Αντιμετώπιση Πνιγμού κατά τη διακομιδή στο Νοσοκομείο και στο τμήμα επειγόντων περιστατικών

΄Όλα τα θύματα παρ’ ολίγον πνιγμού πρέπει να μεταφέρονται στο νοσοκομείο για περαιτέρω εκτίμηση. 

Κατά τη διακομιδή στο νοσοκομείο πρέπει να συνεχίζεται η χορήγηση οξυγόνου 100% και, εάν χρειάζεται, οι προσπάθειες καρδιο-αναπνευστικής αναζωογόνησης. 

Ακόμη και εάν αποκατασταθεί η αυτόματη αναπνοή, η χορήγηση υψηλής συγκέντρωσης οξυγόνου πρέπει να συνεχίζεται. 

Δεν πρέπει να διαφεύγει της προσοχής ότι σοβαρή υποξία και οξέωση μπορεί να είναι παρούσες ακόμη και σε άτομα, που έχουν συνείδηση και δεν εμφανίζουν κυάνωση. 

Αντιμετώπιση στο τμήμα επειγόντων περιστατικών 

Η αρχική αντιμετώπιση πρέπει να δώσει έμφαση στην άμεση ανάνηψη και θεραπεία της αναπνευστικής ανεπάρκειας. 

• Σε όλα τα θύματα πρέπει να εξασφαλίζεται η συνεχής χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου 100% κατά τη διάρκεια όλων των εκτιμήσεων και χειρισμών, που θα γίνουν στο Τμήμα Επειγόντων.

 Συγχρόνως με τη χορήγηση οξυγόνου πρέπει να γίνεται: 


• Εξασφάλιση φλεβικής γραμμής 

• ΄Άμεση εκτίμηση τυχόν συνοδών βλαβών, καθώς η κάκωση της αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης μπορεί να επιπλέξει το χειρισμό των αεραγωγών. 

• Εκτέλεση των αρχικών επειγουσών εξετάσεων 

• Προσδιορισμό των αερίων αρτηριακού αίματος και του pH 

• ΗΚΓ 

• Μέτρηση της θερμοκρασίας στο ορθό 

• Σάκχαρο αίματος 

• Αιμοδιάγραμμα 

• Ηλεκτρολύτες ορού 

• Έλεγχος νεφρικής λειτουργίας 

• Ακτινογραφία θώρακα. 

Οξυγόνωση 

Εάν το θύμα δεν έχει αυτόματη αναπνοή 

• Άμεση Διασωλήνωση Τραχείας και έναρξη ΚΑΡΠΑ. 

Εάν ο ασθενής έχει αυτόματη αναπνοή 

• Συνέχιση Χορήγησης Οξυγόνου 100% μέσω μάσκας. 
Παρακολούθηση της ανταπόκρισης με συνεχή μη επεμβατική παλμική οξυμετρία. 

• Εφαρμογή συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγών (CPAP) 
Εάν ο ασθενής παραμένει δυσπνοϊκός υπό χορήγηση 100% οξυγόνου ή δείχνει χαμηλό κορεσμό οξυγόνου, πρέπει να χρησιμοποιείται συνεχής θετική πίεση αεραγωγών (CPAP). 

• Γρήγορη διασωλήνωση τραχείας με κατάλληλη χρήση θετικής τελο-εκπνευστικής πίεσης (PEEP). 

• Εάν δεν υπάρχει (διαθέσιμη) CPAP, το θύμα πρέπει ταχέως να διασωληνώνεται και να οξυγονώνεται μηχανικά με χρήση θετικής τελο-εκπνευστικής πίεσης (PEEP). 
• Τουλάχιστον το ένα τρίτο των θυμάτων θα απαιτήσει ενδοτραχειακή διασωλήνωση και κάποιο τύπο μηχανικής υποστήριξης μέσω αναπνευστήρα για την αντιμετώπιση της πνευμονικής βλάβης. 

• Κριτήρια Ενδοτραχειακής Διασωλήνωσης – Μηχανικής Υποστήριξης: 

Ο ασθενής δεν έχει αυτόματη αναπνοή 

• Ασθενείς με πνευμονικό οίδημα ή υποξία, που αποτυγχάνουν να διατηρήσουν μία pO2 μεγαλύτερη από 60-70 mm Hg (>80 mm Hg σε παιδιά) υπό χορήγηση 100% οξυγόνου μέσω μάσκας προσώπου. 
• 
  
• Μεταβολή επιπέδου συνείδησης και αδυναμία προστασίας των αεραγωγών ή απομάκρυνσης των εκκρίσεων. 
• 
  
• Υψηλή κυψελιδο-αρτηριακή διαφορά (A-a). o PaCO2 >45 mm Hg. 
• 
  
• Επιδείνωση αερίων αρτηριακού αίματος. 

Στον ασθενή, που έχει επίπεδο συνείδησης και είναι συνεργάσιμος, πριν την εφαρμογή της διασωλήνωσης, πρέπει να γίνεται προσπάθεια εξασφάλισης επαρκούς οξυγόνωσης μέσω συσκευής συνεχούς θετικής πίεσης CPAP ή BiPAP, εάν είναι διαθέσιμη. 

• Χρήση θετικής τελο-εισπνευστικής πίεσης (Positive End-Expiratory Pressure PEEP). Τα διασωληνωμένα θύματα του πνιγμού μπορεί να χρειασθούν μηχανικό αερισμό με PEEP για τη διατήρηση επαρκούς οξυγόνωσης. 

Η PEEP έχει δειχθεί ότι βελτιώνει τον αερισμό και την οξυγόνωση στο μη ενδοτικό πνεύμονα με πολλούς τρόπους: 
(1) Μετακίνηση του υγρού του διάμεσου χώρου των πνευμόνων εντός των τριχοειδών. 
(2) Αύξηση του όγκου των πνευμόνων μέσω αποτροπής της σύγκλεισης των αεραγωγών κατά την εκπνοή. 
(3) Εξασφάλιση καλύτερου κυψελιδικού αερισμού και μείωση της κυψελιδικής αιματικής ροής και 
(4) Αύξηση της διαμέτρου τόσο των μικρών όσο και των μεγάλων αεραγωγών για βελτίωση της κατανομής του αερισμού. 

Οι μερικές πιέσεις των αερίων αρτηριακού αίματος και το pH πρέπει να προσδιορίζονται συχνά για την εκτίμηση της επάρκειας της αναπνευστικής θεραπείας. 

Ο μηχανικός αερισμός με PEEP πρέπει να συνεχίζεται μέχρι να σταθεροποιηθεί η πνευμονική βλάβη. Το χρονικό διάστημα μέχρι τη σταθεροποίηση της πνευμονικής βλάβης είναι 48 έως 72 ώρες ή ακόμη περισσότερο. 

Η συνεχής παρακολούθηση (Monitoring) του μεγέθους της ενδοπνευμονικής διαφυγής αίματος (shunt), της πνευμονικής πίεσης ενσφήνωσης (pulmonary wedge pressure) και του όγκου παλμού, μέσω ενός καθετήρα Swan-Ganz, είναι πολύ χρήσιμη για τον απογαλακτισμό των ασθενών από την PEEP, καθώς επίσης και στη ρύθμιση περιπτώσεων επιπλακέντων από χαμηλό όγκο παλμού και υπόταση. 

Εξωσωματική οξυγόνωση μέσω μεμβράνης (Extracorporeal Membrane Oxygenation ECMO) 

Η εξωσωματική οξυγόνωση μέσω μεμβράνης έχει εφαρμοσθεί με επιτυχία για την αντιμετώπιση της αναπνευστικής ανεπάρκειας σε άτομα, που παραμένουν υποξικά παρά τον έντονο μηχανικό αερισμό και τα οποία έχουν μία λογική πιθανότητα νευρολογικής ανάκαμψης. 

Επαναθέρμανση 

Αν και η ανάπτυξη ταχείας υποθερμίας από βύθιση σε παγωμένα νερά μπορεί να δράσει προστατευτικά για το θύμα, αυτό δεν αποτελεί τον κανόνα στα περισσότερα θύματα βύθισης, τα οποία έχουν καταστεί βαθμιαία υποθερμικά και ευρίσκονται σε κίνδυνο για κοιλιακή μαρμαρυγή και νευρολογική βλάβη. 

Γι αυτό οι υποθερμικοί ασθενείς πρέπει να επαναθερμαίνονται μέχρι να γίνουν νορμοθερμικοί. 

Η επαναθέρμανση μπορεί να απαιτήσει διάφορες τεχνικές: 

• Ενδοφλέβια έγχυση ισότονων υγρών στους 40°C πρέπει να αρχίσουν κατά τη διάρκεια της ανάνηψης. 
• Συνεχείς πλύσεις στομάχου και κύστεως με ορό στους 40°C μέσω ρινογαστρικού σωλήνα και ουροκαθετήρα. 
• Χορήγηση θερμού οξυγόνου. 
• Θερμή περιτοναϊκή πλύση μπορεί να χρειασθεί σε σοβαρά υποθερμικούς ασθενείς. 
• Θωρακοτομή με ανοικτή μάλαξη καρδίας και θερμές πλύσεις του μεσοπνευμονίου μπορεί να είναι αποτελεσματική. Η υποθερμική καρδιά τυπικά δεν ανταποκρίνεται σε φαρμακοθεραπεία και απινίδωση. 
• Εξωσωματική αναθέρμανση του αίματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε σοβαρά υποθερμικούς ασθενείς, που δεν ανταποκρίνονται στη θωρακοτομή ή που ευρίσκονται σε ανακοπή. • Εξασφάλιση κεντρικής φλέβας με προσοχή σε αυτούς τους ασθενείς, για την αποφυγή ερεθισμού του υποθερμικού κόλπου με συνέπεια αρρυθμίες. 
• Η ανάνηψη ενός θύματος πνιγμού δεν πρέπει να σταματά μέχρις ότου η θερμοκρασία του σώματος να έχει ανέβει τουλάχιστον στους 30°C. Αντιμετώπιση άλλων προβλημάτων 
• Η μεταβολική οξέωση πρέπει να θεραπεύεται με την ενδοφλέβιο χορήγηση διττανθρακικού νατρίου (NaHCO3), αν και με τη βελτίωση της οξυγόνωσης η μεταβολική οξέωση υποχωρεί. 
• Εάν υπάρχει βρογχόσπασμος, μπορεί να αντιμετωπισθεί με εισπνοή βρογχοδιασταλτικών (σαλβουταμόλης) υπό μορφή αερολύματος. 
• Συγχρόνως πρέπει να γίνεται αντιμετώπιση τυχόν άλλων συνυπαρχουσών διαταραχών, όπως: o Υπογλυκαιμίας o Ηλεκτρολυτικών διαταραχών o Σπασμών o Βρογχόρροιας, που προκαλείται από το κρύο o Αρρυθμιών και o Υπότασης. 

Περαιτέρω αντιμετώπιση στο ΤΕΠ – έξοδος από το Νοσοκομείο 

Η περαιτέρω αντιμετώπιση των ασθενών στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών εξαρτάται από το ιστορικό, την παρουσία συνοδών βλαβών και το βαθμό της βλάβης από τη βύθιση. 

• Ασθενείς, που έχουν καλό επίπεδο συνείδησης, είναι σε θέση να περιγράψουν ένα σαφές ιστορικό μίας ήσσονος μικρής βλάβης από βύθιση, δεν έχουν βρογχόσπασμο, ταχύπνοια/δύσπνοια, υποξία ή οξέωση (βάσει των αερίων αρτηριακού αίματος και της οξυμετρίας), έχουν φυσιολογικές ακτινογραφίες θώρακα και δε δείχνουν καμία ένδειξη υποθερμίας, συνήθως δεν απαιτούν καμία περαιτέρω θεραπεία. Εντούτοις, πρέπει να παρακολουθούνται για πολλές ώρες στο Τμήμα Επειγόντων για ένδειξη επιδείνωσης των αερίων αίματος και της οξεοβασικής κατάστασης πριν την έξοδο από το Νοσοκομείο. 

• Επισημαίνεται ότι η πρώϊμη έξοδος από τα επείγοντα δεν έχει μελετηθεί σε μεγαλύτερα άτομα ή άτομα με υποκείμενες παθήσεις, που θα μπορούσαν να τους θέσουν σε αυξημένο κίνδυνο υποξικής βλάβης. Συνεπώς οι παράγοντες αυτοί πρέπει να λαμβάνονται υπ΄ όψιν κατά την απόφαση της εξόδου από το Τμήμα Επειγόντων. 

• Θύματα ελαφράς έως μετρίως σοβαρής βύθισης, που έχουν μόνο ελαφρά συμπτώματα, που βελτιώνονται κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης και δεν έχουν καμία διαταραχή στα αέρια αρτηριακού αίματος ή στην ακτινογραφία θώρακα, μπορούν να εξέλθουν μετά από 6-8 ώρες παρακολούθησης στο Τμήμα Επειγόντων. 

• Οι ασθενείς, που εξέρχονται των επειγόντων, πρέπει να ενημερωθούν να επιστρέψουν αμέσως, εάν αναπτύξουν δύσπνοια, βήχα, και/ή πυρετό. 

• Οι ασθενείς, που έχουν υποξαιμία ακόμη και μικρού βαθμού, η οποία διορθώνεται με χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου, πρέπει να εισάγονται στην Πνευμονολογική Κλινική για περαιτέρω παρακολούθηση και αντιμετώπιση. Οι ασθενείς αυτοί μπορούν να εξέλθουν του νοσοκομείου μετά την υποχώρηση της υποξαιμίας, εφ’ όσον δεν υπάρξουν περαιτέρω επιπλοκές. 

• Οι ασθενείς, που χρειάζονται διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό, πρέπει να εισάγονται στη ΜΕΘ. Ποικίλου βαθμού νευρολογικές καθώς και πνευμονικές επιπλοκές τυπικά επιπλέκουν την πορεία τους. 

Πρόγνωση 

Η πρόγνωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την έκταση και τη διάρκεια του υποξικού επεισοδίου. Επιπλέον, η θερμοκρασία του μέσου βύθισης, η διαθεσιμότητα, η έγκαιρη εφαρμογή ειδικής θεραπείας και η συνύπαρξη ιατρικών παθήσεων ή τραύματος αποτελούν σοβαρούς παράγοντες στον προσδιορισμό της έκβασης. 

• Γενικά, ασθενείς που έχουν καλό επίπεδο συνείδησης και έχουν φυσιολογική ακτινογραφία κατά την άφιξη στο νοσοκομείο αναμένεται ότι θα αναρρώσουν πλήρως. 

• Εκείνοι που είναι απλώς συγχυτικοί και έχουν αυτόματη αναπνοή έχουν σχεδόν καλή πρόγνωση. 

• Οι ασθενείς, που παρουσιάζουν σοβαρότερες νευρολογικές εκδηλώσεις, όπως σπασμούς, ειδικά κατά τη διάρκεια των προσπαθειών ανάνηψης, και διαταραχή της διανοητικής κατάστασης, κινητικές διαταραχές, διαταραχές ομιλίας, όρασης ή περισσότερο διάχυτα οργανικά εγκεφαλικά σύνδρομα, θα παρουσιάσουν βαθμιαία βελτίωση ορισμένων από αυτές τις νευρολογικές διαταραχές μέχρι υποχώρησης στη διάρκεια πολλών μηνών. 

Εντούτοις, το 5-20% των ασθενών θα έχει μόνιμα επακόλουθα, πολλά από τα οποία θα αποδειχθούν τελικά θανατηφόρα. 

• Η πιθανότητα συνύπαρξης μη αναγνωρισθέντος τραύματος κεφαλής ή υποσκληρδίου αιματώματος πρέπει να ερευνάται. 

• Αντίθετα τα θύματα, που χρειάσθηκαν καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση ή διακομίζονται στο νοσοκομείο σε κωματώδη κατάσταση ή εκείνα, που έχουν καθηλωμένες και διασταλμένες κόρες και όχι αυτόματη αναπνοή, έχουν πτωχή έκβαση. Τα δύο τρίτα των θυμάτων αυτών πεθαίνουν ή παραμένουν με σοβαρές νευρολογικές βλάβες. 

• Παιδιατρικές μελέτες δείχνουν ότι τα παιδιά, που χρειάζονται εξειδικευμένη θεραπεία για πνιγμό σε παιδιατρικές μονάδες εντατικής θεραπείας, παρουσιάζουν τουλάχιστον 30% θνησιμότητα και 10-30% σοβαρή εγκεφαλική βλάβη. Εντούτοις, το γεγονός, ότι περίπου το 90% των θυμάτων που καταφέρνει να φθάσει στο νοσοκομείο, για να λάβει οριστική νοσοκομειακή φροντίδα, επιβιώνει, δείχνει το πόσο αναγκαίο είναι να γίνονται επίμονες και έντονες προσπάθειες ανάνηψης σε όλες τις περιπτώσεις πνιγμού. 

Συμπεράσματα 

Ο πνιγμός αποτελεί από τα συχνότερα αίτια θανάτου και βλάβης από ατύχημα, ειδικά για τα παιδιά και τους νέους ενήλικες. 

Η έγκαιρη και σωστή αντιμετώπιση μπορεί να εξασφαλίσει την επιβίωση του θύματος και την αποφυγή μόνιμων νευρολογικών βλαβών. 

Η αντιμετώπιση αρχίζει από τον τόπο του ατυχήματος και συνεχίζεται κατά τη μεταφορά του θύματος και στο νοσοκομείο. 

Κύριος στόχος της όλης αντιμετώπισης είναι η οξυγόνωση του θύματος με τη χορήγηση 100% οξυγόνου μέσω ρινικής μάσκας ή συσκευής CIPAP/BiPAP ή με τη διασωλήνωση της τραχείας και την εφαρμογή επεμβατικού αερισμού με τη χρήση PEEP. 

Συμπληρωματικά μέτρα στην αντιμετώπιση του πνιγμού περιλαμβάνουν την επαναθέρμανση του θύματος, την αντιμετώπιση τυχόν κακώσεων της σπονδυλικής στήλης και την αντιμετώπιση δευτερογενών επιπλοκών από άλλα όργανα.

  Βιβλιογραφία Bιβλία 

1. Mark Harries «Near Drowning». In: GJ Gibson, DM Geddes, U Costabel, PJ Sterk, B Corin. Respiratoryy Medicine 3rd Edition, 2003, Elsevier Science. 
2. J F Wallace: «Drowning and Near-Drowning». In: Wilson, Braunwald, Isselbacher, Petersdorf, Martin, Αντιμετώπιση πνιγμού 47 Fauci, Root. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 12th edition, McGraw-Hill, Inc. 
3. Kallas, Harry J. «Drowning and Near Drowning». In Nelson Textbook of Pediatrics, , 17th ed. Edited by Richard E. Behrman et al. Philadelphia: Saunders, 2004, pp 425–30. Άρθρα - Web Sites 1. Ε. Χαϊνη, Κ. Τσιουρή, Φ.Κοκκίνης, Ν. Μπαχλιτζανάκης, Κ. Δ Χαϊνης, Παθοφυσιολογία πνιγμού, τόμος εισηγήσεων, 18ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακα, Θεσσαλονίκη 23-26 Νοεμβρίου 2009 Δημοσίευση στο Περιοδικό Ιατρικά Χρονικά Β.Δ Ελλάδας, τόμος 5,τεύχος 2,2009. 2. Ε.Χαϊνη. Ε. Καλύβα, Σ. Γαστεράτος, Α. Λάμπου, Δ.Τσοπανίδης, Π. Γουδέλη, Α. Καββαδίας, Σ. Μπουχερόπουλος, Δ.Κ. Χαϊνης, Πνιγμοί στο νομό της Κέρκυρας τα έτη 1991 -2005, Πνεύμων (Συμπληρωματικό Τεύχος), Πρακτικά, 15ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακος, 2-5 Νοεμβρίου 2006, σελ. 29. 3. Ε. Χαϊνη, Α. Σκλήρης, Α. Λάμττου, Δ.Τσοπανίδης, Ε. Φαρμάκης, Α. Καββαδίας, Π. Γουδέλη, Ν. Παύλου, Σ. Μπουχερόπουλος, Χ. Ψαράκης, Κ.Δ. Χαινης, Παρ’ ολίγον πνιγμοί στο νομό της Κέρκυρας τα έτη 1990-2005. Πνεύμων (Συμπληρωματικό Τεύχος) σελ. 29, Πρακτικά, 15ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακος, 2-5 Νοεμβρίου 2006. 4. A.H. Idris, R.A. Berg, J. Bierens, L. Bossaert, C.M. Branche, A. Gabrielli, S.A. Graves; A.J. Handley, R. Hoelle, P.T. Morley, L. Papa, P.E. Pepe, L. Quan, D. Szpilman,; J.G. Wigginton; J.H. Modell, Other Contributors: D. Atkins, M. Gay, EMT-P; W. Kloeck, S. Timerman, ILCOR Advisory Statements Recommended Guidelines for Uniform Reporting of Data From Drowning. The «Utstein Style». 2003 (Circulation. 2003;108:2565.) 5. http://archive.rubicon-foundation.org/8024. «Near Drowning Workshop. 47th Undersea and Hyperbaric Medical Society Workshop». UHMS Publication Number WA292. (Undersea and Hyperbaric Medical Society): 63. Retrieved 2009-04-26. 6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs347/ en/index.html. Retrieved 2010-12-30. «Fact sheet N°347, November 2010: «Drowning»». World Health organization. 7. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/index.html.«WHO Disease and injury country estimates». World Health Organization. 2009. Retrieved Nov. 11, 2009. 8. http://www.ilsf.org/medical/statements/slopingbeach-positioning»Statements on Positioning a Patient on a sloping Beach». Federation. Retrieved 2009-01-25. 9. www.emedicine.com/ped/topic2570.htm Fiore, Michael, and Sabrina Heidemann. «Near Drowning.» (accessed January 14, 2005). 10. www.emedicine.com/wild/topic34.htm Plantz, Scott H., and Michael E. Zevitz. «Wilderness Near Drowning». December 14, 2004. (accessed January 14, 2005). 11. Suzanne Moore Shepherd, Jonathan Adler, «Drowning». MEDSCAPE Reference.

Ελευθερία Χαϊνη Πνευμονολόγος – Φυματιολόγος 
Πνευμονολογική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Κέρκυρας

ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ