Η Δευτερογενής Μεταφορά του Βαρέως Πάσχοντα - Η Ενδονοσοκομειακή Μεταφορά (Μέρος Πρώτο)

ΕΙΣΑΓΩΓΗ 

Η μεταφορά του βαρέως πάσχοντα υποκρύπτει κινδύνους τόσο για τον ίδιο όσο και για το προσωπικό μεταφοράς. Για το λόγο αυτό η απόφαση για μεταφορά σε κάθε περίπτωση πρέπει να λαμβάνεται αφού έχουν εκτιμηθεί τα προσδοκώμενα οφέλη από τη διακομιδή και η πιθανοί κίνδυνοι1• 

Η βασική ανάγκη για μεταφορά προκύπτει από την αδυναμία να καλυφθούν οι απαιτήσεις του ασθενούς τόσο σε έμπειρο και εξειδικευμένο προσωπικό όσο και σε τεχνολογικό εξοπλισμό στο χώρο όπου ήδη νοσηλεύεται. Η δημιουργία εξειδικευμένων δομών όπως οι Μονάδες Εντατικής Θεραπείας, η εισαγωγή στη καθ' ημέρα κλινική πράξη σύνθετων απεικονιστικών εξετάσεων, η ανάπτυξη νέων θεραπευτικών μέσων από ειδικότητες όπως η καρδιολογία και η επεμβατική ακτινολογία διαφοροποίησαν σημαντικά τις δυνατότητες της σύγχρονης ιατρικής όσον αφορά στην επιβίωση ασθενών που μέχρι πριν από λίγα χρόνια κατέληγαν στο τόπο του συμβάματος. 

Ταυτόχρονα όμως το υψηλό κόστος, που συνοδεύει την εισαγωγή της σύγχρονης τεχνολογίας καθώς και η συνακόλουθη ανάγκη στελέχωσης των νοσηλευτικών μονάδων με προσωπικό, καθιστά πρακτικά δυνατή την παροχή εξειδικευμένων υπηρεσιών μόνο στα μεγάλα αστικά κέντρα. Συνεπώς, δεδομένης της οργάνωσης των νοσηλευτικών ιδρυμάτων τόσο στην Ελλάδα όσο και στο εξωτερικό, η δευτερογενής διακομιδή του βαρέως πάσχοντα σε διάφορα τμήματα του νοσοκομείου (ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΉ ΜΕΤΑΦΟΡΑ), όσο και σε απομακρυσμένες νοσηλευτικές μονάδες (ΔΙΑΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑ) αποτελεί πλέον αναπόσπαστο τμήμα της όλης νοσηλευτικής φροντίδας και όχι ένα σπάνιο γεγονός. . 

Είναι προφανές ότι η περίοδος της μεταφοράς είναι ένα χρονικό διάστημα αστάθειας για τον ασθενή. Η πιθανότητα επιπλοκών είναι σαφώς αυξημένη, γεγονός το οποίο οφείλεται αφενός μεν στην υποκείμενη παθολογία του βαρέως πάσχοντα, αφετέρου δε στις ιδιαιτερότητες της ίδιας της διακομιδής. 

Στη πρώτη περίπτωση η ασταθής κατάσταση του ασθενούς είναι δυνατό να επιβάλλει το τεχνητό έλεγχο του αεραγωγού, τον ιδιαίτερα επεμβατικό μηχανικό αερισμό, την εντατική ενυδάτωση ή και την εξάρτηση από ινότροπα και αγγειοδραστικά φάρμακα2 • 

Ταυτόχρονα η ομάδα μεταφοράς έχει συχνά να αντιμετωπίσει ασθενείς με διαταραγμένη απάντηση στο φυσιολογικό stress, διαταραχή της ομοιοστασίας πολλών συστημάτων και υποκείμενη παθολογία όχι πάντοτε γνωστή ιδιαίτερα στη περίπτωση του τραύματος. 

Η αντιμετώπιση του ασθενούς στις περιπτώσεις αυτές αποτελεί καθημερινή πράξη στις Μονάδες Εντατικής, το προσωπικό μεταφοράς όμως καλείται να καλύψει τις ανάγκες του ασθενούς σε παρακολούθηση και υποστήριξη τόσο εν κινήσει όσο και σε περιβάλλοντα τα οποία δεν πληρούν τις προϋποθέσεις παραμονής με ασφάλεια βαρέως πασχόντων. 


Στο πίνακα 1 παρουσιάζονται οι δυνατές επιπλοκές κατά τη διάρκεια της διακομιδής. 

Σχετιζόμενες με τον ασθενή Καρδιαγγειακό •     Υπέρταση/Υπόταση •     Υπερογκαιμία/Υπογκαιμία •     Αρρυθμίες •     Συμφορητική Καρδ. Ανεπάρκεια •     Χαμηλή Καρδιακή Παροχή •     Ισχαιμία Αναπνευστικό •     Υποξυγοναιμία •     Υπερκαπνία/Υποκαπνία •     Ταχύπνοια/Μείωση της FRC •     Πνευμοθώρακας •     Βρογχόσπασμος/Αιμοδ. Επιβάρυνση Κεντρικό Νευρικό Σύστημα •     Αύξηση ενδοκρανίου πίεσης •     Μείωση εγκεφαλικής πίεσης άρδευσης •     Μείωση εγκεφαλικής αιματικής ροής •     Σπασμοί •     Εγκεφαλικό Οίδημα •     Αιμορραγία/Α.Ε.Ε. •     Εγκολεασμός Λοιπά •     Μεταβολική οξέωση/Αλκάλωση •     Υπεργλυκαιμία/Υπογλυκαιμία  • Υπερθερμία/Υποθερμία •     Ολιγουρία

Σχετιζόμενες με τον εξοπλισμό Καρδιαγγειακό •     Δυσλειτουργία ηλεκτροκαρδιοσκοπίου •     Αποσύνδεση Αρτ./Φλεβ. καθετήρων •     Δυσλειτουργία αντλιών έγχυσης •     Δυσλειτουργία βηματοδότη •     Δυσλειτουργία συστήματος μέτρησης αιματηρών πιέσεων Αναπνευστικό •     Απώλεια αεραγωγού •     Ατυχήμα αποδιασωλήνωση •     Απώλεια παροχής 02 •     Αδυναμία εφαρμογής προηγούμενου τύπου αερισμού Κεντρικό Νευρικό Σύστημα •     Διαταραχή monίtor μέτρησης ICP •     Αδυναμία διατήρησης προς τα άνω κλίσης θώρακα/κεφαλής •     Διαταραχή έγυχυσης κατασταλτικών Λοιπά •     Δυσλειτουργία Leνίn/Foley •     Δυσλειτουργία φορείου μεταφοράς •     Δυσλειτουργία ανελκυστήρα

Το πραγματικό ποσοστό των επιπλοκών που συμβαίνουν διεθνώς 
δεν είναι σαφές. Η βασική αιτία για αυτό το γεγονός είναι οι διαφορές που παρουσιάζονται στη βιβλιογραφία ως προς τον ορισμό του συμβάματος, διαφορές στις συνθήκες της ενδονοσοκομειακής ή διανοσοκομειακής μεταφοράς καθώς και διαφορές σε παράγοντες όπως η παρουσία εξειδικευμένης ομάδας μεταφοράς. 

Οι Andrews και συν. αναφέρουν ποσοστό απόκλισης των φυσιολογικών παραμέτρων κατά τη μεταφορά κρανιοεγκεφαλικών ασθενών της τάξης του 51%3• 

Οι Gentlemen και Jenett αναφέρουν ποσοστό υποξυγοναιμίας σε κρανιοεγκεφαλικούς ασθενείς της τάξης του 15% ενώ επισημαίνουν ότι το ένα τρίτο των θανάτων στη νευροχειρουργική μονάδα θα μπορούσε να έχει αποφευχθεί4• 

Νεώτερες εργασίες δίνουν σαφώς χαμηλότερα ποσοστά. Σε μία μελέτη του 1995 οι Szem και συν. δίδουν ποσοστά επιπλοκών της τάξης του 6% με μηδενική θνητότητα κατά τη μεταφορά, αυξημένη όμως θνητότητα των ασθενών υψηλού κινδύνου (ασθενείς με ανάγκη χορήγησης ινοτρόπων ή αερισμού με υψηλή τιμή ΡΕΕΡ) σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου κατά τη παραμονή στη ΜΕΘ5 τις επόμενες ημέρες νοσηλείας. 

Σε μια πολύ πρόσφατη έρευνα οι Gebremichael και συν. αναφέρουν ένα μόνο θάνατο και ένα περιστατικό υπότασης κατά τη διανοσοκομειακή μεταφορά 39 ασθενών με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια με τη χρησιμοποίηση ειδικής ομάδας μεταφοράς και προηγμένου εξοπλισμού2• 

Η διακομιδή του ασθενούς σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να επιβαρύνει περαιτέρω την κατάστασή του. Με δεδομένους τους κινδύνους και τις δυσχέρειες που προκύπτουν από το εγχείρημα, οι περισσότεροι ερευνητές συμφωνούν ότι η ασφάλεια της διακομιδής και η ελαχιστοποίηση των συμβαμάτων στηρίζεται στη σταθεροποίηση προ της μεταφοράς, στον άρτιο σχεδιασμό, την επιλογή του κατάλληλου εξοπλισμού και τη συνοδεία από προσωπικό ικανό να αντιμετωπίσει τις πιθανές επιπλοκές όπως αυτές προκύπτουν από τη παθολογία του ασθενούς1'2'3'6'7 ' 8' 9 ' 1 0 • 

Κατά το διάστημα της διακομιδής η παρακολούθηση και ο έλεγχος των ζωτικών σημείων όπως και οι θεραπευτικοί χειρισμοί επιβάλλεται να διατηρηθούν στο ίδιο ή και ανώτερο επίπεδο με το προ της μεταφοράς διάστημα1• 

Κάτω από ιδανικές συνθήκες κάθε νοσηλευτική μονάδα πρέπει να έχει εξειδικευμένες ομάδες μεταφοράς, αναγνωρίζεται όμως ότι αυτό δεν είναι πάντα εφικτό. Καθόσον όμως υπάρχει ανάγκη να μεταφερθούν ασθενείς, κάθε τμήμα οφείλει να αναπτύξει εναλλακτικά σχέδια-πλάνα για τέτοιες περιπτώσεις. 

Η ανάγκη σχεδιασμού και διεκπεραίωσης διακομιδών από μη ειδικές ομάδες οδήγησε πολλούς οργανισμούς όπως την Αμερικανική εταιρία εντατικής (SCCM), το Κολέγιο Αναισθησιολόγων της Μεγάλης Βρετανίας και Ιρλανδίας και το κολέγιο Αναισθησιολόγων της Αυστραλίας και της Νέας Ζηλανδίας να εκδώσουν κατευθυντήριες οδηγίες για τη μεταφορά βαρέως πασχόντων1,9 ,1ο. 

Οι κατευθυντήριες αυτές οδηγίες έχουν ως στόχο να καταστούν πολύτιμο βοήθημα σε επαγγελματίες υγείας που δεν ανήκουν σε εξειδικευμένες ομάδες μεταφοράς, διενεργούν όμως δευτερογενείς μεταφορές, ενδονοσοκομειακές ή διανοσοκομειακές. 

Η δημιουργία ενός εναλλακτικού σχεδίου μεταφοράς στηρίζεται στη πιστή εφαρμογή τεσσάρων σημείων. 

Αναλυτικά: 

1) Συγκρότηση πολυδύναμης ομάδας μελέτης από ιατρούς νοσηλευτές διοικητικούς υπαλλήλους και εκπροσώπους της τοπικής υπηρεσίας επείγουσας ιατρικής. 

2) Η ομάδα αυτή θα αναλάβει το έργο του καθορισμού των αναγκών του τμήματος από την άποψη των δημογραφικών χαρακτηριστικών των μεταφερομένων ασθενών, του απαιτούμενου εξοπλισμού και του εκπαιδευμένου προσωπικού. 

3) Με βάση αυτά θα διατυπώσει, θα τυποποιήσει και θα εφαρμόσει ένα σχέδιο διατμηματικής διακομιδής, το οποίο συνεχώς θα βελτιώνεται μέσα από τις διαδικασίες εξασφάλισης ποιότητας.

Η ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑ 

Η τεχνολογική πρόοδος οδήγησε σε αλματώδη αύξηση του όγκου των πληροφοριών που μπορούν να ληφθούν από διαγνωστικές εξετάσεις όπως η ψηφιακή τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία, η αγγειογραφία και ο καρδιακός καθετηριασμός. 

Ταυτόχρονα ένας αριθμός θεραπευτικών παρεμβάσεων μπορούν να πραγματοποιηθούν με τη βοήθεια των aπεικονιστικών αυτών μεθόδων. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα να πολλαπλασιαστούν και τα περιστατικά μεταφοράς βαρέως πασχόντων, μεταφορά που δεν γίνεται πλέον μόνο μεταξύ ΜΕΘ και χειρουργείου αλλά συχνά σε μεγάλες και απομακρυσμένες διαδρομές εντός του νοσοκομείου. 

Με δεδομένους τους κινδύνους που μπορεί να προκαλέσει η μεταφορά, η κυρίαρχη τάση είναι η ανάπτυξη διαγνωστικών και θεραπευτικών τεχνικών που θα γίνονται «παρά τη κλίνη του ασθενούς», ή εξετάσεων που απαιτούν τη μικρότερη δυνατή μετακίνηση του. Έτσι παρεμβάσεις όπως η τραχειοστομία και η γαστροστομία γίνονται πλέον διαδερμικά χωρίς μεταφορά του αρρώστου στο χειρουργείο ενώ υπερηχογραφικές εξέτάσεις και ενδοσκοπήσεις διενεργούνται με εξοπλισμό στο χώρο του τμήματος επειγόντων και τηςΜΕΘ11• 

Από την άλλη πλευράγίνεταιαντιληπτή η τεράστια σημασία που αποκτά η ορθή χωροταξική διαμόρφωση εντός του νοσοκομείου κατά τρόπο που να εξασφαλίζει την γειτνίαση τμημάτων όπως το τμήμα επειγόντων, τα χειρουργεία και η ΜΕΘ με τα διαγνωστικά εργαστήρια. 

Υπό ιδανικές συνθήκες ο βαρέως πάσχων μετακινείται κατά το λιγότερο δυνατό και αποφεύγεται η μεταφορά μεταξύ διαφορετικών επιπέδων και η ανάγκη χρήσης ανελκυστήρων. Από τη στιγμή που θα προκύψει το θέμα της ενδονοσοκομειακής μεταφοράς, σε κάθε περίπτωση πρέπει να αντισταθμίζονται τα οφέλη με τους πιθανούς κινδύνους. 

Κάθε μεταφορά βαρέως πάσχοντα παρουσιάζει ιδιαιτερότητες που σε μεγάλο βαθμό καθορίζονται από την υποκείμενη παθολογία του ασθενούς. 

Τέσσερις διαφορετικοί τύποι ενδονοσοκομειακής μεταφοράς βαρέως πασχόντων ασθενών μπορούν να διακριθούν12. 

Α) Μεταφορά από ζώνη εντατικής φροντίδας των ασθενών ( critical care areas) όπως η ΜΕΘ και το χειρουργείο προς κοινό θάλαμο 

Ο τύπος αυτό τής μεταφοράς δεν παρουσιάζει ιδιαίτερες δυσκολίες δεδομένου ότι οι ασθενείς αυτοί θεωρούνται πλέον σταθεροί και δεν χρήζουν εντατικής παρακολούθησης και επεμβατικού monitoring. Το κύριο ενδιαφέρον εστιάζεται στη διατήρηση του αεραγωγού και τον έλεγχο του επιπέδου συνείδησης. 

Β) Μεταφορά από χώρους όπως ο κοινός θάλαμος η το τμήμα επειγόντων προς ζώνες εντατικής φροντίδας( critical care areas ). 

Στη περίπτωση αυτή τα πράγματα διαφοροποιούνται αρκετά. Η ανάγκη νοσηλείας σε αυτό το περιβάλλον καθορίζει και τη βαρύτητα των περιστατικών αυτών. Πολύ συχνά υποκρύπτεται μία τρέχουσα παθολογία, όχι πλήρως γνωστή, η δε σταθεροποίηση του αρρώστου είναι δυνατό να μην μπορεί να γίνει παρά μόνο με τη μεταφορά του. 

Χαρακτηριστικό παράδειγμα της τελευταίας περίπτωσης αποτελεί η άφιξη στο τμήμα επειγόντων ενός ασθενούς με ρήξη μεγάλου αγγειακού στελέχους. Εκτός όμως των ειδικών αυτών συνθηκών, μεταφορά αυτού του τύπου επιβάλλεται να ξεκινά με τη όσο το δυνατόν καλύτερη σταθεροποίηση του ασθενούς καθώς και τη εγκατάσταση του απαραίτητου monitoring. 

Γ) Μεταφορά εντός του νοσοκομείου για τη διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων ( CT, MRI, αιμοδυναμικό εργαστήριο). 

Όπως και στη προηγούμενη περίπτωση το προσωπικό μεταφοράς έχει να αντιμετωπίσει μία ομάδα ασθενών με διαταραχή πολλών συστημάτων, επιπροσθέτως όμως ο τύπος αυτός ενδονοσοκομειακής διακομιδής διαφοροποιείται από το γεγονός ότι οι μεταφορές αυτές γίνονται συνήθως σε απομακρυσμένα και απομονωμένα σημεία του νοσοκομείου, απαιτούν τη μετακίνηση σε διαφορετικά επίπεδα και τη χρήση ανελκυστήρων καθώς και τη παραμονή των ασθενών σε χώρους οι οποίοι δεν διαθέτουν την υποδομή και τη οργάνωση να δεχθούν βαρέως πάσχοντες. 

Δ) Μεταφορά μεταξύ ζωνών εντατικής φροντίδας ασθενών (critical care areas) όπως μεταξύ χειρουργείου και ΜΕΘ 

Μεταφορά αυτού του τύπου είναι δυνατό να προκύψει τόσο κάτω από προγραμματισμένες συνθήκες όσο και κάτω από τη διαδικασία του επειγόντως. Το βασικό χαρακτηριστικό που τη διαφοροποιεί σε σχέση με τη προηγούμενη κατηγορία είναι η μικρή πιθανότητα απομόνωσης του ασθενούς σε απομακρυσμένα σημεία του νοσοκομείου. 

Από όλους τους τύπους ενδονοσοκομειακής διακομιδής, η μεταφορά στον αξονικό τομογράφο φαίνεται ότι καλύπτει διεθνώς το μεγαλύτερο ποσοστό. Ταυτόχρονα όμως φαίνεται ότι κατά τη μεταφορά αυτή όπως και κατά τη διάρκεια της διενέργειας της ψηφιακής τομογραφίας παρατηρείται και το μεγαλύτερο ποσοστό συμβαμάτων. Το γεγονός αυτό αποδίδεται στην απομόνωση του αρρώστου κατά τη διάρκεια της εξέτασης καθώς και στη μεταφορά του από το φορείο στην τράπεζα του τομογράφου 3'5 ' 1 2' 13. 

Η διαδικασία της ενδονοσοκομειακής μεταφοράς χωρίζεται σε τρεις φάσεις: 

1. Σχεδιασμός της μεταφοράς και σταθεροποίηση 
2. Φάση της μεταφοράς 
3. Σταθεροποίηση μετά τη μεταφορά 

1. Σχεδιασμός της μεταφοράς και σταθεροποίηση 

Η επιμονή στην όσο το δυνατό καλύτερη σταθεροποίηση του ασθενούς και την οργάνωση της μεταφοράς φαίνεται ότι είναι ουσιωδέστατη για την ελαχιστοποίηση των συμβαμάτων και την ασφαλή ολοκλήρωση της διαδικασίας και στο σημείο αυτό δίδεται ιδιαίτερη έμφαση από τους περισσότερους ερευνητές2 ' 3 ' 4 '6 '7 '8'9 • 

Η σημασία της σταθεροποίησης προ της μεταφοράς διερευνήθηκε από τους Andrews και συν. όπου σε μια μελέτη των συμβαμάτων κατά τη μεταφορά κρανιοεγκεφαλικών ασθενών, κατέδειξαν ότι η θεραπεία της αυξημένης ενδοκρανίου πίεσης δύο ώρες προ της μεταφοράς έδρασε προληπτικά στην αύξηση της ενδοκρανίου πίεσης κατά τη διάρκεια της μεταφοράς σε όλες τις περιπτώσεις 

l.α. Σταθεροποίηση του ασθενούς 

Η προετοιμασία της μεταφοράς ξεκινά με την εκτίμηση από τους θεράποντες ιατρούς των κινδύνων και των ωφελειών που θα προκύψουν από τη μεταφορά. Στη συνέχεια γίνεται ενδελεχής έλεγχος των συστημάτων προκειμένου να καθορισθούν οι παρεμβάσεις που θα εξασφαλίσουν τη σταθερότητα του ασθενούς. 

Στο αναπνευστικό σύστημα είναι πιθανό να απαιτηθεί η επιπρόσθετη χορήγηση 02 ή ακόμα και εκλεκτική διασωλήνωση και έναρξη μηχανικού αερισμού προ της μεταφοράς, εφόσον υπάρχει ο κίνδυνος κατά το διάστημα της διακομιδής να υποστεί ο ασθενής απόφραξη αεραγωγού. Ασθενείς υπό υποβοηθούμενους τύπους αερισμού δυνατόν να κατασταλούν και να περάσουν σε πλήρως ελεγχόμενα μοντέλα αερισμού, αν κριθεί πως ο χειρισμός αυτός καθιστά τη μεταφορά ασφαλέστερη. 

Η παρουσία ενός μικρού πνευμοθώρακα απαιτεί την παροχέτευση του προ της διακομιδής, ιδίως όταν ο άρρωστος βρίσκεται υπό μηχανικό αερισμό. Κατά αντίστοιχο τρόπο η εξασφάλιση καρδιαγγειακής σταθερότητας είναι πιθανό να απαιτήσει την εντατική ενυδάτωση, τη χρήση ινοτρόπων ή και αγγειοδραστικών φαρμάκων, ακόμα δε και τη χρήση επεμβατικών τεχνικών καθ' οδόν όπως την τοποθέτηση προσωρινού βηματοδότη ή και ενδοαορτικού ασκού. Τέλος η παθολογία του Κ.Ν.Σ. μπορεί να καθορίσει την ανάγκη για καταστολή.

 l.β. Το προσωπικό μεταφοράς 

Οι οργανισμοί οι οποίοι έχουν κατά καιρούς εκδώσει κατευθυντήριες οδηγίες για τη μεταφορά βαρέως πασχόντων όπως η Εταιρία Εντατικής Ιατρικής (SCCM),τo κολέγιο Αναισθησιολόγων της Αυστραλίας και Νέας Ζηλανδίας (ANZCA) και η ένωση Αναισθησιολόγων της Μεγάλης Βρετανίας και Ιρλανδίας ορίζουν ως ελάχιστο προσωπικό για τη μεταφορά του βαρέως πάσχοντα τα δύο άτομα 19' 1 0 • 

Αξίζει επισήμανσης το γεγονός ότι η παρουσία ιατρού δεν θεωρείται απαραίτητη από το Αμερικανικό Κολέγιο Αναισθησιολόγων, αντιθέτως δίδεται ιδιαίτερη έμφαση στη παρουσία νοσηλεύτριας που είτε είναι υπεύθυνη για τον ασθενή στη ΜΕΘ είτε είναι εξειδικευμένη νοσηλεύτρια μεταφοράς βαρέως πασχόντων. 

Η ιατρική παρουσία θεωρείται επιβεβλημένη στις περιπτώσεις ασθενών με ασταθή παθολογία ή σε περιστατικά με τεχνητό έλεγχο του αεραγωγού1• 

Οι Smith και συν. δεν βρίσκουν συσχέτιση μεταξύ του ποσοστού των συμβαμάτων και της παρουσίας ιατρικού προσωπικού13 ενώ άλλοι ερευνητές αποδίδουν το χαμηλό ποσοστό συμβαμάτων στη παρουσία ιατρικού προσωπικού σε κάθε περίπτωση5• 

Για τον Ελληνικό χώρο είναι δεδομένη η παρουσία ιατρού σε κάθε περίπτωση καθώς ο βαθμός εκπαίδευσης και εξειδίκευσης του νοσηλευτικού προσωπικού όπως και τα καθήκοντα που καλείται να αναλάβει διαφέρουν σημαντικά από την Αμερικανική πραγματικότητα. 

Σε κάθε περίπτωση το προσωπικό που θα αναλάβει τη διακομιδή πρέπει να είναι σε θέση να αντιμετωπίσει τα πιθανά προβλήματα όπως αυτά καθορίζονται από τη παθολογία του ασθενούς για παράδειγμα το προσωπικό μεταφοράς διασωληνωμένων ασθενών πρέπει να είναι σε θέση να ελέγχει τον αεραγωγό. 

Είναι προφανές ότι η αρχή αυτή θέτει μεγάλο μέρος της ευθύνης των διακομιδών τόσο σε ενδονοσοκομειακό επίπεδο όσο και σε διανοσοκομειακό στον Αναισθησιολόγο και αυτό είναι μια παγκόσμια πραγματικότητα. 

1. γ. Επικοινωνία προ της μεταφοράς 

Η ομάδα η οποία είναι υπεύθυνη για τον ασθενή επικοινωνεί με την ομάδα η οποία θα αναλάβει τη μεταφορά όσο και με την ομάδα που θα παραλάβει τον ασθενή. Η επικοινωνία αυτή γίνεται τόσο σε ιατρικό όσο και σε νοσηλευτικό επίπεδο και περιλαμβάνει τόσο τη κατάσταση του ασθενούς όσο και τις παρεμβάσεις που έχουν γίνει στον ασθενή. Προ της μεταφοράς επιβεβαιώνεται η ετοιμότητα του χώρου που θα υποδεχθεί τον ασθενή π. χ. η χειρουργική αίθουσα η ο αξονικός τομογράφος. 

Πιθανή καθυστέρηση από κακή οργάνωση και συντονισμό ενεργειών είναι συνήθης αιτία συμβαμάτων κατά τη μεταφορά13• 

Ενημερώνονται οι βοηθητικές υπηρεσίες για το χρονοδιάγραμμα μεταφοράς και την εν γένει υποστήριξη που πρέπει να παράσχουν για παράδειγμα να εξασφαλίσουν την ετοιμότητα των ανελκυστήρων. 

Τέλος τόσο οι ενδείξεις μεταφοράς όσο και η κατάσταση του ασθενή καταγράφονται στο φύλλο νοσηλείας. 

1. δ Εξοπλισμός 

Η ομάδα μεταφοράς φέρει εξοπλισμό ο οποίος αποτελείται από: 

- Όλα τα υλικά εξασφάλισης αεραγωγού και AMBU 
- οξυγόνο επαρκές για όλο το προβλεπόμενο διάστημα της μεταφοράς και επιπλέον οξυγόνο για μισή ώρα
 - Ηλεκτροκαρδιοσκόπιο και aπινιδωτή 
- τα standard φάρμακα αναζωογόνησης 
- όλα τα φάρμακα που περιλαμβάνονται στη νοσηλεία του ασθενούς 
- Για τους ασθενείς που βρίσκονται υπό μηχανικό αερισμό είναι απαραίτητος φορητός ανqπνευστή� ρας ικανός να αποδώσει τον ίδιο κατά λεπτό αερισμό, πίεση, κλασματική συγκέντρωση 02 και θετική τελοεκπνευστική πίεση με αυτά με τα οποία υποστηρίζεται ο ασθενής στο χώρο τον οποίο βρίσκεται. 
Οι σύγχρονοι αναπνευστήρες μεταφοράς παρέχουν τεράστια ποικιλία μοντέλων αερισμού. Παρόλα αυτά πού συχνά επιλέγεται ο ελεγχόμενος ·αερισμός όπως και η χρήση Fi02= 1 για λόγους ασφαλείας εκτός της περίπτωσης της μεταφοράς νεογνών οπότε απαιτείται η χρήση όσο το δυνατόν μικρότερου FiOz. 
- Στις περιπτώσεις όπου μεταφέρονται ασθενείς εκτός ζωνών εντατικής θεραπείας ( critical care areas) π.χ. στο τμήμα επειγόντων η τον ψηφιακό τομογράφο, επιβάλλεται η ύπαρξη στους χώρους 269 αυτούς τροχήλατων φοριαμών ανάνηψης καθώς και φορητής αναρρόφησης. 

l.ε Monitorίng 

Όσον αφορά στο monitoring καθ' όλη τη διάρκεια της μεταφοράς επιβάλλεται ο έλεγχος του καρδιακού ρυθμού και τού κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο. Ο συνεχής έλεγχος αυτών των δύο παραμέτρων θεωρείται απαραίτητος από τους περισσότερους οργανισμούς που έχουν εκδώσει κατευθυντήριες οδηγίες1 ' 10, για τις ενδονοσοκομειακές διακομιδές. 

Η αξία τους φαίνεται από το γεγονός ότι το ήμισυ των συμβαμάτων τα οποία ανιχνεύονται από monitors, ανιχνεύονται πρώτα από το παλμικό οξύμετρο, το δε ηλεκτροκαρδιοσκόπιο είναι σε θέση να ανιχνεύσει το 55% των συμβαμάτων. 

Εκτός αυτών στο απαραίτητο monitoring συμπεριλαμβάνεται η περιοδική μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, του αριθμού των αναπνοών και των σφύξεων. Ειδικές ομάδες ασθενών είναι δυνατόν να απαιτήσουν επεμβατικό monitoring με μέτρηση κεντρικής φλεβικής πίεσης, πίεσης πνευμονικής αρτηρίας, άμεσης μέτρησης της aρτηριακής πίεσης ή και ενδοκρανίου πίεσης. 

Τέλος όσον αφορά στο αναπνευστικό, η χρήση φορητών αναπνευστήρων καθιστά αναγκαία τη χρήση monitors aποσύνδεσης, πίεσης αεραγωγών και αναπνεόμενου όγκου1• 

2. Φάση της μεταφοράς 

Ο στόχος της φάσης αυτής είναι η εξασφάλιση του ίδιου επιπέδου φροντίδας που είχε ο ασθενής στη ζώνη εντατικής φροντίδας. 

Στο βαθμό του δυνατού η ομάδα μεταφοράς: 

1) Εξασφαλίζει τη σταθερότητα του ασθενούς με την εφαρμογή του απαραίτητου monitoring 
2) Εκτελεί τις προκαθορισμένες θεραπευτικές παρεμβάσεις 
3) Αποφεύγει τις ιατρογενείς επιπλοκές. 

Η αυστηρή προσκόλληση στις κατευθυντήριες οδηγίες για συνοδεία εκπαιδευμένου προσωπικού, παροχή κατάλληλου εξοπλισμού, ύπαρξη πλάνου μεταφοράς, οργάνωση και σχεδιασμό καθώς και η ελαχιστοποίηση του χρόνου της μεταφοράς οδηγεί στο περιορισμό των συμβαμάτων. 

3. Σταθεροποίηση μετά τη μεταφορά 

Η φάση της επιστροφής του ασθενούς στη Μ.Ε.Θ. ή της άφιξής του σε ζώνη εντατικής φροντίδας είναι εξίσου σημαντική με τη διαδικασία της μεταφοράς. Είναι συχνό φαινόμενο ο ασθενείς να εμφανίζουν αστάθεια στην άμεση χρονική περίοδο μετά τη μεταφορά3'12 και να απαιτούν άμεσες αιμοδυναμικές παρεμβάσεις όπως και παρεμβάσεις από το αναπνευστικό σύστημα. 

Ταυτόχρονα κατά τη περίοδο αυτή ο ασθενής πρέπει να αποσυνδεθεί από τα rnonitor μεταφοράς και να συνδεθεί στα rnonitor του χειρουργείου ή της μονάδας εντατικής. Η διαδικασία αυτή δεν πρέπει να οδηγήσει σε χάσμα στη παρακολούθηση του ασθενούς. Για το λόγο αυτό η αλλαγή των rnonitors πρέπει να γίνει με τέτοιο τρόπο ούτως ώστε κάθε χρονική στιγμή να μην παραμένει μη ελεγχόμενη πάνω από μία παράμετρο. 

Η ομάδα η οποία είναι υπεύθυνη για τη φροντίδα του ασθενούς ενημερώνεται για τα προβλήματα που προέκυψαν κατά τη φάση της μεταφοράς όσο και για τα ευρήματα που προέκυψαν από τις διαγνωστικές πράξεις ή τις θεραπευτικές παρεμβάσεις από το προσωπικό της μεταφοράς. Η ενημέρωση μετά τη μεταφορά σε κάθε περίπτωση πρέπει να είναι ενδελεχής και γίνεται τόσο σε ιατρικό όσο και σε νοσηλευτικό επίπεδο. 

Η Δευτερογενής Μεταφορά του Βαρέως Πάσχοντα - Η Ενδονοσοκομειακή Μεταφορά (Μέρος Πρώτο)

Η Δευτερογενής Μεταφορά του Βαρέως Πάσχοντα - Η Διανοσοκομειακή Μεταφορά - Εναέριος Μεταφορά (Μέρος Δεύτερο)

Η Δευτερογενής Μεταφορά του Βαρέως Πάσχοντα 
ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ Ν. ΑΜΑΝΙΤΗ

ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ