Η ΔΙΑΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑ
Η βασική ανάγκη για διανοσοκομειακή μεταφορά προκύπτει από την αδυναμία να καλυφθούν οι απαιτήσεις του ασθενούς σε εξειδικευμένο προσωπικό ή και τεχνολογικό εξοπλισμό στο χώρο που βρίσκεται.
Η δευτερογενής μεταφορά του βαρέως πάσχοντα από ένα νοσηλευτικό ίδρυμα σε άλλο αποτελεί συνήθη πρακτική τόσο στον Ελληνικό χώρο όσο και στο εξωτερικό, πρακτική επιβεβλημένη αν λάβουμε υπόψη το συγκεντρωτισμό των υπηρεσιών που χαρακτηρίζει το σύστημα υγείας (π. χ. ύπαρξη νευροχειρουργικών κλινικών, ΜΕΘ ή μονάδων εγκαυμάτων μόνο στα μεγάλα αστικά κέντρα).
Η απόφαση για μεταφορά είναι το πρώτο πρόβλημα που αντιμετωπίζει ο θεράπων ιατρός. Οι ανάγκες του ασθενούς πρέπει να καθορισθούν με ακρίβεια όπως πρέπει να καθορισθεί και το κέντρο το οποίο είναι σε θέσει να παράσχει τις απαιτούμενες υπηρεσίες και τον εξοπλισμό. Εξ' ορισμού μια διανοσοκομειακή μεταφορά γίνεται πάντοτε από ένα νοσοκομείο χαμηλότερης προς ένα νοσοκομείο υψηλότερης βαθμίδας1.
Από την άλλη πλευρά ο θεράπων ιατρός οφείλει να λάβει υπόψη τους κινδύνους που θα προκύψουν για τον ασθενή εξαιτίας της διακομιδής. Η μεταφορά σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να επιδεινώσει περαιτέρω τη κατάστασή του. Από τη στιγμή τέλος που θα αποφασισθεί η διακομιδή, αυτή πρέπει να ολοκληρωθεί το συντομότερο δυνατό.
Όπως και στη περίπτωση της ενδονοσοκομειακής μεταφοράς, η όσο το δυνατόν καλύτερη σταθεροποίηση είναι ουσιώδους σημασίας για την ασφάλεια του βαρέως πάσχοντα και την ελαχιστοποίηση των συμβαμάτων με την επισήμανση πάντοτε ότι σε ορισμένες περιπτώσεις αυτή είναι αδύνατη προ της μεταφοράς.
Έτσι καθίσταται επιβεβλημένος ο έλεγχος πιθανής αιμορραγίας, ή αντιμετώπιση πιθανού πνευμοθώρακα ή και ο έλεγχος του αεραγωγού και η έναρξη μηχανικού αερισμού προ της μεταφοράς εφόσον υπάρχει η πιθανότητα να επιβαρύνουν την κατάσταση του ασθενούς κατά τη διακομιδή.
Από την άλλη πλευρά καθυστερήσεις στην μεταφορά ενός περιστατικού με ενδοκράνιο παθολογία σε εξειδικευμένο νευροχειρουργικό κέντρο εφόσον δεν συντρέχουν άλλοι παράγοντες είναι δυνατό να έχει σημαντική αρνητική επίπτωση στην έκβαση και στη περίπτωση αυτή ο χρόνος αποκτά ιδιαίτερη σημασία8
Η μεταφορά σε ένα ίδρυμα τριτοβάθμιας περίθαλψης δεν αποτελεί άλλοθι για τη μη διενέργεια διαγνωστικών και θεραπευτικών παρεμβάσεων προ της διακομιδής εφόσον αυτές είναι επείγουσες και μπορούν να πραγματοποιηθούν στο χώρο που βρίσκεται ο ασθενής.
Στις περιπτώσεις όπου εξειδικευμένες ομάδες μεταφοράς εμπλέκονται στη διακομιδή φαίνεται ότι σαφώς αυξάνουν οι παρεμβάσεις με στόχο την καλύτερη σταθεροποίηση.
Σε μία εργασία δημοσιευμένη το 1992 στο Anaesthesia οι Runcie και συν. μελετώντας προοπτικά τις διαφοροποιήσεις στο rnonitoring και τη θεραπεία 100 περιστατικών που προετοιμάζονταν για διανοσοκομειακή διακομιδή από εξειδικευμένη ομάδα μεταφοράς, παρατήρησαν σημαντική αύξηση της παρεμβατικότητας με τη προσθήκη οξυγόνου και υγρών να κατέχουν τη πρώτη θέση και στη συνέχεια την έναρξη μηχανικού αερισμού, προσθήκη ΡΕΕΡ και χορήγηση ινοτρόπων φαρμάκων7
Είναι συχνό δε το φαινόμενο το χρονικό διάστημα της σταθεροποίησης να καταλαμβάνει το μεγαλύτερο ποσοστό του συνολικού χρόνου της διακομιδής8
Επικοινωνία και συντονισμός
Κατά το χρονικό διάστημα της ανάνηψης και σταθεροποίησης του βαρέως πάσχοντα πρέπει να ολοκληρωθούν μία σειρά από ενέργειες. Από τη στιγμή που θα αποφασιστεί η μεταφορά του ασθενούς, πρέπει να καθορισθεί η τριτοβάθμια Νοσηλευτική Μονάδα η οποία καλύπτει τις ανάγκες του τόσο σε υλικοτεχνική υποδομή όσο και σε έμψυχο υλικό1'14'15.
Σφάλματα στον καθορισμό των αναγκών, όπως και σtις πραγματικές δυνατότητες ενός Νοσοκομείου του κέντρου συχνά δημιουργούν καθυστερήσεις ή και πολλαπλές μεταφορές με βαρύτατες συνέπειες στην ομοιοστασία του βαρέως πάσχοντα.
Από τη στιγμή που θα ανευρεθεί το κατάλληλο Νοσοκομείο, ο ιατρός που είναι υπεύθυνος για το προς μεταφορά περιστατικό οφείλει να έχει μια ενδελεχή επικοινωνία με τον ιατρό σtο Νοσοκομείο Υποδοχής.
Η ενημέρωση αυτή, πέραν των δημογραφικών σtστοιχείων πρέπει να περιλαμβάνει την τρέχουσα διάγνωση, τους λόγους για τους οποίους απαιτείται η μεταφορά, το ιστορικό του ασθενούς, τον μέχρι τώρα διαγνωστικό έλεγχο και τέλος την κατάσταση στην οποία βρίσκεται ο ασθενής όπως το επίπεδο συνείδησης την χορήγηση καταστολής τον έλεγχο του αεραγωγού και τον μηχανικό αερισμό, την εξάρτηση από ινότροπα, την λοιπή φαρμακευτική αγωγή κ.ο.κ.
Αποτυχία στην ορθή μεταφορά πληροφοριών πολύ συχνά οδηγεί σε χάσματα στη φροντίδα του αρρώστου, καθυστερήσεις και λάθη στη διάγνωση. Ταυτόχρονα η επικοινωνία αυτή έχει και εκπαιδευτικό χαρακτήρα και για τις δύο πλευρές1.
Με βάση τα ανωτέρω ο ιατρός στο Νοσοκομείο υποδοχής οφείλει να καταστήσει σαφή την πρόθεση του να δεχθεί η όχι το περιστατικό και στη συνέχεια να καθορισθεί ο τρόπος μεταφοράς επίγειος ή εναέριος.
Ο υπεύθυνος ιατρός σtο Νοσοκομείο υποδοχής τέλος οφείλει να ενημερώσει το Νοσηλευτικό προσωπικό για το περιστατικό που θα διακομισθεί και κάτω από ιδανικές συνθήκες πρέπει να υπάρχει δυνατότητα επικοινωνίας μεταξύ των Νοσηλευτών στο Νοσοκομείο που διακομίζει τον ασθενή και το Νοσοκομείο Υποδοχής, προκειμένου στο τελευταίο να υπάρχει η ετοιμότητα εξοπλισμού και φαρμάκων.
Τέλος πρέπει να ετοιμασθεί ένα πλήρες αντίγραφο του ιατρικού φακέλου το οποίο θα συνοδεύει τον ασθενή
Μέθοδος μεταφοράς
Εφόσον το νοσοκομείο που θα μεταφερθεί ο ασθενής αποδεχθεί το περιστατικό επιλέγεται το μέσο μεταφοράς. Σε γενικές γραμμές η διακομιδή διεξάγεται με επίγεια ή εναέρια μέσα. Η απόφαση εξαρτάται από πολλούς παράγοντες όπως τα διαθέσιμα μέσα, γεωγραφικοί παράγοντες, οι υπάρχουσες καιρικές συνθήκες καθώς και η απόσταση που πρέπει να διανυθεί7'1 4'15.
Όποιο όμως και αν είναι το μέσο μεταφοράς, ο ασθενής εκτίθεται σε ένα περιβάλλον λιγότερο ασφαλές από αυτό του νοσοκομείου. Ο βαρέως πάσχων υφίσταται τις συνέπειες της επιτάχυνσης και της δόνησης καθώς το έδαφος του οχήματος κινείται. Ο χώρος είναι περιορισμένος και εκ των πραγμάτων είναι περιορισμένα τόσο τα άτομα που θα συνοδεύουν τον ασθενή όσο και ο εξοπλισμός που μπορούν να φέρουν. Οι παροχές ηλεκτρικού ρεύματος και οξυγόνου έχουν συγκεκριμένα χρονικά όρια. Η μεταφορά δυσχεραίνεται από το χαμηλό φωτισμό και το σημαντικό θόρυβο. Τέλος ο κίνδυνος ατυχήματος τόσο σtο έδαφος όσο και σtον αέρα είναι υπαρκτός.
ΕΠΙΓΕΙΟΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑ
Αποτελεί αναμφισβήτητα το συνηθέστερο τύπο μεταφοράς. Η επίγειος μεταφορά διενεργείται με ασθενοφόρα. Στα πλεονεκτήματα αυτού του μέσου περιλαμβάνεται η διαθεσιμότητά του καθώς τα περισσότερα κέντρα πρωτοβάθμιας περίθαλψης διαθέτουν ασθενοφόρο, το χαμηλό κόστος μεταφοράς και τέλος η μικρή εξάρτηση του από τις καιρικές συνθήκες. Ωστόσο η ταχύτητα που μπορεί να αναπτύξει είναι περιορισμένη και για το λόγο αυτό θεωρείται ιδανικό μέσο μεταφοράς διεθνώς για αποστ:άσεις έως 50 μίλια (περίπου 80 χλμγ)6
Στην Ελλάδα προκειμένου να πραγματοποιηθεί μια διανοσοκομειακή διακομιδή, το ΕΚΑΒ διαθέτει το ασθενοφόρο μαζί με τον οδηγό και ένα διασώστη. Στις περισσότερες των περιπτώσεων υπάρχει η δυνατότητα διάθεσης κοινού ασθενοφόρου. Κατά συνέπεια η ομάδα μεταφοράς πρέπει να γνωρίζει ότι ο εξοπλισμός του οχήματος περιλαμβάνει απλή παροχή οξυγόνου και φορητή αναρρόφηση, ο λοιπός όμως εξοπλισμός όπως και τα monitors βαρύνουν το νοσοκομείο το οποίο θα αναλάβει τη διακομιδή.
Τα ασθενοφόρα διαθέτουν παροχή ρεύματος, συνήθως όμως δεν υπάρχει συμβατότητα με τις συσκευές των νοσοκομείων.
Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις το ΕΚΑΒ έχει τη δυνατότητα να διαθέσει ασθενοφόρο επείγουσας προνοσοκομειακής ιατρικής όπότε οι δυνατότητες από τη πλευρά του εξοπλισμού είναι σαφώς πολλαπλάσιες.
Το όχημα διαθέτει φορητό αναπνευστήρα, ηλεκτροκαρδιοσκόπιο/απινιδωτή όπως και όλα τα μέσα εξασφάλισης του αεραγωγού και τα φάρμακα εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής.
Ακόμα όμως και σε αυτή τη περίπτωση δημιουργείται πρόβλημα εξοικείωσης του νοσοκομειακού ιατρού με το συγκεκριμένο τύπο συσκευών του ασθενοφόρου όπως και με τη διάταξη των υλικών.
ΕΝΑΕΡΙΟΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑ
Τα μέσα εναερίου μεταφοράς μπορούν με τη σειρά τους να διακριθούν στα μέσα σταθερής πτέρυγας που είναι τα αεροσκάφη και τα μέσα κινούμενης πτέρυγας που είναι τα ελικόπτερα. Διεθνώς το ελικόπτερο αποτελεί το συνηθέστερο μέσο εναερίου μεταφοράς με πολλαπλά πλεονεκτήματα έναντι των αεροσκαφών.
Η κάθετη από/προσγείωση του δίδει τη δυνατότητα της αναχώρησης και άφιξης από νοσηλευτικό ίδρυμα σε ίδρυμα χωρίς να απαιτείται η ύπαρξη αεροδιαδρόμου. Η ιδιότητα αυτή είναι πολύτιμη καθώς αποφεύγονται δύο επίγειες μεταφορές από και προς τον αεροδιάδρομο, κάτι που είναι απαραίτητο στη περίπτωση των αεροσκαφών. Ταυτόχρονα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για αερομεταφορές εντός μεγάλων αστικών κέντρων όπου το πρόβλημα της κυκλοφοριακής συμφόρησης επιφέρει σημαντικές καθυστερήσεις.
Τα σύγχρονα ελικόπτερα μπορούν να αναπτύξουν ταχύτητες της τάξης των 150 μιλίων την ώρα και θεωρούνται ιδανικά για μεταφορές σε αποστάσεις έως και 200 μίλια (περίπου 350 χλμ). Ταυτόχρονα μπορούν να πετάξουν υπό αντίξοες συνθήκες κάτι το οποίο δεν συνέβαινε στο παρελθόν14'15'16 •
Δεδομένων των γεωγραφικών ιδιαιτεροτήτων του Ελληνικού χώρου με τα πολλά νησιωτικά συμπλέγματα και τις δύσβατες περιοχές που στερούνται αεροδρομίου, το ελικόπτερο αποτελεί πιθανόν το ιδανικό μέσο μεταφοράς.
Το ΕΚΑΒ διαθέτει πλέον ελικόπτερα ειδικά διαμορφωμένα και εξοπλισμένα για τη μεταφορά πασχόντων και στις περιπτώσεις αυτές διαθέτει και το εξειδικευμένο προσωπικό μεταφοράς αποδεσμεύοντας ουσιαστικά το νοσηλευτικό ίδρυμα από τη συγκρότηση ομάδας μεταφοράς. Τα αεροσκάφη προτιμώνται για τη μεταφορά ασθενών σε αποστάσεις μεγαλύτερες των 200 μιλίων.
Στον Ελληνικό χώρο η πολεμική αεροπορία διαθέτει αεροσκάφη για τη μεταφορά ασθενών εφόσον παραστεί ανάγκη, τα αεροσκάφη όμως αυτά δεν έχουν ούτε ειδική διαμόρφωση ούτε εξοπλισμό. Και στη περίπτωση αυτή τη μεταφορά αναλαμβάνει το ΕΚΑΒ με ειδική ομάδα. Η εναέριος μεταφορά δημιουργεί νέα προβλήματα σε σχέση με την επίγειο τα οποία σαφώς επηρεάζουν τον ασθενή:
Η ατμόσφαιρα
Η άνοδος σε μεγάλα ύψη έχει ως αποτέλεσμα την πτώση της βαρομετρικής πίεσης και κατά συνέπεια και της μερικής πίεσης του οξυγόνου.
Η υποξυγοναιμία είναι ο μεγαλύτερος κίνδυνος από τη πτήση σε μεγάλα υψόμετρα ακόμα και για υγιή άτομα. Το πρόβλημα της υποξυγοναιμίας είναι μικρής σημασίας κατά τη πτήση με ελικόπτερο όπου τα ύψη πτήσης είναι μικρά, αποκτά όμως ιδιαίτερη σημασία κατά την πτήση με αεροσκάφος ακόμα και υπό συνθήκες συμπίεσης της καμπίνας. Για το λόγο αυτό η ύπαρξη παλμικού οξυγονόμετρου και συμπληρωματικού οξυγόνου είναι απαραίτητη14•
Η μεταβολή της βαρομετρικής πίεσης επηρεάζει και τον όγκο αερίων σε κλειστές κοιλότητες.
Σύμφωνα με το νόμο του Boyle ο όγκος ενός αερίου μεταβάλλεται αντιστρόφως ανάλογα με τη πίεση υπό σταθερή θερμοκρασία. Έτσι εγκλωβισμένες ποσότητες αέρα όπως στη περίπτωση του πνευμοθώρακα διατείνονται με αντίστοιχες αιμοδυναμικές και αερομετρικές συνέπειες για τον άρρωστο. Παράλληλα είναι δυνατό να δημιουργηθούν δυσλειτουργίες συσκευών που διαθέτουν αεροθαλάμους ενώ ο παλίνδρομος όγκος που δίνουν οι αναπνευστήρες δεν είναι πάντα εγγυημένος.
Η επιτάχυνση και η δόνηση
Το θέμα των υψηλών επιταχύνσεων έχει απασχολήσει τους φυσιολόγους που ασχολούνται με τις ιδιομορφίες της πτήσης. Τα υψηλά επίπεδα επιταχύνσεων έχουν σημαντικές επιδράσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα, ωστόσο κάτω από τις συνθήκες πτήσης των αεροσκαφών που χρησιμοποιούνται για διάσωση και μεταφορά δεν φαίνεται να αποτελούν μείζον πρόβλημα. Αντιθέτως η δόνηση δημιουργεί σημαντικές δυσκολίες καθώς συμβάλλει στη κόπωση του πληρώματος αλλά και σε δυσλειτουργία του εξοπλισμού (π. χ. παράσιτα στο σήμα των monitors, λανθασμένη πυροδότηση σε αναπνευστήρες που λειτουργούν σε PRESSURE SUPPORT MODE).
Ο θόρυβος
Ο θόρυβος αποτελεί ένα δυσεπίλυτο πρόβλημα τόσο στα ελικόπτερα όσο και στα αεροσκάφη. Συνεπώς είναι απαραίτητη η χρήση συστημάτων ενδοεπικοινωνίας για τα μέλη του πληρώματος ενώ οποιαδήποτε κλινική πληροφορία απαιτεί την ακοή είναι αδύνατο να ληφθεί όπως η ακρόαση της καρδιάς και των πνευμόνων και η μέτρηση της aρτηριακής πίεσης με τη χρήση στηθοσκοπίου.
Προσωπικό μεταφοράς
Στα περισσότερα Νοσηλευτικά ιδρύματα της χώρας, η ύπαρξη εξειδικευμένης ομάδας μεταφοράς είναι πρακτικώς αδύνατη. Συνεπώς, η κλινική που λαμβάνει την απόφαση μεταφοράς, αναλαμβάνει τη συγκρότηση μιας ομάδας μεταφοράς.
Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της SCCM το προσωπικό μεταφοράς αποτελείται από τουλάχιστον δύο άτομα, εκτός του χειριστή του οχήματος. Το ένα εκ των δύο αυτών ατόμων μπορεί να είναι ιατρός, εξειδικευμένη νοσηλεύτρια εντατικής ή διασώστης, σε κάθε· περίπτωση όμως να είναι σε θέση να εξασφαλίσει τον αεραγωγό, να χορηγήσει ενδοφλεβίως φάρμακα, να αναγνωρίσει και να αντιμετωπίσει δυσρρυθμίες και τέλος να εφαρμόσει βασική και εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής.
Στις κατευθυντήριες οδηγίες δίδεται έμφαση στις δεξιότητες της ομάδας με στόχο να αντιμετωπισθούν επιπλοκές και συμβάματα κατά το διάστημα της μεταφοράς, ενδεχόμενο εξαιρετικά πιθανό σε ασθενή με βαριά παθολογία. Άλλοι φορείς οι οποίοι έχουν εκδώσει παρεμφερείς οδηγίες όπως το Κολέγιο Αναισθησιολόγων Βρετανίας και Ιρλανδίας επισημαίνουν την αναγκαιότητα παρουσίας Ιατρού στην ομάδα μεταφοράς του βαρέως πάσχοντα.
Στη Βρετανία, ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση επιβάλλεται να μεταφέρονται παρουσία αναισθησιολόγου με τουλάχιστον δύο χρόνια εκπαίδευση στην αναισθησιολογία9 •
Ένα σημείο στο οποίο δίδεται προσοχή διεθνώς είναι η επιλογή προσωπικού με επαρκή εμπειρία. Μελέτες οι οποίες εξετάζουν την πιθανή αύξηση της νοσηρότητας και της θνητότητας από τη μεταφορά, αποδίδουν την παρατηρούμενη ασφάλεια της διαδικασίας της μεταφοράς και την μη αύξηση της θνητότητας και νοσηρότητας και στη πολύ καλά εκπαίδευση του προσωπικού2 '7'14•
Παρόλα αυτά υπάρχει διχογνωμία στη διεθνή βιβλιογραφία στο κατά πόσο η παρουσία ιατρού συνδέεται με μεγαλύτερη ασφάλεια της μεταφοράς και καλύτερη έκβαση των ασθενών. Είναι ενδιαφέρον το γεγονός ότι στις κατευθυντήριες οδηγίες της SCCM, η παρουσία ιατρού θεωρείται απαραίτητη μόνο σε ειδικές περιπτώσεις1•
Όσον αφορά στον Ελλαδικό χώρο, τόσο το νοσηλευτικό προσωπικό, όσο και τα πληρώματα των ασθενοφόρων δεν διαθέτουν την εκπαίδευση αλλά και την αρμοδιότητα από το νόμο να προβούν στις εξειδικευμένες παρεμβάσεις που προαναφέρθηκαν, συνεπώς, η συμμετοχή ιατρού είναι δεδομένη.
Η κατανόηση της βαρύτητας και των δυσχερειών που παρουσιάζει η διανοσοκομειακή μεταφορά. είναι επιτακτική από την Ιατρική Κοινότητα. Η ανάληψη της ευθύνης μεταφοράς από αγροτικούς ιατρούς ή νεαρούς ειδικευόμενους εκθέτει τόσο τον ασθενή, όσο και το προσωπικό μεταφοράς σε πλειάδα κινδύνων συμπεριλαμβανομένων και των νομικών.
Το πρόβλημα γίνεται πολυπλοκότερο εξαιτίας της πλημμελούς εκπαίδευσης των περισσοτέρων ιατρικών ειδικοτήτων, στην εφαρμογή ΚΑΡΠΑ όπως και στη διαχείριση του αεραγωγού. Υπό τις παρούσες συνθήκες, ο αναισθησιολόγος καλείται να αναλάβει το βάρος της μεταφοράς, ιδίως στην περίπτωση ασθενών με τεχνητό αεραγωγό.
Η συγκρότηση των ομάδων μεταφοράς, πάντοτε γίνεται σε συνεργασία με τις κατά τόπους υπηρεσίες του ΕΚΑΒ. Το ΕΚΑΒ διαθέτει το μέσο μεταφοράς με το χειριστή και το πλήρωμα Εφόσον χρησιμοποιείται ασθενοφόρο, η κάλυψη με Ιατρό βαρύνει i:o νοσηλευτικό ίδρυμα που θα διακομίσει τον ασθενή.
Η επιλογή του Ιατρού που θα διακομίσει το περιστατικό δεν εξαρτάται πλέον μόνο από την ειδικότητα και την εμπειρία, αλλά η ασφάλεια της διακομιδής επιβάλει την εξοικείωση του με τα μέσα μεταφοράς.
Αντιθέτως, στις περιπτώσεις εναέριων μεταφορών, η ομάδα μεταφοράς αποτελείται από ιατρό και διασώστες του ΕΚΑΒ, γεγονός που αποδεσμεύει τις πρωτοβάθμιες Νοσηλευτικές μονάδες από την Ιατρική Κάλυψη.
Ένα από τα δυσεπίλυτα προβλήματα που δημιουργεί η συγκρότηση της ομάδας μεταφοράς εν μέρει από νοσοκομειακούς ιατρούς και εν μέρει από διασώστες του ΕΚΑΒ είναι οι δυσκολίες προσαρμογής και αυτές δεν αφορούν μόνο τον ιατρό, όπως προαναφέρθηκε.
Οι διασώστες αν και έμπειροι στην αντιμετώπιση περιστατικών σε προνοσοκομειακό επίπεδο, συχνά αντιμετωπίζουν προβλήματα με τον εξοπλισμό και τα μέσα που συνοδεύουν τον βαρέως πάσχοντα και οι δυνατότητες παροχής νοσηλευτικής υποστήριξης είναι σαφώς περιορισμένες14 •
Το αυτό φαίνεται να συμβαίνει στο εξωτερικό με τους νοσηλευτές του τμήματος επειγόντων περιστατικών. Το νοσηλευτικό προσωπικό που διαθέτει ειδίκευση και εμπειρία σε περιβάλλον μονάδας εντατικής θεραπείας θεωρείται και το ικανότερο να συνοδεύσει περιστατικά σε άλλες νοσηλευτικές μονάδεξ.
Εξοπλισμός
Όπως και στην περίπτωση της ενδονοσοκομειακής μεταφοράς, η ομάδα πρέπει ουσιαστικά να φέρει τον κατάλληλο εξοπλισμό ώστε να καλυφθούν οι αναμενόμενες ανάγκες του ασθενούς σε υποστήριξη αλλά και να αντιμετωπιστούν επείγουσες καταστάσεις.
Έτσι ο εξοπλισμός περιλαμβάνει και σε αυτή τη περίπτωση όλα τα υλικά εξασφάλισης αεραγωγού και AMBU, ηλεκτροκαρδιοσκόπιο και απινιδωτή, τα φάρμακα εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής και τα φάρμακα που περιλαμβάνονται στην αγωγή του ασθενούς, φορητή αναρρόφηση καθώς και όλα τα απαραίτητα υλικά για την ενδοφλέβιο χορήγηση φαρμάκων.
Συμπληρωματικά η ομάδα οφείλει να εξασφαλίσει την παροχή οξυγόνου για όλο το χρονικό διάστημα της μεταφοράς και επιπλέον οξυγόνο για μία ώρα. Η εξάντληση της φιάλης οξυγόνου καθ' οδόν αποτελεί σοβαρό σφάλμα που βαρύνει την ομάδα μεταφοράς και για το λόγο αυτό πάντοτε πρέπει να ελέγχονται τα αποθέματα προ της αναχώρησης.
Για τους ασθενείς που βρίσκονται υπό μηχανικό αερισμό είναι απαραίτητος φορητός αναπνευστήρας ικανός να αποδώσει τον ίδιο κατά λεπτό αερισμό, πίεση, κλασματική συγκέντρωση 02 και θετική τελοεκπνευστική πίεση με αυτά με τα οποία υποστηρίζεται ο ασθενής στο χώρο τον οποίο βρίσκεται.
Προ της αναχώρησης επιβάλλεται ο έλεγχος της δυνατότητας του φορητού αναπνευστήρα να αποδώσει τον ίδιο τύπο αερισμού και να μην επιδεινώσει αερομετρικά τον βαρέως πάσχοντα κάτι το οποίο είναι εξαιρετικά πιθανό σε περιπτώσεις βαριάς αναπνευστικής ανεπάρκειας. Οι σύγχρονοι αναπνευστήρες μεταφοράς παρέχουν ποικιλία μοντέλων αερισμού.
Ωστόσο οι περισσότεροι αναπνευστήρες μεταφοράς αποδίδουν αερισμό ελεγχόμενο δια του όγκου (VOLUME CONrROLLED VENτiLATION).
Επισημαίνεται ότι ασθενείς οι οποίοι υποστηρίζονται σε μονάδες εντατικής με μοντέλα αερισμού ελεγχόμενα δια της πιέσεως (PRESSURE CONrROLLED VΕΝτΙLΑτΙΟΝ), είναι δυνατό να
μεταφερθούν με φορητούς αναπνευστήρες που διαθέτουν μοντέλα αερισμού ελεγχόμενα δια του όγκου (VOLUME CONτROLLED VΕΝτΙLΑτΙΟΝ) χρησιμοποιώντας τη λειτουργία περιορισμού της πιέσεως (PRESSURE LIMiτED) και με μεγιστοποίηση της εισπνευστικής ροής.
Η χρήση Fi02= 1 σαφώς και αυξάνει τα περιθώρια ασφαλείας δεδομένου όμως ότι σε διακομιδές μεγάλων αποστάσεων η πιθανότητα εξαντλήσεως των αποθεμάτων οξυγόνου πρέπει να ληφθεί υπόψη, πάντοτε πρέπει να εξετάζεται η δυνατότητα χρήσης FiOz<l αναλόγως της παθολογίας του ασθενούς.
Κατά τη μεταφορά νεογνών πάντοτε χρησιμοποιείται η μικρότερη δυνατή κλασματική συγκέντρωση οξυγόνου. Εφόσον πρόκειται να διενεργηθεί αερομεταφορά ελέγχεται η αξιοπιστία του φορητού
αναπνευστήρα σε διαφορετικές συνθήκες ατμοσφαιρικής πίεσης όπως δίδονται από τη κατασκευάστρια εταιρία και η αλληλεπίδραση με τα όργανα πλοήγησης.
Ο εξοπλισμός του οχήματος μεταφοράς σε κάθε περίπτωση πρέπει να περιλαμβάνει και τα απαραίτητα μέσα επικοινωνίας με το νοσοκομείο που διακομίζει τον ασθενή όπως και με το νοσοκομείο προορισμού.
Monitoring
Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της SCCM ως ελάχιστο monitoring κατά τη διάρκεια της διανοσοκομειακής διακομιδής θεωρείται ο συνεχής έλεγχος του καρδιακού ρυθμού, του Sp02 και ο διαλείπων έλεγχος της αρτηριακής πίεσης και του ρυθμού των αναπνοών.
Στις περιπτώσεις ασθενών υπό μηχανική υποστήριξη της αναπνοής επιβάλλεται ο έλεγχος της πίεσης αεραγωγών ενώ στη περίπτωση που χρησιμοποιείται φορητός αναπνευστήρας απαραίτητοι θεωρούνται και οι συναγερμοί αποσύνδεσης και υψηλής πίεσης αεραγωγών.
Αναλόγως της παθολογίας του ασθενούς στο απαραίτητο monitoring είναι δυνατό να συμπεριληφθούν η μέτρηση κεντρικής φλεβικής πίεσης, πίεσης πνευμονικής αρτηρίας, άμεσης μέτρησης της aρτηριακής πίεσης ή και ενδοκρανίου πίεσης καθώς και η μέτρηση του τελοεκπνευστικού διοξειδίου του άνθρακα1
ΕΠΙΛΟΓΟΣ
Η άσκηση της Ιατρικής στο σύγχρονο νοσοκομειακό περιβάλλον δημιούργησε την ανάγκη των πολλαπλών διακομιδών. Ήδη τα τελευταία χρόνια το ενδιαφέρον της επιστημονικής κοινότητας στράφηκε στη διερεύνηση των προβλημάτων που γεννά η μεταφορά όπως και στις στρατηγικές επίλυσης τους. Η ανάμειξη τόσο των Αναισθησιολόγων όσο και των Ιατρών των ΜΕΘ είναι δεδομένη και τα επιστημονικά τους όργανα σε αυτό το πλαίσιο έσπευσαν με την έκδοση κατευθυντηρίων οδηγιών να καταστήσουν το έργο τους ασφαλέστερο για τους ασθενείς και τους
ίδιους.
Από μία μεγάλη σειρά περιστατικών των Gentleman και Jenett4 καθώς και του Dunn8 την τελευταία εικοσαετία καθίσταται σαφές ότι οι συνθήκες διακομιδής σαφώς έχουν βελτιωθεί στη Μ. Βρετανία, γεγονός στο οποίο συνέβαλε και η έκδοση κατευθυντηρίων οδηγιών.
Παρόλα αυτά ακόμα και σε αυτές τις χώρες όπου το επιστημονικό πλαίσιο είναι δεδομένο από ετών, η πιστή εφαρμογή των οδηγιώνσε κάθε περίπτωση δεν συμβαίνει.
Στον Ελληνικό χώρο η πραγματικότητα είναι σαφώς χειρότερη με την πλήρη απουσία κατευθυντηρίων οδηγιών, την αποσπασματική κάλυψη του θέματος από τη πολιτεία την έλλειψη εξοπλισμού στα περισσότερα ιδρύματα της χώρας και την ανάληψη της ευθύνης μεταφοράς συνήθως από το νεώτερο ιεραρχικά και επιστημονικά ιατρό.
Συνεπώς η εμπειρία που έχει αποκτηθεί στο εξωτερικό πρέπει να αποτελέσει τη βάση όχι μόνο για προβληματισμό του επιστημονικού κόσμου αλλά και τη βάση για τη συνεργασία κρατικών φορέων, των διοικήσεων των νοσοκομείων, του ΕΚΑΒ καθώς και των νοσοκομειακών ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων ούτως ώστε να επιλυθούν τα προβλήματα συντονισμού και ανάληψης ευθύνης, να καλυφθούν οι ανάγκες σε εξοπλισμό και προσωπικό και κατά τον τρόπο αυτό να καταστεί η διαδικασία της δευτερογενούς μεταφοράς, ενδονοσοκομειακής και διανοσοκομειακής, μια αρκετά ασφαλής διαδικασία.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Guidelines Committee of the American College of critical Care medicine; Society of Critical Care Medicine and Ameήcan Association of Critical Care Nurses Transfer Guidelines Task Force: Guidelines for the transfer of critically ill patients. Cήt Care Med 1993;21:931-937.
2. Gebremichael Μ, Borg U, Habashi ΝΜ et al. Interhospital transport of the extremely ill patients: The mobile intensive care unit. Crit Care Med 2000;28:79-85.
3. Andrews PJ, Piper IR, Dearden ΝΜ et al. Secondary insults during intrahospital transport of head injured patients. The Lancet1990;335: 327-330
4. Gentleman D, Jennet Β. Audit of transfer of unconscious head-injured patients to a neurosurgical unit. Lancet 1990;335:330-334.
5. Szem JW, Hydo LJ, Fisher Ε et al. High-risk intrahospital transport of cήtically ill patients: Safety and outcome of the necessary "road trip". Crit Care Med 1995;23:1660-1666.
6. Lovell ΜΑ, Mudaliar ΜΥ, Klineberg PL. Intrahospital Transport of Critically ill patients. Anesth Intensive Care 2001;29:400-405.
7. Runcie CJ, Reeve WR and Wallace PGM. Preparation of the critically ill for interhospital transfer. Anaesthesia 1992;47:327-331.
8. Dunn LT. Secondary insults duήng the interhospital transfer of head injured patients: aπ audit of transfers in the Mersey Region. Injury 1997;28:427-431.
9. The association of Anaesthetists of Great Bήtain and Ireland. Recommendetionsforthe transfer ofpatients withAcute Head Injuήes to Neurosurgical Units. The Association of Anaesthetists of Great Bήtain and Ireland, 1996.
10. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Intensive Care. Policy Statement (PS 39). Intrahospital Transport of Cήtically ill patients, 2000.
11. Braxton CC, Reilly ΡΜ, Schwab CW. The traveling intensive care unit patient: Road tήps. Surg Clin North Am 2000 Jun;80:949-956.
12. Gullahom GM. Intrahospital Transport. In Cήtical Care. Edited by Civetta JM, Taylor RW and Κirby RR. Lippincott Raven Publishers, third Edition Philadelphia 1997.
13. Smith Ι, Fleming S, Cemaianou Α. Mishaps during transport from the intensive care unit. Crit Care Med 1990;18:278-281.
14. Fromm R.E. Interhospital transport of the cήtically ill. In Cήtical Care. edited by Civetta JM, Taylor RW and Κirby RR. Lippincott Raven Publishers, third Edition Philadelphia 1997.
15. Fisher CJ, Smith DG: Organization of inerhospital transports. In Pήnciples of Cήtical Care. Edited by Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH. McGrow Hill 1992.
16. Fromm R.E.Jr, VaronJ. Critical caie transport. Cήt Care Clin 2000;16:695-705.
17. Κnowles P.R, Bryden D.C, Κishen R et al. Meeting the standards for interhospital transfer of adults with severe head injury in the United Kingdom. Anaesthesia 1999;54:283-288.
Η Δευτερογενής Μεταφορά του Βαρέως Πάσχοντα - Η Ενδονοσοκομειακή Μεταφορά (Μέρος Πρώτο)
Η Δευτερογενής Μεταφορά του Βαρέως Πάσχοντα
ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ Ν. ΑΜΑΝΙΤΗ
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου