Αντικρουόμενες απόψεις στην αντιμετωπιση του πολυτραυματία

Εισαγωγή 

Η εξέλιξη των επιστημών γενικότερα και της ιατρικής ειδικότερα είναι συνυφασμένη με μια διαρκή αμφισβήτηση, αναθεώρηση πολλών δεδομένων, κατάργηση τους ή αντικατάσταση τους από νεώτερα. 

Η παγκοσμιοποίηση της γνώσης με την ευρεία χρήση του διαδικτύου συντέλεσε στην ταχεία αύξηση το όγκου των πληροφοριών, σε σημείο που αδυνατούμε πλέον να τις παρακολουθήσουμε, καθιέρωσε την τεκμηριωμένη ιατρική, την ιατρική που βασίζεται σε ενδείξεις, αλλά εισήγαγε και την κατευθυνόμενη γνώση αφού ένα μεγάλο μέρος της ιατρικής καθορίζεται όχι πλέον από τους γιατρούς αλλά από την εξέλιξη της βιοτεχνολογίας και της φαρμακοβιομηχανίας και με ότι αυτό συνεπάγεται. 

Η επείγουσα ιατρική δεν θα μπορούσε να αποτελέσει εξαίρεση, και ιδιαίτερα το προνοσοκομειακό μέρος αφού ανά τον κόσμο εφαρμόζονται διάφορα συστήματα, περισσότερο ή λιγότερο ιατροποιημένα, που έχουν μεν τον ίδιο στόχο αλλά διαφορετική φιλοσοφία. 

Από όλο το γνωστικό αντικείμενο που αφορά την επείγουσα προνοσοκομειακή ιατρική η αντιμετώπιση του πολυτραυματία επικεντρώνει τα περισσότερα πυρά σε αντίθεση με άλλες ομάδες ασθενών όπως αυτοί με καρδιακή ανακοπή, όπου υπάρχει ομοφωνία όσον αφορά την αντιμετώπιση τους, σε παγκόσμιο επίπεδο, με κοινές κατευθυντήριες οδηγίες που ανανεώνονται ανά τακτά χρονικά διαστήματα. 

Η παροχή εξειδικευμένης βοήθειας προνοσοκομειακά, η χορήγηση υγρών, η διατήρηση χαμηλής πίεσης κατά την αναζωογόνηση η διασωλήνωση ή όχι, η ευεργετική χρήση της υποθερμίας είναι μερικά μόνο από τα σημεία επιστημονικής αντιπαράθεσης σε διεθνές επίπεδο. 

Προνοσοκομειακή αντιμετώπιση 

Από την δεκαετία του 1980 άνθρωποι που ασχολούνταν με το τραύμα στις ΗΠΑ (κυρίως χειρουργοί), άρχισαν να προβάλουν την γρήγορη μεταφορά του τραυματία στο νοσοκομείο χωρίς να γίνει καμιά αντιμετώπιση προνοσοκομειακά "scoop and run", έναντι της σταθεροποίησης του στον τόπο του ατυχήματος "stay and play" 1• 

Η αλλαγή αυτή ξεκίνησε από την παρατήρηση ότι προσεγγίσεις τύπου εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής στον τραυματία (Adνanced Trauma Life Support - ATLS) όπως είναι η τοποθέτηση φλεβικής γραμμής, από παραϊατρικό προσωπικό (paramedics ), καθυστερεί την ολοκληρωμένη αντιμετώπιση του παρατείνοντας τον χρόνο μεταφοράς στο νοσοκομείο. 

Από αναδρομικές μελέτες βρέθηκε ότι στις περιπτώσεις όπου για την μεταφορά στον νοσοκομείο δε χρησιμοποιήθηκε ασθενοφόρο ο χρόνος ήταν κατά πολύ μικρότερος 2-6. 

Η δυνατότητα των διασωστών να παρεμβαίνουν με πράξεις όπως είναι η χορήγηση φαρμάκων και η ενδοτραχειακή διασωλήνωση με ασφάλεια και χωρίς απώλεια χρόνου αμφισβητείται. 

Παρά την όποια εκπαίδευση φαίνεται ότι αυτά γίνονται εμπειρικά με αποτέλεσμα να καταγράφονται συμβάματα πολλές φορές καταστροφικά για τον τραυματία (διασωλήνωση οισοφάγου). 

Ακόμη και παρεμβάσεις όπως η τοποθέτηση αντί shock στολής που κατεξοχήν είναι πράξεις των διασωστών, πέρα από την απώλεια χρόνου για την τοποθέτηση, μπορεί κάτω από ορισμένες συνθήκες να είναι βλαβερές για τον ασθενή 7. 

Ενώ λίγοι θα διαφωνούσαν για την απελευθέρωση του αεραγωγού και την χορήγηση οξυγόνου στον τραυματία, η οριστική εξασφάλιση του αεραγωγού με την εφαρμογή στοματοτραχειακής διασωλήνωσης στον τόπο του ατυχήματος από διασώστες αποδείχθηκε ότι καθυστερεί την μεταφορά στον τόπο του ατυχήματος και συνοδεύεται με μεγάλο ποσοστό αποτυχίας 11.

 Κατά καιρούς τέτοιου είδους αντιπαραθέσεις αναθερμαίνονται με μελέτες που καταγράφουν μεγαλύτερο ποσοστό επιβίωσης για τους τραυματίες που μεταφέρθηκαν στον νοσοκομείο με ΙΧ 12. 

Οι αντιπαραθέσεις αυτές έχουν και οικονομικές προεκτάσεις, σε σημείο που να αμφισβητείται η ανταποδοτικότητα ενός συστήματος προνοσοκομειακής επείγουσας ιατρικής 2.13-16. 

Από την άλλη μεριά υπάρχουν μελέτες που αναφέρουν ότι η απόφραξη αεραγωγού ήταν η αιτία του θανάτου στο 85% των τραυματιών που κατέληξε κατά την μεταφορά στο νοσοκομείο ενώ οι κακώσεις τους δεν ήταν μη συμβατές με την ζωή 17-20. 

Η μεταφορά χωρίς καμία αντιμετώπιση μπορεί να είναι ιδιαίτερα καταστροφική σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση όπου αποδεδειγμένα η απόφραξη αεραγωγού, η κακή αναπνοή, η υποξυγοναιμία και η υπερκαπνία προκαλεί δευτερογενείς βλάβες που επιδεινώνουν την κατάσταση, ενώ η γρήγορη διασωλήνωση, η καταστολή και η εφαρμογή μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής από τον τόπο του ατυχήματος βελτιώνει την έκβαση 21-22. 

Σε αντίθεση στους τραυματίες με διατιτραίνοντα τραύματα κορμού και θώρακα προέχει η γρήγορη μεταφορά στο νοσοκομείο για τον χειρουργικό έλεγχο της αιμορραγίας 23-25. 

Στα ιατροποιημένα συστήματα προνοσοκομειακής επείγουσας ιατρικής δεν υπάρχουν ανάλογα προβλήματα 26-27 και φαίνεται ότι η εφαρμογή εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής από τον τόπο του ατυχήματος συντελεί στην βελτίωση της έκβασης 28. 

Χορήγηση υγρών στον τραυματία 

Τα τελευταία 50 χρόνια η προσέγγιση στον υποτασικό τραυματία με μετατραυματικό shock είναι σχετικά αμετάβλητη και προβλέπει την τοποθέτηση φλεβικής γραμμής και την γρήγορη αποκατάσταση του ενδοαγγειακού όγκου με χορήγηση κρυσταλοειδών διαλυμάτων. Αρχική χορήγηση 2 - 3L ενός κρυσταλοειδούς διαλύματος(R/L ή N/S) ακολουθούμενη από χορήγηση κρυσταλοειδών ή κολλοειδών διαλυμάτων ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενή. 

Για κάθε ένα 1 ml αίματος που χάνεται, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του αμερικανικού κολεγίου χειρουργών πρέπει να χορηγούνται 3ml ενός κρυσταλοειδούς διαλύματος. 

Η επιθετική χορήγηση υγρών και μάλιστα σε προνοσοκομειακό επίπεδο, καθιερώθηκε σαν τεχνική στην αντιμετώπιση του τραυματία και διδάσκεται στα σεμινάρια εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής για τραυματίες (Advanced Traurna Life Support - Α TLS και Prehospital Traurna Life Support - PHTLS). 

Η λογική αυτής της πρακτικής στοχεύει στην, κατά το δυνατόν γρηγορότερο, σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής εικόνας και βελτίωση των συνθηκών άρδευσης και ιστικής οξυγόνωσης. 

Την τελευταία δεκαετία αυτό αποτελεί σημείο αντιπαράθεσης με την αιτιολογία ότι η βελτίωση των συνθηκών κυκλοφορίας (αύξηση της αρτηριακή ς πίεσης) πριν τον χειρουργικό έλεγχο της αιμορραγίας έχει σαν αποτέλεσμα την απώλεια μεγαλύτερης ποσότητας αίματος και ότι αυτό συνεπάγεται. 

Η επιβλαβής συνέπεια της αυξημένης αρτηριακής πίεσης στον τραυματία που αιμορραγεί αν και δεν είναι καινούργια, έχει περιγραφεί από Cannon 29 και από άλλους ερευνητές 30.31 σε μελέτες που αναφέρονται σε τραυματίες από τον πρώτο και δεύτερο παγκόσμιο πόλεμο, ανακαλύφθηκε ξανά περί τα τέλη της προηγούμενης δεκαετίας. 

Μελέτες προερχόμενες από τις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής αναφέρουν ότι οι τραυματίες με διατιτραίνοντα τραύματα στους οποίους χορηγήθηκαν λίγα υγρά μέχρι τον χειρουργικό έλεγχο της αιμορραγίας, είχαν καλύτερη έκβαση από αυτούς στους οποίους έγινε επιθετική χορήγηση υγρών 32-41.

Κλινικές, κυρίως, και πειραματικές μελέτες προσπαθούν να αποδείξουν ότι η χορήγηση υγρών επιδεινώνει την έκβαση σε τραυματίες 42-59. 

Οι μελέτες αυτές έχουν ορισμένα κοινά χαρακτηριστικά, προέρχονται όλες από τις ΗΠΑ, αφορούν τραυματίες με κακώσεις που χρειαζόταν χειρουργικό έλεγχο της αιμορραγίας (ρήξη σπλήνα, κάκωση ήπατος) και το κυριότερο, το χρονικό διάστημα από την στιγμή της κάκωσης μέχρι την χειρουργική επέμβαση ήταν πάρα πολύ μικρό ( < 30min) 60. 

Η επεξήγηση των ευρημάτων όπως και η ορθότητα των συμπερασμάτων από αυτές τις μελέτες αμφισβητείται από άλλους ερευνητές 60·61 ενώ ο Brett 62 σε μια ανασκόπηση από μελέτες που αφορούσαν αναζωογόνηση με χαμηλή πίεση δεν αναφέρει χειρότερη επιβίωση στους τραυματίες που πήραν περισσότερα υγρά. 

Τα πράγματα γίνονται πιο πολύπλοκα όταν έχουμε κρανιοεγκεφαλική κάκωση ( φαινόμενο συχνό σε τραυματίες από τροχαία ατυχήματα) όπου η εξασφάλιση και διατήρηση αιμοδυμανικής σταθερότητας παίζει σημαντικό ρόλο στην πρόληψη δευτερογενών βλαβών και στην έκβαση του τραυματία 63.67. 

Είδος χορηγούμενων υγρών 

Διαφωνίες δεν υπάρχουν μόνο σχετικά με την ποσότητα τω υγρών που πρέπει να χορηγούνται αλλά και με το είδος τους. Βέβαια η διαμάχη μεταξύ κολλοειδών και κρυσταλοειδών διαλυμάτων δεν περιορίζεται μόνο στο τραύμα, και οι αιτίες της είναι πολύ περισσότερο από επιστημονικές. 

Αν και τα κρυσταλλοειδή διαλύματα όπως είναι ο φυσιολογικός ορός και το γαλακτικό Ringer προτείνονται για την αναζωογόνηση του τραυματία υπάρχουν απόψεις που πιστεύουν ότι τα κολλοειδή διαλύματα λόγω των ιδιοτήτων τους παραμένουν μεγαλύτερο χρονικό διάστημα μέσα στα αγγεία και έχουν πλεονεκτήματα σε σχέση με τα κρυσταλλοειδή τα οποία εύκολα διαπερνάς στον διάμεσο χώρο και προκαλούν οίδημα. 

Ο Choi και συν. 68 αναφέρει ότι δεν βρήκε διαφορές στην θνητότητα σχετικά με το είδος των χορηγούμενων υγρών, όπως επίσης από πολλές άλλες μελέτες δεν αποδείχθηκε ότι τα κρυσταλλοειδή προκαλούν μεγαλύτερο οίδημα από ότι τα κολλοειδή διαλύματα 69-73. 

Τα υπέρτονα διαλύματα χλωριούχου νατρίου μόνα του ή σε συνδυασμό με κολλοειδή διαλύματα αν και έχουν πλεονεκτήματα στην γρήγορη αναζωογόνηση του τραυματία 74-77 δε αποδείχτηκε ότι βελτιώνουν την έκβαση. 

Χρήση του anti - shock παντελονιού 

Αν και στην δεκαετία του 1980 η χρήση του antishock παντελονιού εφαρμόστηκε για την αντιμετώπιση του τραυματία με αιμορραγικό shock και σε πολλά μέρη του κόσμου περιλαμβάνεται στον βασικό εξοπλισμό των ασθενοφόρων, σήμερα όχι μόνο δεν κρίνεται αναντικατάστατο αλλά πιστεύεται ότι σε ορισμένες περιπτώσεις η τοποθέτηση του μπορεί να έχει καταστροφικές συνέπειες. 

Στην αντιμετώπιση του τραυματία υπάρχουν πολλά ακόμα σημεία με αντικρουόμενες απόψεις που δεν κρίνουμε σκόπιμο να τα αναφέρουμε. 

Συζήτηση 

Σε κάθε πολύπλοκο ιατρικό πρόβλημα η αλήθεια δεν είναι μονόδρομος, και συχνά οι σωστές λύσεις είναι περισσότερες από μία. Υπάρχουν τραυματίες οι οποίοι θα επιβαρυνθούν από την καθυστερημένη μεταφορά στο νοσοκομείο, αλλά υπάρχουν και τραυματίες οι οποίοι δεν θα φθάσουν ζωντανοί εάν δε υποστηριχθούν οι ζωτικές τους λειτουργίες από τον τόπο του ατυχήματος 17. 

Η προνοσοκομειακή αντιμετώπιση του τραυματία σχετίζεται με πολλά πράγματα που έχουν να κάνουν με τον χρόνο πρόσβασης, το είδος του τραύματος, την κατάσταση του τραυματία, το κατά πόσο ένα σύστημα είναι ιατροποιημένο ή όχι, αλλά και την οργάνωση της επείγουσας ιατρικής στο νοσοκομείο. 

Για την αποτελεσματικότητα ενός συστήματος και για την καλή έκβαση του τραυματία απαραίτητη προϋπόθεση είναι η καλή λειτουργία σε όλα τα επίπεδα. 

Ένας τραυματίας μπορεί να έχει καλή έκβαση χωρίς καμία αντιμετώπιση προνοσοκομειακά εάν μεταφερθεί γρήγορα σε ένα οργανωμένο νοσοκομείο, αντίστοιχα όποια καλή αντιμετώπιση και να γίνει στον δρόμο μπορεί να έχει κακό αποτέλεσμα εάν μεταφερθεί σε ένα νοσοκομείο με κακή υποδομή. 

Το τραύμα δεν είναι μια ενιαία νόσος, κάθε κάκωση έχει τις δικές της ιδιομορφίες, ενώ κάθε τραυματίας τα δικά του ιδιαίτερα χαρακτηριστικά. Σε αμβλείς τραυματισμούς (τροχαία ατυχήματα) ο συνδυασμός αιμορραγίας, οιδήματος των ιστών, πόνος, απελευθέρωση νευροορμονών, κακώσεις θώρακα και σπονδυλικής στήλης μπορεί να ευθύνονται για την κακή αιμοδυναμική εικόνα.78. 

Αιμορραγία μπορεί να υπάρχει σε πολλά σημεία αλλά συχνά σταματάει από μόνη της. Σε αντίθεση σε διατιτραίνοντα τραύματα ρήξη μεγάλων αρτηριακών ή φλεβικών στελεχών μπορεί να συνδυάζονται με σημαντική αιμορραγία, η οποία γρήγορα οδηγεί σε υποβολαιμία., αιμορραγικό shock και καρδιακή ανακοπή, χωρίς ή με πολύ μικρές ιστικές βλάβες. Τις περισσότερες φορές χρειάζεται χειρουργική επέμβαση για τον έλεγχο της αιμορραγίας από διατιτραίνοντα. τραύματα. 

Ποτέ δεν ξέρουμε ποιος είναι ο ιδανικός όγκος υγρών που πρέπει να χορηγήσουμε έτσι ώστε να βελτιώσουμε την ιστική οξυγόνωση χωρίς να αυξήσουμε την αιμορραγία. 

Η συστολική αρτηριακή πίεση αν και χρησιμοποιείται σε πολλές κλίμακες αξιολόγησης είναι πολύ φτωχός δείκτης της ιστικής άρδευσης ειδικά σε νέους τραυματίες με καλή λειτουργία του συμπαθητικού νευρικού συστήματος όπου η αγγειοσύσπαση και η ταχυκαρδία μπορεί να βελτιώσουν την αιμοδυναμική εικόνα ακόμα και σε σημαντική αιμορραγία. 

Η αναζωογόνηση με χαμηλή αρτηριακή πίεση δεν αποδείχθηκε ότι βελτιώνει την έκβαση79 και είναι δύσκολο να καθορίσουμε το επίπεδο αποδεκτής υπότασης έτσι ώστε να έχουμε την μικρότερη αιμορραγία χωρίς να έχουμε ισχαιμία και αναερόβιο μεταβολισμό στην περιφέρεια. 

Η κυριότερη αντιπαράθεση στην προνοσοκομειακή χορήγηση υγρών αφορά τους τραυματίες με μη ελεγχόμενη αιμορραγία από διατιτραίνοντα. τραύματα. 

Όταν ο Bickel και συν.32 δημοσίευσαν πριν από 10 χρόνια την κλασική πλέον εργασία όπου κατέγραψαν μεγαλύτερη επιβίωση κατά 8% στους τραυματίες στους οποίους η χορήγηση υγρών έγινε μετά την άφιξη στην χειρουργική αίθουσα για τον έλεγχο της αιμορραγίας σε υποτασικούς τραυματίες, αναζωπύρωσαν την από παλιά αντιπαράθεση. Αυτή ήταν μια τυχαιοποιημένη μελέτη που έγινε στην αστική περιοχή του Houston, όπου η χορήγηση υγρών καθυστέρησε μέχρι την άφιξη του τραυματία στην χειρουργική αίθουσα. 

Οι ασθενείς όλοι ήταν νέοι, ο χρόνος μεταφοράς ήταν πολύ μικρός και όλοι είχαν διατιτραίνοντα. τραύματα κορμού. Αυτά τα ευρήματα είναι δύσκολο να γενικευθούν σε μεγαλύτερους ασθενείς, σε ευρύτερες αστικές περιοχές με μεγαλύτερο χρόνο μεταφοράς και κυρίως σε τραυματίες με αμβλείς τραυματισμούς με ή χωρίς κρανιοεγκεφαλική κάκωση. 

Με την εργασία αυτή δεν αποδεικνύεται τίποτα άλλο από το ότι σε υποτασικό ασθενή με διατιτραίνον τραύμα, η πρωτεραιότητα. δεν είναι η σταθεροποίηση της αρτηριακής πίεσης αλλά ο χειρουργικός έλεγχος της αιμορραγίας. 

Η άποψη ότι τα κρυσταλλοειδή διαλύματα προκαλούν μεγαλύτερο οίδημα από ότι τα κολλοειδή δε αποδείχθηκε ποτέ και η παραμονή τους για μεγαλύτερο χρόνο μέσα στα αγγεία είναι αδύνατο να μετρηθεί στην καθημερινή κλινική πράξη. 

Η συμπεριφορά ενός ενδοφλέβια χορηγούμενου υγρού δεν έχει να κάνει μόνο με τις φυσικές του ιδιότητες αλλά κυρίως με την ακεραιότητα του αγγειακού ενδοθηλίου που εύκολα βλάπτεται σε συνθήκες υποάρδευσης, υποξυγοναιμίας και ιστικής ισχαιμίας. 

Η διαμάχη μεταξύ κολλοειδών και κρυσταλλοειδών διαλυμάτων κατά ένα σημαντικό μέρος οφείλεται σε οικονομικούς λόγους. 

Η άποψη ότι η τοποθέτηση φλεβικής γραμμής χρειάζεται χρόνο και καθυστερεί την μεταφορά στο νοσοκομείο δεν αποδείχθηκε αληθής ενώ υπάρχοντα προβλήματα που σχετίζονται με δεξιότητες μπορεί εύκολα να ξεπεραστούν με εκπαίδευση. 

Η αποτυχία για διασωλήνωση σε σημαντικό ποσοστό στις ΗΠΑ οφείλεται σε ελλειπή εκπαίδευση των διασωστών και στην μη χρήση αναισθητικών παραγόντων, προβλήματα που δεν υφίστανται στα ιατροποιημένα συστήματα επείγουσας ιατρικής που εφαρμόζονται σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες. 

Η μη εξασφάλιση αεραγωγού μπορεί να μη είναι επιβλαβής σε ένα ασθενή με διατιτραίνον τραύμα κοιλιάς, αλλά σίγουρα είναι καταστροφική σε έναν τραυματία με ΚΕΚ. 

Η καλύτερη εκπαίδευση στην συγκεκριμένη δεξιότητα αλλά και η χρήση εναλλακτικών μορφών εξασφάλισης αεραγωγού μπορεί να λύσει σημαντικά προβλήματα. 

Το κυριότερο πρόβλημα με όλες αυτές τις μελέτες είναι η απουσία τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών 82, η διαφορετικότητα κάθε κάκωσης αλλά και η διαφορετική προσέγγιση των ανά τον κόσμο συστημάτων προνοσοκομειακής επείγουσας φροντίδας. 

Η πλειοψηφία των μελετών προέρχεται από τις ΗΠΑ, όπου έχουν συγκεκριμένο είδος τραυματιών, πολύ μικρούς χρόνους πρόσβασης και πολύ καλά οργανωμένα τμήματα επειγόντων. Τα ευρήματα δεν μπορεί να γενικευθούν γιατί υπάρχει ο κίνδυνος λανθασμένων συμπερασμάτων. Τα συστήματα προνοσοκομειακής επείγουσας ιατρικής δεν σχεδιάζονται από αυτούς που τα εφαρμόζουν, η τροποποίηση της γνώσης δεν μπορεί και δεν πρέπει να στηρίζεται στις αδυναμίες των συγκεκριμένων συστημάτων. 

Όπως και να έχουν τα πράγματα, όποιο σύστημα και να εφαρμόζουμε, λιγότερο ή περισσότερο ιατροποιημένο, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι σημαντικός παράγοντας για την έκβαση του τραυματία είναι ο χρόνος μεταφοράς. Στον δρόμο πρέπει να γίνονται μόνο τα απολύτως απαραίτητα, για τα οποία με μια σχετική εκπαίδευση δεν απαιτείται χρόνος μεγαλύτερος από 7 - 1O min. Ίσως θα ήταν πιο δόκιμο να χρησιμοποιούμε τον όρο "Scoop and Play" για να μας υπενθυμίζει κάθε φορά ότι ο χρόνος μακριά από το νοσοκομείο περικλείει κινδύνους για τον τραυματία.

ΒΑΣΙΛΗΣ ΓΡΟΣΟΜΑΝΙΔΗΣ

ΡΟΔΟΝΙΚΗ ΙΩΣΗΦΙΔΟΥ

ΚΩΝΣΤ/ΝΟΣ ΦΟΡΤΟΥΝΗΣ

ΑΝΔΡΕΑΣ ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ 

ΧΡΙΣΤΙΝΑ ΚΑΡΑΜΠΕΛΙΔΟΥ

ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΜΠΟΥΤΛΗΣ 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Cooke Μ. How much to do at the accident scene? Editorial BMJ 1999; 319 : 1150. 

2. Nicholl J, Hughes S, Dixon S, et al. The costs and benefits of paramedic skills in pre-hospital trauma care. Health Technol Assess 1998; 2:1- 72. 

3. Cornwell Ε, Belzberg Η, Hennigan Κ, et al. Emergency medical serνices ( EMS) vs nonEMS transport of critically injured patients: a prospective evaluation. Arch Surg 2000; 135:315-319. 

4. Pepe Ρ, Bonnin Μ, Mattox Κ. Regulation the scope of EMS serνices. Prehosp Dis Med 1990 ; 

5 : 59- 63. 5. Smith J, Bodai Β, Hill Α, et al. Prehospital stabilization of critically injured patients : Α failed concept. J Trauma 1985 ; 25 : 65 - 70. 

6. Border J, Lewis F, Aprahamian C, et al. Prehospital trauma care- stabilization or scoop and run. J Trauma 1983 ; 23 : 708- 711. 

7. Pepe Ρ. Anti- shock garments : More harm than good. J Crit Ilness 1992 ; 7: 166. 

8. Murray Α, Demetriades D, Berne Τ, et al. Prehospital intubation in patients with severe head injury. J Trauma-Injury lnfect Crit Care 2000; 49:1065-1070. 

9. Lockey D, Davies G, Coats τ. Surνival of trauma patients who have prehospital tracheal intubation without anaesthesia or muscle relaxants: obserνational study. BMJ 200 I; 323:141. 

1Ο. Eckstein Μ, Chan L, Schneir Α, Palmer R. Effect of prehospital advanced life support on outcomes of major trauma patients. J TraumaInjury lnfect Crit Care 2000; 48:643-648. 

11. Gausche Μ, Lewis J, Stratton J, et al. Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on surνival and neurological outcome: a controlled clinical trial. JAMA 2000; 283:783-790. 

12. Demetriades D, Chan L, Cornwell Ε, et al. Paramedic vs. private transportation of trauma patients. Effect on outcome. Arch Surg 1996; 131:133-138. 

13. Bissel R, Eslinger D, Zimmerman L. The efficacy of advanced life support: a review of the literature. Prehosp Disast Med 1998; 13:69- 79. 

14. Spaite D, Criss Ε, Valenzuela Τ, Meislin Η. Prehospital advanced life support for major trauma: critical need for clinical trials. Ann Emerg Med 1998; 32:480-489. 

15. Mann Ν, Mullins R, MacKenzie Ε, Jurkovich G, Moch C. Systematic review of published evidence regarding trauma system effectiveness. J Trauma 1999; 47:25-33. 

16. MacKenzie Ε. Review of evidence regarding trauma system effectiveness resulting from panel studies. J Trauma 1999; 47: 34-41. 

17. Hussain Μ, Redmond D. Are prehospital deaths from accidental injury preventable? BMJ 1994; 308:1077-1080. 

18. Sampalis J, Tamim Η, Denis R et al., Ineffectiveness of on-site intravenous lines: is prehospital time the culprit?. J. Trauma 1997 ; 43 : 608- 615. 

19. O'Gorman Μ, Trabulsy Ρ, Pilcher D. Zerotime prehospital IV. J. Trauma 1989 ; 29 : 84- 86. 

20. Driscoll Ρ, Kent Α., The effect of scene time on survival. Trauma 1999 ; 1 : 23 -30. 

21. Marik Ρ, Varon J, Trask τ. Management of Head Trauma. Chest 2002 ; 122 : 699 - 711. 

22. Chestnut R, Marshall L, Κlaber Μ, et al. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J. Trauma 1993 ; 34 : 216- 220. 

23. Pepe Ρ, Zachariah Β, Persse Ε. Prehospital critical care services. in : Vincent J ( ed) Υ earbook of intensive care and emergency medicine . Springer Berlin 1994 pp 733- 743. 

24. Deakin C. Preventable prehospital deaths from trauma. Pre-hosp Immed Care 1997 ; 1 : 198 - 203. 

25. Driscoll Ρ, Kent Α., The effect of scene time on survival. Trauma 1999 ; 1 : 23 -30. 

26. Adnet F, Jouriles Ν, Le Toumelin Ρ, Hennequin Β, Taillandier C, Rayed F, et al. Survey of out of hospital emergency intubations in the French prehospital medical system: a multicenter study. Ann Emerg Med 1998; 32:454-460. 

27. Arnold J: International emergency medicine and the recent development of emergency medicine worldwide. Ann Emerg Med 1999, 33:97-103 

28. Liberman Μ, Mulder D, Sampalis J. Advanced or basic life support for trauma: meta-analysis and critical review of the literature. J TraumaInjury Infect Crit Care 2000; 49:584-599. 

29. Cannon W, Fraser J, Cowell Ε: The preventative treatment of wound shock. JAMA 1918 ; 70: 618-621. 

30. Office of the Surgeon General, Medical Department, United States Army. Resuscitation of men severely wounded in battle. In: Surgery in World War Π: general surgery. Washington: Government Printing Office; 1955. pp. 3-40. 

31. Wangensteen SL, Ludewig RM. Bleeding and blood pressure. Am J Surg 1969;118:413-414. 

32. Bickell W, Wall Μ, Pepe Ρ et all. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. Ν Engl J Med 1994 ; 331 : 1105 - 1109. 

33. Bickell W. Are victims of injury sometimes victimised by attempts at fluids resuscitation? Ann Emerg Med 1993 ; 22 : 225 - 26. 

34. Martin R, Bickell W, Pepe Ρ, Burch J, Mattox Κ. Prospective evaluation of preoperative fluid resuscitation in hypotensive patients with penetrating trauma injury : Α preliminay report . J Trauma 1992 ; 33 : 354- 362. 

35. Kowalenko Τ, Stern S, Dronen S, Wang Χ. Improved outcome with hypotensivc resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock in a swine model. J Trauma 1992 ; 33 : 349- 353. 

36. Talmor D, Merkind V, Artru Α et al . Treatments to support blood pressure increases bleeding and /or decreases survival in a rat model of c\osed head trauma combined with uncontrolled hemorrhagc. Anesth Analg 1999 ; 89 : 950- 56. 

37. Bickel WH, Stern S. Fluid replacement for hypotensive injury victims: how, when and what risks? Curr Opin Anaesthesiol 1998; 11:177-180. 

38. Heckbert SR, Vedder ΝΒ, Hoffman W, Winn RK, Hudson LD, Jurkovich GJ, et al. Outcome after hemorrhagic shock in trauma patients. J Trauma 1998; 45:545-549. 

39. Riddez L, Johnson L, Hahn RG. Central and regional hemodynamics during crystalloid fluid therapy after uncontrolled intraabdominal bleeding. J Trauma 1998; 44:433-439. 

40. Burris D, Rhee Ρ, Kaufmann Ch, Pikoulis Ε, Austin Β, Eror Α, DeBraux S, et al. Controlled resuscitation for uncontrolled hemorrhagic shock. J Trauma 1999; 46:216-223. 

41. Smail Ν, Wank Ρ, Cioffi WG, Bland ΚΙ, Chaudry ICH. Resuscitation after uncontrolled venous hemorrhage: does increased resuscitation volume improve regional perfusion? J Trauma 1998; 44:701-708. 

42. Turner J, Nicholl J, Webber L, et al. Α randomised controlled trial of prehospital intravenous fluid replacement therapy ίη serious trauma. Health Technol Assess 2000; 4:1-57. 

43. Roberts I, Evans Ρ, Bunn F, et al. Is the normalisation of blood pressure in bleeding trauma patients harmful? Lancet 2001; 357:385-387. 

44. Stern SA, Dronen S, Birrer Ρ, et al. Effect of blood pressure on hemorrhage volume and survival in a near-fatal hemorrhage model incorporating a vascular injury. Ann Emerg Med 1993; 22:155-163. 45. Stern SA, Dronen S, Wang Χ. Multiplc resuscitation regimens in a near fatal porcine aortic injury hemorrhage model. Acad Emerg Med 1995; 2:89-97. 

46. Gross D, Landau ΕΗ, Assalia Α, et al.ls hypertonic saline resuscitation safe in uncontrolled hemorrhagic shock? J Trauma 1988; 28:751-756. 

47. Stern SA, Wang Χ, Mertz Μ, et al. Underresuscitation of near-lethal uncontrolled hemorrhage: effects on mortality and endorgan function at 72 hours. Shock 2001; 15:16- 23. 

48. Stern S, Zink Β, Mertz Μ, et al. Effect of initially limited resuscitation in a combined model of fluid-percussion brain injury and severe uncontrolled hemorrhagic shock. J Neurosurg 2000; 93:305-314. 

49. Pepe Ρ. Controversies in resuscitation: to infuse or not to infuse (2). Resuscitation. 1996; 31:7-10. 50. Sakles J, Sena Μ, Knight D, et al. Effect of immediate fluid resuscitation on the rate, volume, and duration of pulmonary vascular hemorrhage in a sheep model of penetrating thoracic trauma. Ann Emerg Med 1997; 199 29:392-399. 

51. Owens Τ, Watson W, Prough D, et al. Limiting initial resuscitation of uncontrolled hemorrhage reduces internal bleeding and subsequent volume requirements. J Trauma 1995; 39:200-207. 

52. Solomonov Ε, Hirsh Μ, Yahiya Α, et al. The effect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after massivc splenic injury. Crit Care Med 2000; 28:749-754. 

53. Krausz Μ, Bashenko Υ, Hirsh Μ. Crystalloid or colloid resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock after moderate splenic injury. Shock 2000; 13:230-235. 

54. Matsuoka Τ, Hildreth J, Wisner DH. Uncontrolled hemorrhage from parenchymal injury: Is resuscitation helpful? J Trauma 1996; 40:915-921. 

55. Burris D, Rhee Ρ, Kaufmann C, et al. Controlled resuscitation for uncontrolled hemorrhagic shock. J Trauma 1999; 46:216- 223. 

56. Krausz Μ, Landau Ε, Klin Β, et al. Hypertonic saline treatment of uncontrolled hemorrhagic shock at different periods from bleeding. Arch Surg 1992; 127:93-96. 

57. Carrillo Ρ, Takasu Α, Safar Ρ, et al. Prolongcd severe hemorrhagic shock and resuscitation in rats does not cause subtle brain damage. J Trauma 1998; 45:239-249. 

58. Pepe Ρ, Mosesso V, Falk J. Prehospital fluid resuscitation of the patient with major trauma. Prehosp Emerg Care 2002; 6:81-91. 

59. Pepe Ρ. Current issues in resuscitative trauma management: an overview. Curr Opin Crit Care 2001; 7:409-412. 

60. Carli Ρ, Coussaye J, Riou Β Immediate versus delayed fluid resuscitation in patients with trauma. New Engl. J. Med. 1995 ; 332 :682. 

61. Soucy D, Rude Μ, Hsia W, Hageorn F, Illner Η, Shires τ. The effects of varying fluid volume and rate of resuscitation during uncontrolled hemorrhage. J Trauma 1999; 46:209-215. 

62. Brett Α Fluid resuscitation in the initial management of post-traumatic shock: thc 200 concept of permissive hypotension. Clin Intensive Care 2000; 11:121-126. 

63. Zornow Μ, Prough D. Fluid management in patients with traumatic brain injury. New Horiz 1995; 3:488-498. 

64. Miller J, Butterworth J, Gudeman S, et al. Further experience in the management of severe head injury. J Neurosurg 1981; 54:289- 299. 

65. Joint Section on Trauma and Critical Care of the American Association of Neurological Surgeons and the Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of severe head injury. Park Ridge: American Association of Neurological Surgeons; 1995. 

66. Chestnut R, Marshall L, Κlauber Μ, et al. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. 1 Trauma 1993; 34:216-222. 

67. Siegel J, Gens D, Mamantov Τ, et al. Effect of associated injuries and blood volume replacement on death, rehabilitation needs, and disability in blunt traumatic brain injury. Crit Care Med 1991; 19:1252-1265. 

68. Choi Ρ, Yip G, Quinonez L, Cook D. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27:200- 210. 

69. Gallagher Τ, Banner Μ, Barnes Ρ: Large volume crystalloid resuscitation does not increase extravascular lung water. Anesth Analg 1985; 64:323-326. 

70. Lucas C, Ledgerwood Α, Higgins R, et al: Impaired pulmonary function after albumin resuscitation from shock. J Trauma 1980; 20:446-451. 

71. Velanovich V: Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: Α meta-analysis of mortality. Surgery 1989; 105: 65-71. 

72. Bisonni R, Holtgrave D, Lawler F, et al: Colloids versus crystalloids in fluid resuscitation: An analysis ot" randomized controlled trials. J Fam Pract 199 1; 32:387-390 

73. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers: Human albumin administration in critically ill patients: Α systematic review ot" randomized controlled trials. BMJ 1998; 317:235-240 . Wade C, Kramer G, Grady J, et al: Efficacy ot" hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70 in treating trauma: Α meta-analysis of controlled clinical studies. Surgery 1997; 122:609-616. 

74. Modig J: Advantages ot" dextran 70 over Ringer acetate solution in shock treatment and in prevention ot" adult respiratory distress syndrome. Α randomized study in man after traumatic-haemorrhagic shock. Resuscitation 1983; 10:219-226 ο 

75. Holcrot"t J, Vassar Μ, Turner J, et al: 3% NaCl and 7.5% NaCl/dextran 70 in the resuscitation ot" severely injured patients. Ann Surg 1987; 206:279-287 ο 

76. Stern SA, Kowalenko Τ, Younger J, et al. Comparison ot" the et"t"ects ot" bolus vs. slow int"usion ot" 7.5% NaCI/6% Dextran-70 in a model ot" near-lethal uncontrolled hemorrhage. Shock 2000; 14:616-622. 

77. Stern S, Jwayyed S, Dronen S, Wang Χ. Resuscitation ot" severe uncontrolled hemorrhage 7.5% sodium chloride/6% Dextran 70 vs 0.9% sodium chloride. Acad Emerg Med 2000; 7:847-856. 

78. Haljamae Η, McCunn Μ. Fluid resuscitation and sirculatory support: fluids _ when what and how much?. In: Ε. Soreide and C. Grande, Editors, Prehosptal trauma care, Marcel Dekker, New York 2001, pp : 299-315. 

79. Dutton R, Mackenzie C Scalea τ. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality. J Trauma 2002 ; 52 :1141-1146. 

80. Sampalis J, Tamim Η, Denis R et al., Inet"t"ectiveness ot" on-site intravenous lines: is prehospital time the culprit?. J. Trauma 1997 ; 43 : 608- 615. 

81. Spaite W, Criss Ε, Valenzuela Τ, Meislin Η. Prehospital advanced lit"e support t"or major trauma: critical need t"or clinical trials. Ann Emerg Med 1998 ; 32 : 480-489. 

82. O'Gorman Μ, Trabulsy Ρ, Pilcher D. Zerotime prehospital IV. J. Trauma 1989 ; 29 : 84- 86. 

83. Kwan Ι, Bunn F, Roberts Ι. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma. Ι η Cochrane Library, lssue 1, 2003. 

84. Heckbert R, Vedder Ν, Hoffman W et al. Outcome after hemorrhagic shock in trauma patients, J Trauma 1998 ; 45 : 545-549. 

85. Hoyt D. Fluid resuscitation: the target from an 201 analysis of trauma systems and patient survival, J Trauma 2003; 54: 31-35. 

86. Wiencek R, Wilson R, Demaeo Ρ. Outcome of trauma patients who present to the operating room with hypotension, Am Surg 1989 ; 55 : 338-342.

ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ