιά απ’ ότι στους ενήλικες και συνδυάζεται με την ΚΥ στο 50% των ασθενών που υποβάλλονται σε δοκιμασία μυϊκής σύσπασης⁸⁰. Ο σπασμός των μασητήρων μπορεί επομένως να εμφανιστεί μεμονωμένα σαν μια «φυσιολογική» ανεπιθύμητη δράση της ΣΚΧ στα παιδιά ή να είναι πρόδρομος ΚΥ. Υπάρχει διαφωνία αναφορικά με τις ενέργειες που πρέπει να γίνουν μετά την εμφάνιση του σπασμού των μασητήρων. Η αναισθησία συχνά διακόπτεται, ιδιαίτερα αν η επέμβαση είναι προγραμματισμένη ή συνεχίζεται με παράγοντες που είναι γνωστό ότι δεν προκαλούν ΚΥ. Στη βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί περιπτώσεις αιφνίδιας καρδιακής ανακοπής μετά από χορήγηση ΣΚΧ σε παιδιά (κυρίως μικρά αγόρια) φαινομενικά υγιή με αυξημένη θνησιμότητα⁷⁹.

4.3.3. ΘΕΡΑΠΕΙΑ

 Η οξεία θεραπεία για την κακοήθη υπερθερμία είναι περιληπτικά η εξής : (1) Διακοπή όλων των αναισθητικών παραγόντων και υπεραερισμός με 100% οξυγόνο. Φυσιολογικός αερισμός είναι αυτός που απαιτείται για να απομακρύνει το διοξείδιο του άνθρακα. Σε περίπτωση αυξημένου αερόβιου μεταβολισμού, ο φυσιολογικός αερισμός πρέπει να αυξάνεται. Ωστόσο, η παραγωγή διοξειδίου του άνθρακα αυξάνεται επίσης, λόγω της εξουδετέρωσης των σταθερών οξέων από τα διττανθρακικά. Ο υπεραερισμός απομακρύνει αυτό το επιπλέον διοξείδιου του άνθρακα. (2) Χορήγηση δανδρολένης κάθε 5 με 10 λεπτά μέχρι την υποχώρηση των συμπτωμάτων, (3) χορήγηση διττανθρακικών για τη διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης με συχνή παρακολούθηση των αερίων του αίματος και του pH, (4) έλεγχος του πυρετού με χορήγηση παγωμένων υγρών, τοποθέτηση κρύων επιθεμάτων στην επιφάνεια του σώματος, καθώς και παγωμένων αποστειρωμένων υγρών στις σωματικές κοιλότητες και εάν είναι απαραίτητο με τη χρήση μιας συσκευής ανταλλαγής θερμότητας που διαθέτει αντλία και οξυγονωτή. Η διαδικασία μείωσης της θερμοκρασίας διακόπτεται στους 38^oC έως 39^οC, ώστε να προλαμβάνεται η ακούσια υποθερμία. (5) Παρακολούθηση των αποβαλλόμενων ούρων και ενίσχυση της διούρησης με σκοπό την προστασία των νεφρών από πιθανή μυοσφαιρινουρία, (6) η περαιτέρω θεραπεία καθοδηγείται από τα αέρια αίματος, τους ηλεκτρολύτες, τη θερμοκρασία, τις αρρυθμίες, το μυϊκό τόνο και τη διούρηση. Η θεραπεία για την υπερκαλιαιμία με γλυκόζη και ινσουλίνη πρέπει να είναι βραδεία. Ο πιο αποτελεσματικός τρόπος μείωσης των επιπέδων καλίου του πλάσματος είναι η ανατροφή της κακοήθους υπερθερμίας με δραστικές δόσεις δανδρολένης.

 Η διακοπή του παράγοντα που πυροδότησε την κακοήθη υπερθερμία μπορεί να είναι επαρκής θεραπεία για την οξεία κακοήθη υπερθερμία, εάν η έναρξη είναι βραδεία ή η έκθεση είναι βραχείας διάρκειας⁸¹. 

Η αντιμετώπιση στοχεύει στη διακοπή του επεισοδίου και στην αντιμετώπιση των επιπλοκών όπως η οξέωση και η υπερκαλιαιμία. Ο παράγοντας που πυροδοτεί το επεισόδιο πρέπει να διακοπεί και να χορηγηθεί άμεσα δανδρολένη. Η θνησιμότητα από κακοήθη υπερθερμία, ακόμη και με άμεση αντιμετώπιση, είναι αρκετά υψηλή και κυμαίνεται από 530%.

Επειδή η ΣΚΧ και τα πτητικά αναισθητικά θεωρούνται ως οι κυριότεροι παράγοντες που πυροδοτούν το σύνδρομο της κακοήθους υπερθερμίας, η χορήγησή τους θα πρέπει να σταματήσει αμέσως. Ακόμα και τα ίχνη πτητικών αναισθητικών που έχουν απορροφηθεί στη νατράσβεστο, στους σωλήνες του αναισθησιολογικού συστήματος και στον ασκό ενδέχεται να προκαλέσουν μεγάλη καταστροφή. Ο ασθενής πρέπει να αερίζεται με οξυγόνο 100%, για να ελαχιστοποιηθούν οι συνέπειες της υπερκαπνίας, της μεταβολικής οξέωσης και της αυξημένης κατανάλωσης οξυγόνου. Εάν υπάρχει πυρετός, θα πρέπει να ληφθούν μέτρα για τη μείωση της θερμοκρασίας, όπως τοποθέτηση παγοκυστών στην πορεία των μεγάλων αρτηριών, μείωση της θερμοκρασίας δωματίου, συσκευές ψύξης, χορήγηση παγωμένου φυσιολογικού ορού και, αν είναι δυνατόν, πλύσεις του στομάχου με παγωμένο φυσιολογικό ορό. Ψυχρή αιμοκάθαρση και καρδιοπνευμονική παράκαμψη μπορούν να εφαρμοστούν, αν τα άλλα μέτρα αποτύχουν. 

Πίνακας 4 : Πρωτόκολλο κακοήθους υπερθερμίας

1.      Διακόψτε το πτητικό αναισθητικό και τη σουκκινυλοχολίνη. Καλέστε βοήθεια! 2.      Υπεραερίστε με 100% Ο2 σε υψηλές ροές. 3.      Δώστε διττανθρακικό νάτριο, 1-2 mEq/kg IV 4.      Αναμείξτε νατριούχο δαντρολένη με απεσταγμένο νερό και χορηγείστε 2,5mg/kg IV όσο το δυνατόν ταχύτερα. 5.      Λάβετε μέτρα για άμεση ψύχη (πλύσεις, κουβέρτες, ψυχρά IV υγρά) 6. Χορηγήστε ινότροπα και αντιαρρυθμιτικά φάρμακα αν είναι απαραίτητο. 7.      Δώστε επιπλέον δόσεις δαντρολενίου, εάν χρειάζεται. 8.      Αλλάξτε τα συστήματα αναισθησίας και τη νατράσβεστο. 9.      Παρακολουθήστε : διούρηση, K+, Ca2+, ETCO2, αέρια αίματος, δοκιμασίες πήξης. 10.  Αντιμετωπίστε τη σοβαρή υπερκαλιαιμία με δεξτρόζη 25-50g IV και κρυσταλλική ινσουλίνη 10-20 μονάδες IV. 11.  Εξετάστε το ενδεχόμενο του επεμβατικού monitoring της αρτηριακής πίεσης και της κεντρικής φλεβικής πίεσης. 12.  Εάν είναι απαραίτητο, συμβουλευτείτε το γιατρό.

Η τοποθέτηση αρτηριακής γραμμής διευκολύνει την ακριβή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης και τη συχνή λήψη αερίων αίματος. Η χορήγηση διαττανθρακικού νατρίου είναι χρήσιμη στη διόρθωση της σοβαρής μεταβολικής οξέωσης. Η υπερκαλιαιμία πρέπει να αντιμετωπίζεται με ινσουλίνη, γλυκόζη και διούρηση. Η ενδοφλέβια χορήγηση ασβεστίου χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή, αν και δε συνίσταται. Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα, τα αγγειοσυσπαστικά και τα ινότροπα θεωρούνται ασφαλή, αν χρησιμοποιηθούν σωστά. Οι αποκλειστές διαύλων ασβεστίου δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται μαζί με το δαντρολένιο, διότι ο συνδυασμός φαίνεται να επιδεινώνει την υπερκαλιαιμία. Ο ακρογωνιαίος λίθος στη θεραπεία της κακοήθους υπερθερμίας είναι η άμεση ενδοφλέβια χορήγηση της δενδρολένης.⁸² 

4.4.  ΣΕΡΟΤΟΝΙΝΕΡΓΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

Το σεροτονινεργικό σύνδρομο προκαλείται από την υπερενεργοποίηση των 5-ΗΤ1A και 5-ΗΤ2A υποδοχέων. Συνήθως, παρατηρείται σε ασθενείς που λαμβάνουν εκλεκτικούς αναστολείς της επαναπρόσληψης σεροτονίνης (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs) ή τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Θα πρέπει να αναφερθεί επίσης ότι και το παράνομα λαμβανόμενο «ecstasy» (methylenedioxy-methamphetamine, MDMA), που χρησιμοποιείται ως «βελτιωτικό της διάθεσης» και αυξάνει την απελευθέρωση της σεροτονίνης, μπορεί να προκαλέσει το σύνδρομο. Συνήθως, τα συμπτώματα εκδηλώνονται εντός λεπτών ή ωρών από την έκθεση στον υπεύθυνο παράγοντα και σε σοβαρές περιπτώσεις η θερμοκρασία αυξάνεται και μπορεί να υπερβεί τους 40°C. Μπορεί να παρατηρηθούν διαταραχές του επιπέδου συνειδήσεως (σύγχυση ή κώμα), διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος (διακυμάνσεις της πίεσης, ταχυκαρδία, διαφόρεση, διάρροια) και νευρομυϊκές διαταραχές (τρόμος, σπαστικότητα, μυοκλονίες, σπασμοί). Θεραπευτικά, εκτός από τη διακοπή του ενοχοποιούμενου φαρμάκου, χορηγούνται βενζοδιαζεπίνες και κυπροεπταδίνη, που είναι ανταγωνιστής της σεροτονίνης. Η ανταπόκριση στη θεραπεία συνήθως είναι άμεση (< 24 ώρες).

Άλλες καταστάσεις που σχετίζονται με υπερθερμία από υπερβολική παραγωγή θερμότητας είναι η θυρεοτοξίκωση, το φαιοχρωμοκύτωμα και η δηλητηρίαση με σαλικυλικά. Η αφυδάτωση, η δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος και η λήψη αντιχολινεργικών παραγόντων μπορεί να προκαλέσουν υπερθερμία από μείωση της απαγωγής της θερμότητας από το σώμα³⁴. 

ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ: ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ, ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ - ΘΕΡΜΟΡΥΘΜΙΣΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ (Μέρος Πρώτο)

ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ: ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ, ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ - ΜΕΤΡΗΣΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ (Μέρος Δεύτερο)

ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ: ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ, ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ - ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ (Μέρος Τρίτο)

ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ: ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ, ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ - ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑΣ (Μέρος Τέταρτο)

ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ: ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ, ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ - ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑΣ (Μέρος Πέμπτο)

ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ 

ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ: ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ, ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

HYPERTHERMIA: ETIOLOGY, CONSEQUENSES AND TREATMENT 

ΦΟΙΤΗΤΗΣ: ΦΩΤΟΠΟΥΛΟΣ ΛΟΥΔΟΒΙΚΟΣ 

ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ