5.1. ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου έχει ένα ποσοστό θνητότητας 30% σε ασθενείς που πήραν βοήθεια αλλά δεν πρόλαβαν να φτάσουν στο νοσοκομείο.( Van de Werf et al., 2003 ).
Έρευνες έχουν υποδείξει ότι η παροχή φροντίδας σε νοσοκομειακό περιβάλλον που να είναι ταυτοχρόνως ποιοτική αλλά και χρονικά έγκαιρη, μπορεί να μειώσει αυτό το ποσοστό ακόμα και στο μισό. Η βέλτιστη λύση είναι η ύπαρξη εξειδικευμένων κέντρων αντιμετώπισης. Η δε μείωση του ποσοστού θνητότητας είναι πραγματική όταν η πρωταρχική μέθοδος επαναιμάτωσης είναι η θρομβολυτική θεραπεία ή η πρωταρχική διαδερμική στεφανιαία αγγειοπλαστική (pPCI) (Lambert et al., 2010).
Προφανώς, η ικανότητα της σωστής κρίσης ενός εμφράγματος του μυοκαρδίου αποτελεί μεγάλης σημασίας στοιχείο της νοσοκομειακής εξειδικευμένης φροντίδας. Ασθενείς που παρουσιάζουν όλα τα σημεία καρδιακής ισχαιμίας σε συνδυασμό με εμμένων παρατεταμένο διάστημα ST του ΗΚΓ καθώς και τον εντοπισμό βιολογικών παραγόντων μυοκαρδιακής νέκρωσης (STEMI) θα πρέπει να προσεγγίζονται σύμφωνα με δύο τακτικές επαναιμάτωσης σε νοσοκομειακό περιβάλλον.
Κατευθυντήριες οδηγίες από το Ελληνικό υπουργείο υγείας ορίζουν ότι ηλεκτροκαρδιογραφικά, θεωρούνται παθολογικά ευρήματα το κύμα Q και η παρατεταμένη ανάσπαση του κύματος ST.
Το κύμα Q θεωρείται παθολογικό αν η διάρκειά του είναι πάνω από 0,03 sec και το βάθος του πάνω από 25% του επομένου κύματος R στις απαγωγές Ι, ΙΙ, aVL, aVF, V2, V3, V4, V5 ή V6.
Στην απαγωγή ΙΙΙ το κύμα Q πρέπει να συνεκτιμάται σε συνάρτηση µε τις άλλες κατώτερες απαγωγές (ΙΙ και aVF), ενώ στις απαγωγές V1-V3 ακόμη και µμικρότερα κύματα Q ή η απώλεια των επαρµάτων R μπορεί να υποδηλώνουν έμφραγμα του μυοκαρδίου.
Το έμφραγμα θεωρείται πρόσθιο όταν καταλαμβάνει τις απαγωγές από V1-V6 ενώ όταν καταλαμβάνει απαγωγές από V1-V2 τότε πρέπει να θεωρηθεί διαφραγματικό.
Κατάληψη των απαγωγών V1-V4 χαρακτηρίζει το πρόσθιο διαφραγματικό έμφραγμα ενώ των απαγωγών V2-V5 το πρόσθιο.
Έμφραγμα στο πλάγιο τοίχωμα χαρακτηρίζεται από κατάληψη στις απαγωγές Ι, aVL, και V5, V6.
Κατάληψη στις απαγωγές (ΙΙ), ΙΙΙ και αVF θα πρέπει να θεωρείται κατώτερο έμφραγμα μυοκαρδίου. Ανάσπαση του τμήματος ST στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές και κυρίως της V4R υποδείκνυε 52 έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας.
Το οπίσθιο έμφραγμα αναγνωρίζεται από κύμα Q στις πλάγιοπίσθιες απαγωγές (V7, V8, V9), το οποίο δημιουργεί ένα «κατοπτρικό», υψηλό κύμα R και ένα θετικό κύμα Τ στην απαγωγή V1 και μερικές φορές στη V2. (European Society of Cardiology. 2001)
Μελέτη που διενεργήθηκε στην Ελλάδα κατέδειξε ότι το μεγαλύτερο μέρος των ασθενών που προσήλθαν στα ΤΕΠ με ενδείξεις για ΟΕΜ παρουσίασαν προκάρδιο άλγος και μονάχα ένα μικρό ποσοστό παρουσίασε δύσπνοια.
Παρά την γενική αποδοχή πως η παρουσία πόνου στο στήθος και η γενικότερη αίσθηση δυσφορίας είναι το κύριο σύμπτωμα για κατάδειξη του ΟΕΜ πολλές αναλύσεις έδειξαν ότι αρκετοί είναι οι ασθενείς που δεν παρουσιάζουν πόνο στο στήθος ή δυσφορία.
Στην ίδια μελέτη βρέθηκε ότι ο πρόσθιος εντοπισμός του εμφράγματος με ανάσπαση του τμήματος ST στο ΗΚΓ είχε ακριβώς το ίδιο ποσοστό με τον κατώτερο εντοπισμό ενώ λιγότερη εμφάνιση παρουσιάστηκε σε STEMI που εντοπίζονται πλάγια ή οπίσθια.
Για την ικανοποιητική διαχείριση των ασθενών είναι χρήσιμο να γίνει ταξινόμηση των περιπτώσεων και περαιτέρω χάραξη στρατηγικής αντιμετώπισης. Αυτή η τακτική είναι συνήθεις και θα πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς με ενδείξεις για ΟΕΜ (πόνο στο στήθος, παθολογικό ΗΚΓ και λοιπά).
Ασθενείς που παρουσιάζουν επίσης αυξημένους βιοχημικούς παράγοντες νέκρωσης του μυοκαρδίου αλλά δεν παρουσιάζουν αλλοιώσεις στο τμήμα ST του μυοκαρδίου μπορούν να ταξινομηθούν συχνά ως ασθενείς με ασταθή στηθάγχη.
Εκτός από τις κατηγορίες με αλλοιώσεις ή χωρίς του τμήματος ST στο ΗΚΓ, το έμφραγμα του μυοκαρδίου ταξινομείται και σε άλλες διαβαθμίσεις με κριτήρια κατηγοριοποίησης την κλινική εικόνα την παθολογική κατάσταση και τις προγνωστικές διαφορές σε συνδυασμό με τις διαφορετικές στρατηγικές αντιμετώπισης.
Έτσι έχουμε τέσσερα επίπεδα καρδιακής απόφραξης:
Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ΜΙ1. Αυτό σχετίζεται με την αυθόρμητη ρήξη της αθηρωματικής πλάκας που σχηματίζεται στο εσωτερικό των στεφανιαίων αγγείων. Ακολουθεί εμβολή των στεφανιαίων αγγείων, ισχαιμία του μυοκαρδίου, περιφερική ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και νέκρωση του μυοκαρδίου. Ο ασθενής παρουσιάζει σημείο στεφανιαίας νόσου. Ωστόσο σε ένα ποσοστό 5-20% δεν παρουσιάζονται δομικές αγγειακές βλάβες.
Δευτερογενές έμφραγμα του μυοκαρδίου ΜΙ2. Αυτό σχετίζεται με δευτερογενή απόφραξη μετά από ισχαιμικό επεισόδιο που έχει να κάνει με μια συνεχιζόμενη ανισορροπία ανάμεσα στο καταναλισκόμενο και το προσφερόμενο οξυγόνο από τους μυς του μυοκαρδίου. Οι ασθενείς αυτοί είναι σε 53 σοβαρή κατάσταση με αυξημένους βιοδείκτες καρδιακής νέκρωσης και σε ανάγκη για μείζονα χειρουργική επέμβαση.
Νέκρωση του μυοκαρδίου ΜΙ3. Αποτελεί δύσκολη περίπτωση διάγνωσης εφόσον οι ασθενείς με συμπτώματα ισχαιμίας δεν φέρουν βιοδείκτες που να υποδηλώνουν νέκρωση μυοκαρδίου αλλά η κατάσταση τους συνοδεύεται από αλλαγές στο ΗΚΓ.
Έμφραγμα που σχετίζεται με επεμβάσεις επαναιμάτωσης ΜΙ4,5. Κατά την διάρκεια της διαδικασίας επαναιμάτωσης μέσω επέμβασης είναι δυνατόν να εμφανιστούν έμφρακτα ανεξαρτήτως του είδους της επέμβασης. Συνδέεται με την θρόμβωση του stent διάνοιξης και σχετίζεται με αύξηση των βιοδεικτών φλεγμονής του μυοκαδρίου. (Lansky, A. J. & Stone,2010) (Prasad, A. Jr. et al.2008)
Οι πιο ειδικές μέθοδοι εκτίμησης της μυοκαρδιακής βλάβης είναι η εκτίμηση των βιοχημικών παραγόντων που απελευθερώνονται κατά την καταστροφή του ιστού. Τέτοιες είναι οι τροπονίνες Τ και Ι. Με βάση τον εντοπισμό αυτών των ουσιών το τυπικό έμφραγμα μπορεί να ταξινομηθεί από μικρή μυοκαρδιακή βλάβη που έχει ως αίτιο περιφερικές εμβολές αιμοπεταλίων, ως και την ασταθή στηθάγχη κατά την οποία οι ουσίες αυτές δεν αυξάνουν.
Η ελάχιστη μυοκαρδιακή βλάβη χαρακτηρίζεται από επίπεδα TnΙ<0,2ng/dl και TnΙ < 1,0ng/dl ενώ το έμφραγμα από υψηλότερα επίπεδα. Σε πολλές περιπτώσεις η πρώιμη εντόπιση αυτών των βιοδεικτών είναι αδύνατη και θα γίνει εντοπισμός αργότερα. (European Society of Cardiology. 2001)
Η πρώτη τακτική επαναιμάτωσης είναι η πρωταρχική PCI κατά την οποία ο ασθενής γίνεται δεκτός κατευθείαν στο χειρουργείο για την πραγματοποίηση της μηχανικής διάνοιξης των αρτηριών του μυοκαρδίου. Αυτό επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση ενός stent στις αρτηρίες που προηγουμένως ανοίχθηκαν με την βοήθεια ενός ειδικού μπαλονιού. Αυτή η θεραπευτική προσέγγιση είναι διαθέσιμη για ασθενείς που έχουν πρόσβαση σε δομές που προσφέρεται αλλά με ορισμένες χρονικές και ποιοτικές προϋποθέσεις. (European Society of Cardiology, 2001)
Η Ευρωπαϊκή Εταιρία Καρδιολογίας ορίζει κατευθυντήριες γραμμές με το ανάλογο επίπεδο τεκμηρίωσης σύμφωνα με τις οποίες:
Κλάση 1η
1. Η πρωταρχική PCI πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με STEMI και ισχαιμική διαταραχή διάρκειας μικρότερης των 12 ωρών. (επίπεδο τεκμηρίωσης Α)
2. Η πρωταρχική PCI πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με STEMI και ισχαιμική διαταραχή διάρκειας μικρότερης των 12 ωρών που έχουν αντενδείξεις για ινωδολυτική θεραπεία, ανεξάρτητα από την καθυστέρηση της πρώτης ιατρικής παρέμβασης. (επίπεδο τεκμηρίωσης Β)
3. Η πρωτογενής PCI θα πρέπει να διεξάγεται σε ασθενείς με STEMI και καρδιογενές σοκ ή οξεία σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, ανεξάρτητα του χρόνου που πέρασε από την εμφάνιση συμπτωμάτων. (επίπεδο τεκμηρίωσης
Β) Κλάση 2α
Η πρωταρχική PCI είναι ουσιαστική σε ασθενείς με STEMI εφόσον και αν υπάρχει τεκμηριωμένη ηλεκτροκαρδιογραφικά πιθανότητα για ισχαιμία του μυοκαρδίου μεταξύ 12 και 24 ωρών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων. (επίπεδο τεκμηρίωσης
Β) Κλάση 3
Η πρωταρχική PCI δεν θα πρέπει να διενεργείται σε ασθενείς που είναι αιμοδυναμικά σταθεροί. (επίπεδο τεκμηρίωσης Β) Η διείσδυση του μπαλονιού κατά την επέμβαση της διαδερμικής αγγειοπλαστικής μπορεί να προκαλέσει παροδική ισχαιμία και επιπλέον βλάβη ανεξαρτήτως του αν συνοδεύεται από πόνο στο στήθος και αλλοιώσεις στο ΗΚΓ.
Ο μυοκαρδιακός τραυματισμός μπορεί να προκύψει ως συμβάν στην διάρκεια της διαδικασίας από γεγονότα όπως η στεφανιαία τομή, η απόφραξη στεφανιαίου αγγείου, απομακρυσμένη εμβολή, αργή ροή και παράπλευρη ροή.
Αθηροσκληρωτικά υπολείμματα μέσα στα στεφανιαία αγγεία ή παρουσία θρόμβου κατά την επέμβαση μπορεί να μην είναι άμεσα προβλέψιμα και μπορεί να παρουσιαστούν παρά την αντιθρομβωτική – αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Σε τέτοιου είδους συμβάματα η κατάσταση του ασθενή ενδέχεται να δυσκολέψει παρά την παροχή οξυγόνου.
Τα επεισόδια αυτά προκαλούν περαιτέρω φλεγμονή του μυοκαρδίου με παρουσία περιοχών μυοκαρδιακής νέκρωσης που μπορούν να εντοπιστούν με χρήση MRI μετά από PCI.
Η εμφάνιση μυοκαρδιακών παραγώγων που σχετίζονται με την νέκρωση των ιστών καθώς και η μέτρηση και εκτίμηση τους μπορεί να γίνει πριν την έναρξη της διαδικασίας δίνοντας μια εκτίμηση του κινδύνου. Η εξέταση αυτή πρέπει να γίνει πριν την εγχείρηση διαδερμικής αγγειοπλαστικής και κατόπιν να επαναληφθεί 36 και 12 ώρες μετά ενώ αυξανόμενες τιμές μπορούν να θεωρηθούν ότι σχετίζονται με την επέμβαση. Αν οι τιμές των βιοχημικών δεικτών που σχετίζονται με την μυοκαρδιακή νέκρωση υπερβαίνουν την 99η εκατοστιαία μονάδα μετά από PCI τότε υπάρχει σοβαρότατη ένδειξη ότι η μυοκαρδιακή νέκρωση σχετίζεται με την επέμβαση. (Selvanayagam, 2005)
Η δεύτερη προσέγγιση είναι η ινωδολυτική θεραπεία που πρέπει να γίνεται εντός 30 λεπτών σε νοσοκομειακό περιβάλλον μετά την άφιξη στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Η θεραπεία αυτή θα έπρεπε κανονικά να αρχίζει με την πρώτη επαφή με τον ασθενή και εφόσον δεν δύναται να πραγματοποιηθεί πρωταρχική PCI εντός 120 λεπτών από την άφιξη του στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. (Selvanayagam, 2005)
Εδώ θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη έμφαση στην σωστή εκτίμηση του χρόνου που ήδη έχει χαθεί κατά την αναζήτηση βοήθειας και τη μεταφορά και να συνεκτιμηθεί από τον θεράποντα ιατρό η κατάσταση του ασθενή συναρτήσει του χρόνου που απομένει.
Αν προτιμηθεί η ινωδολυτική θεραπεία αυτή θα πρέπει να συνεχιστεί με τις παρακάτω στρατηγικές:
Να γίνει επείγουσα PCI μετά την λήψη της ινωδόλυσης σε περιπτώσεις που ο ασθενής έχει εμμένων πόνο στο στήθος ή υποτροπιάζουσα εικόνα σε συνδυασμό με παθολογικό ΗΚΓ από μια ώρα ως και 90 λεπτά μετά την λήψη της θεραπείας.
PCI συνεπικουρούμενη από φαρμακευτική αγωγή. Σε ασθενείς με σταθερή κατάσταση που λαμβάνουν θεραπεία ινωδόλυσης και μεταφέρονται εντός 24 ωρών σε χειρουργική μονάδα. Αυτή είναι μια τακτική που στις απομονωμένες περιοχές της Ελλάδας μπορεί να έχει σημαντικά αποτελέσματα.
PCI σε σταθερό αιμοδυναμικά ασθενή που έχει λάβει θεραπεία ινωδόλυσης με καλή ανταπόκριση και διαθέσιμη στεφανιαία αγγειογραφία.
Η πρωταρχική PCI είναι προτιμότερη από την ινωδολυτική θεραπεία όταν προσφέρεται κέντρο αγγειοχειρουργικής που να είναι επαρκώς εξοπλισμένο και στελεχωμένο από έμπειρους καρδιολόγους χειρουργούς και εξειδικευμένους νοσηλευτές και υποστηρικτικό προσωπικό. Ακόμα, παρέχει καλύτερα αποτελέσματα όταν η χρονικές καθυστερήσεις είναι λιγοστές.
Γενικά έχει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στην επαναιμάτωση της εγκάρσιας στεφανιαίας αρτηρίας, χαμηλότερα ποσοστά επαναλαμβανόμενης ισχαιμίας και αιμορραγίας από το σημείο εισόδου, ενδοκράνιας αιμορραγίας, επανάληψης επεμβάσεων και θάνατο. Μία επιτυχής πρωταρχική PCI μειώνει τις επιπλοκές από το ισχαιμικό σύνδρομο και μπορεί να ολοκληρωθεί με πρώιμη έξοδο από το νοσοκομείο και επαναφορά στις καθημερινές δραστηριότητες του ασθενούς. (Keeley, 2003).
Σε απομακρυσμένες περιοχές η παροχή διαδερμικής αγγειοπλαστικής είναι τυπικά αδύνατη εντός ενός έγκαιρου χρονικού περιθωρίου.
Επομένως η εκτίμηση για ινωδολυτική θεραπεία δεν είναι άνευ σημασίας. Παρότι βελτιώνει το αποτέλεσμα της αντιμετώπισης πρέπει να γίνει κατανοητό από τον επαγγελματία υγείας ότι η ινωδολυτική θεραπεία ενέχει και τον κίνδυνο αιμορραγίας και για αυτό θα πρέπει να λαμβάνονται πάντοτε υπόψιν οι σχετικές και οι απόλυτες αντενδείξεις στην ινωδολυτική αγωγή (βλέπε κεφάλαιο 3).
Πριν την χορήγηση φαρμάκων ο γιατρός θα πρέπει να έχει μεριμνήσει για την παροχή δύο ενδοφλέβιων γραμμών ενώ είναι προτιμότερο ο ασθενής να είναι συνδεδεμένος με μόνιτορ καθ’ όλη τη διάρκεια της θεραπείας.(O’Gara et al., 2013)
Επανάληψη του ΗΚΓ πρέπει να γίνεται κάθε μια ώρα με 90 λεπτά μετά από την χορήγηση φαρμάκων ινωδόλυσης με σκοπό τον καθορισμό της επιτυχούς εγκατάστασης επαναιμάτωσης. Στο 30% των περιπτώσεων θα απαιτηθεί PCI μετά την πρωταρχική θεραπεία (Woods, Sivarajan, Underhill, & Bridges, E. 2005).
Μετά την λήψη της θεραπείας θα πρέπει να γίνεται η απαραίτητη διαχείριση ασθενούς από τους νοσηλευτές οι οποίοι θα βρίσκονται σε επικοινωνία με τον ιατρό για τυχόν αλλαγές στην κατάσταση του.
Ο νοσηλευτής θα πρέπει να εφαρμόζει :
Μέτρηση Ζωτικών σημείων κάθε 15 λεπτά για τις πρώτες 2 ώρες και έπειτα κάθε 1 ώρα για τις επόμενες 4 ώρες.
Νευρολογική εκτίμηση κάθε 2 ώρες τις πρώτες 4 ώρες και έπειτα κάθε 4 ώρες.
Συνεχής καταγραφή σημείων με παλμικό οξύμετρο πριν και μετά από κάθε παροχή φαρμάκου και μέχρι την μεταφορά του ασθενή σε ειδικό κέντρο. Πέραν την συνήθους θεραπείας θα πρέπει επιπροσθέτως να παρασχεθεί οξυγόνο, δισκία νιτρογλυκερίνης, μορφίνη για την αντιμετώπιση του πόνου και Β-ανταγωνιστές.
Παρακάτω παρουσιάζεται ένας πίνακας με τις προτεινόμενες δράσεις ανά περίπτωση:
Η δεύτερη διεθνής μελέτη επιβίωσης του εμφράγματος του μυοκαρδίου κατέδειξε σαφώς 25% μείωση της θνησιμότητας με την χορήγηση 160mg ασπιρίνης εντός των πρώτων τεσσάρων ωρών μετά την έναρξη του θωρακικού πόνου. Η θνησιμότητα μειώνεται ακόμη περισσότερο όταν χορηγείται και στρεπτοκινάση.
Ο ρόλος του καρδιολόγου στη διαχείριση ασθενών με υποψία οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, εξετάστηκε από το Βρετανικό Ίδρυμα Καρδιάς υπό το πρίσμα αυτών των αποτελεσμάτων.
Η έκθεσή της συνιστά την πρώιμη θεραπευτική παρέμβαση με ασπιρίνη και την ταχεία μεταφορά ασθενών στο νοσοκομείο για ενδοφλέβια θρομβόλυση.
Εξετάστηκε η χρήση ασπιρίνης από τους γενικούς ιατρούς και ο χρόνος από την εμφάνιση των συμπτωμάτων έως την εισαγωγή στο νοσοκομείο και συνεπώς η ενδοφλέβια θρομβόλυση.
Όλοι οι ασθενείς με οξύ θωρακικό πόνο από τους κατά τη διάρκεια των έξι μηνών από την 1η Δεκεμβρίου 1991 έως 31 Μαΐου 1992 συμμετείχαν στη μελέτη. Οι ασθενείς και όσοι τους συνόδευαν ρωτήθηκαν από το νοσηλευτικό προσωπικό για την ώρα έναρξης του πόνου στο στήθος και αν είχε προηγουμένως χορηγηθεί ασπιρίνη. Οι χρόνοι εισόδου στο νοσοκομείο και η χορήγηση ενδοφλέβιων θρομβολυτικών επίσης καταγράφτηκαν. Τα οφέλη της άμεσης από του στόματος χορήγησης ασπιρίνης στη θεραπεία του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι εμφανή, με αντίκτυπο ισοδύναμο με εκείνο της ενδοφλέβιας θρομβολυτικής θεραπείας στη μείωση της πρώιμης θνησιμότητας. (Moher, 1994).
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου