Ο ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΟΞΕΩΣ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ
Στις περισσότερες περιπτώσεις, το έμφραγμα του μυοκαρδίου προκαλείται από μία διάσπαση στο αγγειακό ενδοθήλιο, που σχετίζεται με μια ασταθή αρτηριοσκληρωτική πλάκα που διεγείρει το σχηματισμό ενός ενδοκοιλιακού θρόμβου, ο οποίος έχει ως αποτέλεσμα την απόφραξη ροής αίματος στεφανιαίας αρτηρίας. Εάν μια τέτοια απόφραξη επιμείνει για περισσότερο από 20 λεπτά, θα εμφανιστούν ανεπανόρθωτες βλάβες στο κύτταρο του μυοκαρδίου και κυτταρικός θάνατος.
Η ανάπτυξη της αθηροσκληρωτικής πλάκας εμφανίζεται σε μια περίοδο ετών έως δεκαετίες. Τα δύο κύρια χαρακτηριστικά της κλινικά συμπτωματικής αθηροσκληρωτικής πλάκας, είναι ένα ινομυωματικό κάλυμμα και ένας υποκείμενος πυρήνας, πλούσιος σε λιπίδια. Η διάβρωση της πλάκας μπορεί να συμβεί εξαιτίας των δράσεων των μεταλλοπρωτεασών και της απελευθέρωσης άλλων κολλαγενασών και πρωτεασών στην πλάκα, οι οποίες έχουν σαν αποτέλεσμα τη λέπτυνση του υπερκείμενου ινομυματικού καλύμματος.
Η δράση των πρωτεασών, εκτός από τις αιμοδυναμικές δυνάμεις που εφαρμόζονται στο αρτηριακό τμήμα, μπορεί να οδηγήσει σε διάσπαση του ενδοθηλίου και ρήξη ή ρήξη του ινομυματικού καλύμματος. Η απώλεια της δομικής σταθερότητας μιας πλάκας συμβαίνει συχνά στη ζώνη του ινομυματικού καλύμματος και του τοιχώματος του αγγείου, μια περιοχή γνωστή και ως περιοχή ώμων.
Η διάσπαση της ενδοθηλιακής επιφάνειας μπορεί να προκαλέσει τον σχηματισμό θρόμβου μέσω της ενεργοποίησης παραγόντων πήξης. Εάν ένας θρόμβος είναι αρκετά μεγάλος ώστε να αποφράξει τη ροή αίματος της στεφανιαίας, μπορεί να προκύψει το έμφραγμα του μυοκαρδίου (O΄Gara, 2013).
Ο θάνατος των μυοκαρδιακών κυττάρων εμφανίζεται αρχικά στην περιοχή ενδοκάρδιου. Καθώς η διάρκεια της απόφραξης αυξάνεται, η περιοχή του κυτταρικού θανάτου του μυοκαρδίου διευρύνεται, εκτεινόμενη από το ενδοκάρδιο στο μυοκάρδιο και τελικά στο επικάρδιο. Γενικά, μετά από περίοδο έξι έως δέκα ωρών στεφανιαίας απόφραξης, το μεγαλύτερο μέρος του απώτατου μυοκαρδίου έχει πεθάνει.
Η έκταση του κυτταρικού θανάτου του μυοκαρδίου ορίζει το μέγεθος του εμφράγματος. Η σοβαρότητα ενός εμφράγματος εξαρτάται από τρεις παράγοντες: το επίπεδο της απόφραξης της στεφανιαίας αρτηρίας, το χρονικό διάστημα της απόφραξης και την παρουσία ή απουσία παράπλευρης κυκλοφορίας. Όσο μεγαλύτερη είναι η περίοδος απόφραξης του αγγείου, τόσο μεγαλύτερες είναι οι πιθανότητες μη αναστρέψιμης βλάβης του μυοκαρδίου (O΄Gara, 2013).
Ως έμφραγμα του μυοκαρδίου, μπορεί να οριστεί η ξαφνική απώλεια παροχής αίματος στον καρδιακό μυ και στην παθολογία, ως κυτταρικός θάνατος του μυοκαρδίου λόγω παρατεταμένης ισχαιμίας. Μετά την έναρξη της ισχαιμίας του μυοκαρδίου, ο ιστολογικός κυτταρικός θάνατος δεν είναι άμεσος, αλλά χρειάζεται μια πεπερασμένη χρονική περίοδο, γύρω στα είκοσι λεπτά ή λιγότερο. Το έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι μέρος ενός φάσματος διαταραχών που ονομάζεται οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.
Το έμφραγμα του μυοκαρδίου, μπορεί να αναγνωριστεί από κλινικά χαρακτηριστικά, συμπεριλαμβανομένων ευρημάτων στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ), αυξημένων τιμών βιοχημικών δεικτών μυοκαρδιακής νέκρωσης και απεικόνισης. Το έμφραγμα του μυοκαρδίου μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου και αποτελεί ένα από τα συχνότερα προβλήματα υγείας παγκοσμίως. Από άποψη επιδημιολογίας, η συχνότητα εμφάνισης του εμφράγματος του μυοκαρδίου σε έναν πληθυσμό μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως υποκατάστατο για τον επιπολασμό της στεφανιαίας νόσου σε αυτόν τον πληθυσμό (Thygesen, 2012; British Heart Foundation, 2009).
Σε μελέτες του παρελθόντος για τον επιπολασμό των ασθενειών, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) καθόρισε το έμφραγμα του μυοκαρδίου μέσα από συμπτώματα, ανωμαλίες στο ΗΚΓ και στα καρδιακά ένζυμα. Ωστόσο, η ανάπτυξη ολοένα και πιο ευαίσθητων καρδιακών βιοδεικτών και πιο ευαίσθητων τεχνικών απεικόνισης, επιτρέπει σήμερα την ανίχνευση πολύ μικρών μυοκαρδιακών βλαβών ή νέκρωσης. Επιπλέον, φαίνεται απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ των διαφόρων συνθηκών που μπορεί να προκαλέσουν έμφραγμα του μυοκαρδίου και κατά συνέπεια, οι ιατροί και άλλοι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης απαιτούν έναν ενημερωμένο ορισμό του εμφράγματος του μυοκαρδίου (Thygesen, 2012).
Το 2000, η Πρώτη Παγκόσμια Οργάνωση για την Απεικόνιση του Εμφράγματος του Μυοκαρδίου, παρουσίασε έναν νέο ορισμό, ο οποίος ορίζει ότι οποιαδήποτε νέκρωση στη ρύθμιση της ισχαιμίας του μυοκαρδίου, πρέπει να επισημανθεί ως έμφραγμα του μυοκαρδίου. Αυτές οι αρχές βελτιώθηκαν περαιτέρω από τη Δεύτερη Παγκόσμια Οργάνωση για την Απεικόνιση του Εμφράγματος του Μυοκαρδίου, το 2007, το οποίο υπογράμμισε τις διάφορες συνθήκες που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε έμφραγμα. Αυτό το έγγραφο, που εγκρίθηκε από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιολογίας (ESC) και την Παγκόσμια Ομοσπονδία Καρδιάς (WHF), έχει γίνει δεκτό από την ιατρική κοινότητα και υιοθετήθηκε από τον ΠΟΥ.
Ωστόσο, η ανάπτυξη ακόμη πιο ευαίσθητων δοκιμασιών για δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης απαιτεί περαιτέρω αναθεώρηση, ιδιαίτερα όταν η νέκρωση εμφανίζεται στη ρύθμιση των ασθενών σε κρίσιμη κατάσταση, μετά από διαδερμικές στεφανιαίες επεμβάσεις ή μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση (Thygesen, 2012).
Συμπερασματικά, το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι ουσιαστικά η νέκρωση του μυοκαρδίου. Για τη διάγνωση απαιτούνται τουλάχιστον δύο από τα τρία κριτήρια που έχει ορίσει ο ΠΟΥ, δηλαδή θετικό κλινικό ιστορικό όπως άλγος οπισθοστερνικό ή κάποιο αντίστοιχο στηθαγχικό σύμπτωμα που να διαρκεί περισσότερο από είκοσι λεπτά, αλλοιώσεις στο ηλεκτροκαρδιογράφημα και θετικοί βιοδείκτες.
Το έμφραγμα του μυοκαρδίου μπορεί να παρουσιαστεί με ή χωρίς ανύψωση του ST τμήματος. Η ανύψωση του ST, είναι συνήθως αποτέλεσμα πλήρους στεφανιαίας απόφραξης μετά από ρήξη πλάκας. Αυτό εμφανίζεται συχνότερα από μια πλάκα που προηγουμένως προκάλεσε λιγότερο από 50% απόφραξη του αυλού (British Heart Foundation, 2009). Εικόνα 6. Ανύψωση του ST τμήματος (πηγή : ecgpedia. Διαθέσιμο στη: http://en.ecgpedia.org/wiki/Myocardial_Infarction)
3.2. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Το έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι η κύρια αιτία θανάτου στις Ηνωμένες Πολιτείες και στις περισσότερες βιομηχανικές χώρες σε όλο τον κόσμο. Περίπου 450.000 άνθρωποι στις Ηνωμένες Πολιτείες πεθαίνουν από στεφανιαία νόσο ανά έτος. Το ποσοστό επιβίωσης για Αμερικανούς ασθενείς που νοσηλεύονται με έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι περίπου 95%. Αυτό αντιπροσωπεύει μια σημαντική βελτίωση στην επιβίωση των ασθενών και σχετίζεται με βελτιώσεις στην επείγουσα ιατρική ανταπόκριση και στις στρατηγικές θεραπείας (Bolooki, 2010).
Η επίπτωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου αυξάνεται με την ηλικία. Ωστόσο, η πραγματική επίπτωση εξαρτάται από την προδιάθεση των παραγόντων κινδύνου για την αθηροσκλήρωση. Περίπου το 50% όλων των εμφραγμάτων μυοκαρδίου στις Ηνωμένες Πολιτείες εμφανίζονται σε άτομα ηλικίας κάτω των 65 ετών. Ωστόσο, στο μέλλον, καθώς μετατοπίζονται τα δημογραφικά στοιχεία και αυξάνεται η μέση ηλικία του πληθυσμού, ένα μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών με έμφραγμα μυοκαρδίου θα είναι ηλικίας άνω των 65 ετών (Bolooki,. 2010).
Οι πρωταρχικοί παράγοντες κινδύνου που έχουν εντοπιστεί για το έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι έξι συνολικά. Αυτοί οι παράγοντες κινδύνου είναι η υπερλιπιδαιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση, το κάπνισμα, το οικογενειακό ιστορικό αθηροσκληρωτικής αρτηριακής νόσου και το άρρεν φύλο. Η παρουσία οποιουδήποτε παράγοντα κινδύνου συνδέεται με τον διπλασιασμό του σχετικού κινδύνου εμφάνισης εμφράγματος μυοκαρδίου. Ακόμη, ένα οικογενειακό ιστορικό πρόωρης στεφανιαίας νόσου αυξάνει τον κίνδυνο αθηροσκλήρωσης και εμφράγματος του ατόμου.
Ο κίνδυνος είναι πολυπαραγοντικός και περιλαμβάνει και άλλα στοιχεία, όπως γενικές πρακτικές υγείας, κάπνισμα, δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά και άλλα. Τα αυξημένα επίπεδα ολικής χοληστερόλης, LDL ή τριγλυκεριδίων συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης και εμφράγματος μυοκαρδίου. Τα επίπεδα HDL κάτω από 40 mg / dL παρουσιάζουν επίσης αυξημένο κίνδυνο (Cardiac Care Network, 2013).
Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη έχουν σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο αθηροσκληρωτικής αγγειακής νόσου. Ο διαβήτης αυξάνει τον κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου επειδή αυξάνει τον ρυθμό της αθηροσκληρωτικής εξέλιξης και επηρεάζει δυσμενώς το προφίλ των λιπιδίων. Αυτή η επιταχυνόμενη μορφή αθηροσκλήρωσης συμβαίνει ανεξάρτητα από το εάν ένας ασθενής έχει ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη ή μη ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη (Cardiac Care Network, 2013).
Η υψηλή αρτηριακή πίεση συσχετίζεται σταθερά με αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου. Αυτός ο κίνδυνος σχετίζεται με συστολική και διαστολική υπέρταση. Ο έλεγχος της υπέρτασης με κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή έχει αποδειχθεί ότι μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ορισμένα συστατικά του καπνού και των αερίων καύσης του καπνού είναι γνωστό ότι βλάπτουν τα τοιχώματα των αγγείων. Η ανταπόκριση του οργανισμού σε αυτόν τον τύπο τραυματισμού προκαλεί τον σχηματισμό της αθηροσκλήρωσης και την εξέλιξή της, αυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου. Μια μικρή μελέτη σε μια ομάδα εθελοντών έδειξε ότι το κάπνισμα αυξάνει έντονα τον σχηματισμό θρόμβων των αιμοπεταλίων (Cardiac Care Network, 2013).
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, μπορεί να έχει μοναδικές εκδηλώσεις σε κάθε
μεμονωμένο ασθενή. Ο βαθμός των συμπτωμάτων μπορεί να κυμαίνεται από κανένα έως και
ξαφνικό καρδιακό θάνατο. Ένα ασυμπτωματικό έμφραγμα δεν είναι απαραίτητα λιγότερο
σοβαρό από ένα συμπτωματικό έμφραγμα, αλλά οι ασθενείς που παρουσιάζουν
ασυμπτωματικό έμφραγμα μυοκαρδίου είναι πιο πιθανό να πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη.
Παρά την ποικιλία των εμφανιζόμενων συμπτωμάτων, υπάρχουν μερικά χαρακτηριστικά
συμπτώματα όπως ο πόνος στο στήθος που περιγράφεται ως αίσθηση πίεσης, πληρότητα ή
συμπίεση στο μεσαίο τμήμα του θώρακα, αντανάκλαση του θωρακικού πόνου στη κάτω γνάθο
ή τα δόντια, τον ώμο, τον βραχίονα ή και την πλάτη, δύσπνοια, δυσφορία στο επιγάστριο με ή
χωρίς ναυτία και έμετο, εφίδρωση και μειωμένο επίπεδο συνείδησης χωρίς άλλη αιτιολογία.
Ο πόνος στο στήθος περιγράφεται σαν αίσθημα στραγγαλισμού και συμπίεσης, ως αίσθηση
ασφυξίας, διάτρησης ή καύσης. Τα συμπτώματα αυτά εμφανίζονται πίσω από το στέρνο και
στο αριστερό πρόσθιο τμήμα του θώρακα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο πόνος εντοπίζεται στο επιγάστριο και μερικές φορές διαγιγνώσκεται ως γαστρικό έλκος. Τα συμπτώματα διαρκούν
30 λεπτά ή περισσότερο και ενδέχεται να εξαφανιστούν προσωρινά και στη συνέχεια να
επανεμφανιστούν. Αυτό προκαλείται από παροδικές διακοπές στην στεφανιαία ροή ή στη
διάλυση/μείωση ενός θρόμβου σε μια στεφανιαία αρτηρία ή στην εμφάνιση και εξαφάνιση
στεφανιαίων σπασμών. Είναι πιθανό να εμφανιστεί λιποθυμία λόγω της προκαλούμενης
βραδυκαρδίας με πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό, το οποίο παρατηρείται συχνότερα στα
κατώτερα έμφρακτα. Η λιποθυμία μπορεί να εμφανιστεί επίσης λόγω κοιλιακών αρρυθμιών,
όπως κοιλιακή μαρμαρυγή ή κοιλιακή ταχυκαρδία (Ishikawa, 2002; Bolooki, 2010).
Ένα οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, μπορεί να εμφανιστεί οποιαδήποτε στιγμή της
ημέρας, αλλά οι περισσότερες περιπτώσεις φαίνεται να συγκεντρώνονται γύρω στις πρώτες
πρωινές ώρες ή συνδέονται με απαιτητική σωματική δραστηριότητα ή και τα δύο. Περίπου το
50% των ασθενών έχουν κάποια προειδοποιητικά συμπτώματα, όπως στηθάγχη, πριν από το
έμφραγμα (Gärtner, 2008).
Ο θωρακικός πόνος είναι το συνηθέστερο σύμπτωμα του εμφράγματος του μυοκαρδίου,
με συχνότητα 80% έως 95%. Η εφίδρωση εμφανίζεται σε περίπου 65% έως 75% των
περιπτώσεων ενώ η εφίδρωση μετά από σχετικά ήπια σωματική άσκηση είναι πιθανό να
ερμηνευτεί ως ασυνήθιστη και επομένως ως πιθανό σημάδι σοβαρής ασθένειας. Τα συμπτώματα όπως η ναυτία και η καούρα, εμφανίζονται στο 45% έως 52% των ασθενών, η
δυσκολία στην αναπνοή εμφανίζεται σε περίπου 28% έως 59% των ασθενών και παρόλο που
αποτελεί ένα ανησυχητικό σύμπτωμα, συχνά παρερμηνεύεται και ο ασθενής καθυστερεί να
φτάσει στο νοσοκομείο. Η ικανότητα του ασθενούς να ερμηνεύει σωστά τα συμπτώματα
καθορίζει αποφασιστικά τη συμπεριφορά του. Οι ασθενείς που αποδίδουν τα συμπτώματά τους
σε καρδιακό πρόβλημα αναζητούν βοήθεια πιο γρήγορα (Gärtner, 2008).
ΤΟ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ- ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ - ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ (Μέρος Πρώτο)
Διπλωματική Εργασία
«Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου – Αντιμετώπιση από SOS
Ιατρούς»
Φώτιος Φράγκος
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου