ΔΙΑΣΩΣΗ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΚΩΣΗΣ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ - Αναπνοή - Αναισθησία Στο Ασθενοφόρο - Σταθεροποίηση Της Κυκλοφορίας - Αξιολόγηση του βαθμού αιμορραγικής καταπληξίας (Μέρος Πέμπτο)

Επιμέλεια Κειμένου
Παναγιώτης Σπανός
Διασώστης ΕΚΑΒ Ρόδου

Αναπνοή

Ο τρόπος που αναπνέει ο τραυματίας είναι ενδεικτικός του είδους των κακώσεων, της εντόπισης τους, της βαρύτητας αλλά και της γενικότερης κατάστασης του τραυματία. 

Η ύπαρξη αναπνοής, η συχνότητα, το εύρος αλλά και ο τύπος της πρέπει να αξιολογούνται. Απουσία αναπνοής μπορεί να σημαίνει καρδιακή ή βαριά κάκωση του εγκεφάλου, μικρές συχνές επιπόλαιες αναπνοές συχνά παρατηρούνται σε κακώσεις θώρακα με έντονο πόνο, βραδύπνοια μπορεί να είναι απώτερη ενδοκράνια παθολογίας ή χρήση ουσιών, ταχύπνοια μπορεί να λόγω πόνου, απώλειας αίματος ή κατάσταση πανικού ενώ gusping είναι ένδειξη προθανάτιας κατάστασης. Διαταραχές αναπνοής είναι συχνό εύρημα σε κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (ΚΕΚ).

Ο έλεγχος της αναπνοής είναι εύκολος  όταν ο ασθενής είναι σε εγρήγορση, χρειάζεται όμως εμπειρία όταν υπάρχει απώλεια συνείδησης. Η ακρόαση των πνευμόνων για την ύπαρξη ή όχι αναπνευστικού ψιθυρίσματος είναι χρήσιμη για την διάγνωση ή όχι πνευμοθώρακα, αλλά ο θόρυβος που υπάρχει σε συνθήκες ασθενοφόρου την κάνει αναποτελεσματική. 

Η χορήγηση Ο2 με μάσκα είναι βασική και πρέπει να γίνεται από την πρώτη στιγμή που θα φθάσουμε στον τόπο του ατυχήματος ακόμα και πριν τον απεγκλωβισμό του τραυματία.

 Εάν η αναπνοή είναι ανεπαρκής ή υπάρχει κίνδυνος απόφραξης αεραγωγού πρέπει να σκεφτούμε οριστική εξασφάλιση του αεραγωγού πρέπει να σκεφτούμε την οριστική εξασφάλιση του αεραγωγού και την υποστήριξη της αναπνοής.

 

Ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης του περιφερικού αίματος σε Ο₂ (SpO₂) θεωρείται αξιόπιστος δείκτης οξυγόνωσης, λαμβάνοντας υπόψιν τους υπάρχοντες περιορισμούς, όπως κακή κυκλοφορία, βαμμένα νύχια, δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα. Σε τραυματίες με ΚΕΚ η τιμή του SpO₂ σχετίζεται με το επίπεδο συνείδησης.

Ασθενείς με σοβαρές ΚΕΚ είναι σύνηθες να έχουν υπερκαπνία  και υποξυγοναιμία. Η προνοσοκομειακή διασωλήνωση και ο μηχανικός αερισμός μπορεί να μειώσει την νοσηρότητα και την θνητότητα σε αυτούς τους ασθενείς.

Επείγουσα διασωλήνωση απαιτείται στους τραυματίες όταν έχουμε :

   -Απόφραξη του αεραγωγού

  -Υποαερισμό

  -Υποξυγοναιμία παρά την χορήγηση Ο₂

  -Μειωμένο επίπεδο συνείδησης GCS<8

  -Καρδιακή ανακοπή 

  -Σοβαρό αιμοραγικό shock

  -ΚΕΚ

Σε ασθενείς που έχουν έγκαυμα :

  -Σημαντικό δερματικό έγκαυμα (>40%)

  -Παρατεταμένος χρόνος μεταφοράς

  -Αναμενόμενη απόφραξη του αεραγωγού, (Μέση με βαριά βλάβη του προσώπου,

Μέση με βαριά στοαματοφαρυγγική βλάβη, Βλάβη αεραγωγού που φάνηκε  ενδοσκοπικά.

    Σχετικές ενδείξεις για διασωλήνωση προνοσοκομειακά θεωρούνται:

  -Επιδεινούμενη ταχύπνοια 

  -Ασταθής θώρακάς (Flail chest)

  -Υποθερμία

  -Σπασμοί

  -Εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου. 

  Βασική σημασία έχει η διάγνωση και η αντιμετώπιση του πνευμοθώρακα υπό τάση, ο οποίος πρέπει να παροχετεύεται πριν την άφιξη στο νοσοκομείο. Δεν ρέπει να μας διαφεύγει ότι η εγκατάσταση μηχανικού αερισμού μπορεί να μετατρέψει τον απλό πνευμοθώρακα σε πνευμοθώρακα υπό τάση σε μικρό χρονικό διάστημα.

Αναισθησία στο ασθενοφόρο

Οι αρχές που διέπουν την εισαγωγή και διατήρηση στην αναισθησία προνοσοκομειακά δεν διαφέρουν από αυτές που ισχύουν στο χειρουργείο. 

Η προσπάθεια αυτή για διασωλήνωση πρέπει πάντα να γίνεται υπό συνθήκες γενικής αναισθησίας, αντανακλαστικά μπορεί να υπάρχουν ακόμα και σε ασθενείς με GCS 3.

Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση σε αυτούς τους ασθενείς άνευ χορήγησης καταστολής, πέρα από τα προβλήματα που δημιουργεί στον ίδιο τον τραυματία  (αιμοδυναμική απάντηση, αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης), είναι δύσκολη με μεγαλύτερη πιθανότητα αποτυχίας, και αυξημένο κίνδυνο για εμετό και εισρόφηση.

Δυσκολίες στην διασωλήνωση υπάρχουν για τους ίδιους λόγους που υπάρχουν και στο χειρουργείο, η χρήση του αλγόριθμου της ASA για την δύσκολη διασωλήνωση και η δυνατότητα για εφαρμογή εναλλακτικών τρόπων εξασφάλισης αεραγωγού είναι ιδιαίτερα χρήσιμη.

Μαγικές συνταγές για την εισαγωγή και τη διατήρηση στην αναισθησία δεν υπάρχουν, μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε οποιονδήποτε υπναγωγό παράγοντα σε επαρκείς δόσεις.

 Φάρμακα μακράς διαρκείας όπως είναι οι βενζοδιαζεπίνες (μιδαζολάμη, διαζεπάμη) είναι αποτελεσματικά και μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια σε συνθήκες ασθενοφόρου. Η θειοπεντάλη είναι καλή αλλά χρειάζεται προετοιμασία για την χορήγηση της (αραίωση) και αυτό συνεπάγεται απώλεια χρόνου.

 Η προποφόλη και η ετομιδάτη είναι βραχείας διάρκειας και δε συνιστώνται αφού δεν κοιμίζουμε κάποιον τον οποίο θέλουμε να ξυπνήσουμε τα επόμενα λεπτά. Χορήγηση μεγαλύτερων δόσεων από αυτές που χρησιμοποιούνται στο χειρουργείο μας εξασφαλίζουν καλύτερες συνθήκες διασωλήνωσης και σε μικρότερο χρόνο.

Χορήγηση fentanyl, σε δόση 0,2mg, πριν την διασωλήνωση θεωρείται χρήσιμη. Η χορήγηση λιδοκαϊνης σε δόση 1-1,5 mg/kg πιστεύεται ότι καταστέλλει τα αντανακλαστικά και βοηθάει στη μείωση της ενδοκράνιας πιέσεως.

Η μυοχάλαση αν και δεν είναι απαραίτητη για την διασωλήνωση, εξασφαλίζει καλύτερες συνθήκες λαρυγγοσκόπησης με μικρότερα ποσοστά αποτυχίας. Τα περισσότερα κλασικά συγγράμματα επείγουσας ιατρικής, αναφέρουν την σουκινιλοχολίνη  σαν μυοχαλαρωτικό εκλογής για ταχεία εισαγωγή στη αναισθησία παρά την γνωστή δυσμενή επίδραση σε ασθενείς με ενδοκράνιο παθολογία.

Πιστεύουμε ότι η χρήση το ροκουρόνιου σε δόσεις  1mg/kg  έχει ταχύτατο χρόνο έναρξης δράσης, παρόμοιο με αυτό της σουκινιλοχολίνης, ενώ στερείται ανεπιθύμητων ενεργειών.

Ασθενείς που συνήθως έχουν γεμάτο στομάχι, ο κίνδυνος αναγωγής και εισρόφησης είναι υπαρκτός. Η εισαγωγή πρέπει να είναι ταχεία, ο αερισμός με μάσκα μπορεί να είναι δύσκολος και περικλείει κινδύνους αύξησης της ενδογαστρικής πίεσης με όλα τα επακόλουθα. Βασική προϋπόθεση κατά την διασωλήνωση είναι να έχουν καταργηθεί τα αντανακλαστικά. 

Ασθενείς που διασωληνώνονται πρέπει να παραμένουν σε συνθήκες γενικής αναισθησίας, μεταφορά διασωληνωμένων ασθενών με αυτόματη αναπνοή είναι απαράδεκτη και επικίνδυνη για τον τραυματία. Η διατήρηση της αναισθησίας μπορεί να γίνει με αποσπασματική χορήγηση υπναγωγών παραγόντων μακράς διαρκείας όπως είναι οι βενζοδιαζεπίνες. Η στάγδην χορήγηση είναι δύσχρηστη σε συνθήκες ασθενοφόρου, δεσμεύει μια φλεβική γραμμή και εάν δεν υπάρχει δυνατότητα χρήσης αντλίας η ροή επηρεάζεται με τις κινήσεις του ασθενοφόρου. 

Ειδική προσοχή χρειάζεται στην στερέωση του τραχειοσωλήνα, πάντα υπάρχει ο κίνδυνος της ατυχηματικής αποδιασωλήνωσης κατά την μετακίνηση του τραυματία. 

Η στερέωση με φακαρόλα είναι πρόχειρη και ασφαλής λύση, η σφιχτή περίδεση όμως μπορεί να επιβαρύνει την απορροή του αίματος από τον εγκέφαλο λόγω πίεσης των έξω σφαγίτιδων. 

Ο θώρακας πρέπει να σηκώνεται σε γωνία 30^ο μοιρών από το έδαφος, αυτό δεν είναι εφικτό όταν έχουμε σκούπα ή στρώμα κενού. Η χρήση των αναπνευστήρων μεταφοράς βοηθάει στον καλύτερο αερισμό του τραυματία και απελευθερώνει τα χέρια μας. Η ρύθμιση της μέγιστης πίεσης των αεραγωγών πρέπει να τοποθετηθεί λίγο υψηλότερα από την πίεση των αεραγωγών του ασθενούς όπως αυτή μετράται από τον αναπνευστήρα, έτσι ώστε μεταβολές της πίεσης (απόφραξη τραχειοσωλήνα, πνευμοθώρακας), να είναι εύκολα ανιχνεύσιμες.

Σταθεροποίηση της κυκλοφορίας

Η αιμοδυναμική αστάθεια στον πολυτραυματία σχετίζεται συνήθως με απώλεια αίματος. Σε κάθε πολυτραυματία με σημαντικές κακώσεις πρέπει απαραιτήτως να τοποθετούνται δύο μεγάλου εύρους (G14) φλεβοκαθετήρες, ο ένας εκ των οποίων να τοποθετείται κεντρικά που μας επιτρέπει εκτός της ταχεία χορήγηση υγρών και την ακριβή μέτρηση κεντρικής φλεβικής πίεσης.

Ο τύπος των υγρών που θα χρησιμοποιηθούν για την αύξηση του ενδαγγειακού όγκου, κρυσταλλοειδή ή κολλοειδή, αποτελεί αμφιλεγόμενο θέμα. Όταν επιθυμούμε ταχεία αύξηση του ενδαγγειακού όγκου η επιλογή μας είναι η χορήγηση συνθετικών κολλοειδών διαλυμάτων.

  Ο έλεγχος της κυκλοφορίας γίνεται με την ψηλάφηση του περιφερικού σφυγμού. Η ψηλάφηση του σφυγμού μας δίνει πληροφορίες για την αιμοδυναμική κατάσταση του πολυτραυματία. Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης είναι χρήσιμη περιλαμβάνεται σε πολλές κλίμακες αξιολόγησης της βαρύτητας του τραυματία, αλλά σε συνθήκες ασθενοφόρου δεν είναι πάντα εφικτή.

Η αιμορραγία είναι η συχνότερη αιτία του shock σε τραυματίες. Η χαμηλή αρτηριακή πίεση είναι το συχνότερο εύρημα αν και μπορεί να απουσιάζει στα αρχικά στάδια, αντίστοιχα υψηλή αρτηριακή πίεση δεν αποτελεί ένδειξη μη απώλειας αίματος.

Το Αμερικάνικο Κολλέγιο Χειρουργών σε μια προσπάθεια σταδιοποίησης της αιμορραγίας ανάλογα με την αρτηριακή πίεση και την καρδιακή συχνότητα έχει εισάγει τέσσερα στάδια:

1.      Απώλεια αίματος έως 15% του συνολικού όγκου αίματος. Φυσιολογικός σφυγμός και αρτηριακή πίεση.

2.      Απώλεια αίματος 15-30% του συνολικού όγκου αίματος, φυσιολογική αρτηριακή πίεση, ταχυκαρδία, αύξηση του αριθμού των αναπνοών, μείωση της διούρησης, ο ασθενής είναι ανήσυχος.

3.      Απώλεια μεγαλύτερη 30-40%, ταχυκαρδία και υπόταση, ταχύπνοια, ολιγουρία, ο ασθενής ανήσυχος και μπερδεμένος.

4.      Απώλεια μεγαλύτερη από 40%, ταχυκαρδία, υπόταση, ταχύπνοια, ανουρία, συγχυτική κατάσταση και λήθαργο.

Η χρήση τους προνοσοκομειακά δεν φαίνεται να βρίσκει εφαρμογή, αν λάβουμε υπόψιν ότι οι ασθενείς που πονάνε έχουν ταχυκαρδία, χωρίς να έχουν σημαντική απώλεια αίματος όπως επίσης και η απάντηση του αυτόνομου νευρικού  συστήματος μπορεί να διατηρήσει σταθερή αιμοδυναμική εικόνα για αρκετό χρονικό διάστημα παρά την σημαντική απώλεια αίματος.

Δεν πρέπει να διαφεύγει η ύπαρξη άλλων μορφών  shock που σχετίζονται με το τραύμα. 

Καρδιογενές shock μπορεί να είναι παρών σε κακώσεις με αμβλύ καρδιακό τραύμα, καρδιακό επιπωματισμό ή έμφραγμα του μυοκαρδίου. 

Νευρογενές shock μπορεί να υπάρχει σε κακώσεις νωτιαίου μυελού, ενώ πνευμοθώρακας υπό τάση χρειάζεται άμεση παροχέτευση. 

Μη υποβολαιμικές μορφές shock πρέπει να σκεφτόμαστε όταν έχουμε ασθενή που δεν απαντά στην χορήγηση υγρών.

Η τοποθέτηση φλεβικής γραμμής σε προνοσοκομειακό επίπεδο είναι επιθυμητή ακόμη και σε επίπεδο απλού ασθενοφόρου, θεωρείται απαραίτητη για την σταθεροποίηση των ζωτικών λειτουργιών και είναι από τις πρώτες παρεμβάσεις που κάνουμε στον ασθενή με την άφιξη στον τόπο του ατυχήματος, χρειάζεται όμως μεγάλη εμπειρία και δεν είναι τεχνικά εύκολη. 

Σε περιπτώσεις που υπάρχει απεγκλωβισμός αν και υπάρχουν ειδικές δυσκολίες θα μπορούσε να κερδηθεί χρόνος με την τοποθέτηση της. 

Οι κεντρικές φλεβικές γραμμές μας δίνουν διαφορετικές δυνατότητες αλλά η τοποθέτηση τους χρειάζεται εκπαίδευση και συνοδεύεται από επιπλοκές. 

Φρόνιμο είναι να τοποθετούμε όποια φλεβική γραμμή μπορούμε στο μικρότερο χρονικό διάστημα. 

Η ροή μιας φλεβικής γραμμής εξαρτάται από την διαφορά πίεσης (υψομετρική διαφορά), είναι ανάλογη με το εύρος της και αντιστρόφως ανάλογη με το μήκος της. 

Καλό πάντως θα είναι να επιλέγουμε θέσεις οι οποίες δεν θα επιβαρύνουν την μεταφορά. 

Η σταθεροποίηση του ασθενή πρέπει να είναι καλή γιατί κατά την μεταφορά εύκολα έχουμε ατυχηματική αφαίρεση. 

Όπως αναφέραμε και πιο πάνω η υποστήριξη της κυκλοφορίας γίνεται με την χορήγηση υγρών. Θεωρούμε δεδομένο ότι κάθε τραυματίας έχει απώλεια όγκου είτε υπάρχει αιμορραγία είτε όχι. 

Δεχόμαστε ότι ακόμα και αν δεν έχουμε εμφανή σημεία αιμορραγίας ο ασθενής είναι υπογκαιμικός και χρειάζεται χορήγηση υγρών. Πιθανόν να υπάρχει αιμορραγία που να μην είναι εμφανής στο θώρακα, το οπίσθιο περιτόναιο και την λεκάνη. 

Από τα κρυσταλλοειδή διαλύματα που χορηγούμε στο τραύμα το Ringer είναι ελαφρώς υπότονο σε σχέση με το πλάσμα ενώ η χορήγηση μεγάλης ποσότητας φυσιολογικού ορού μπορεί να οδηγήσει σε υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση.

Τo Αμερικάνικο κολλέγιο χειρουργών προτείνει για κάθε 3ml κρυσταλλοειδές διαλύματος. Σε τραυματίες χωρίς ΚΕΚ προτιμάτε το γαλακτικό Ringer σε αντίθεση με τον φυσιολογικό ορό που προτιμούμε σε αυτούς που έχουν ΚΕΚ γιατί είναι περισσότερο ισότονο σε σχέση με το πλάσμα.

Η διούρηση κατά τις παλαιότερες απόψεις παραμένει δείκτης της καρδιακής παροχής και η καταγραφή της παίζει σημαντικό ρόλο στην εκτίμηση της καρδιακής λειτουργίας που επηρεάζεται από την απώλεια του όγκου και είναι ένας καλός δείκτης της καρδιακής παροχής.

Το χρώμα του δέρματος και η τριχοειδική επαναπλήρωση δεν αξιολογείται πλέον για την εκτίμηση της αιμοδυναμικής κατάστασης του τραυματία.

Αξιολόγηση του βαθμού αιμορραγικής καταπληξίας 

Τα στάδια της αιμορραγικής καταπληξίας διακρίνονται σε τέσσερα (Πίνακας 1). 

Πίνακας 1. Αξιολόγηση του βαθμού αιμορραγικής καταπληξίας

ΒΑΘΜΟΣ	I	II	III	IV
Απώλεια αίματος(ml)	<15% <750 ml	15-30% 750-1500 ml	30-40% 1500-2000ml	>40% 2000ml
Σφίξεις (ανά λεπτό)	<100	100-120	120-140	>140 ή <60
Συστολική Α.Π (mmHg)	Φυσιολογική	Φυσιολογική	<90	<70
Τριχοειδική επαναπλήρωση	<1	1-2	>2	Απούσα
Συχνότητα αναπνοής	<20	20-30	30-35	>35 ή <9
Διούρηση  (ml/h)	>30-50	20-30	5-20	0-5
Επίπεδο συνείδησης	Φυσιολογικό	Άγχος Σύγχυση	Επιθετικότητα	Κώμα 15

Η προσεκτική και συνεχής παρακολούθηση αποτελεί το γνώμονα της περαιτέρω αντιμετώπισης.

ΔΙΑΣΩΣΗ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΚΩΣΗΣ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ - Ασφάλεια διασωστών- Κίνδυνοι στον τόπο του ατυχήματος - Εισαγωγή στον απεγκλωβισμό πολυτραυματία (Μέρος Πρώτο)

ΔΙΑΣΩΣΗ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΚΩΣΗΣ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ - Μηχανισμός κάκωσης - Ταξινόμηση τραυμάτων - Συγκρούσεις - Πτώσεις - Διατιτραίνοντα τραύματα (Μέρος Δεύτερο)

ΔΙΑΣΩΣΗ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΚΩΣΗΣ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ - ΠΡΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ (Μέρος Τρίτο)

ΔΙΑΣΩΣΗ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΚΩΣΗΣ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ - Αρχική αντιμετώπιση στον τόπο του ατυχήματος - Αεραγωγός (Μέρος Τέταρτο)

ΔΙΑΣΩΣΗ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΚΩΣΗΣ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ - Αναπνοή - Αναισθησία Στο Ασθενοφόρο - Σταθεροποίηση Της Κυκλοφορίας - Αξιολόγηση του βαθμού αιμορραγικής καταπληξίας (Μέρος Πέμπτο)

ΔΙΑΣΩΣΗ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΚΩΣΗΣ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ - Καρδιακή ανακοπή σε πολυτραυματία - Νευρολογική εκτίμηση - Έκθεση – αφαίρεση ενδυμάτων - Αναλγησία (Μέρος Έκτο)

ΔΙΑΣΩΣΗ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΚΩΣΗΣ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ - Μεταφορά Πολυτραυματία - Χειρισμοί και αλλαγές θέσεις του ασθενούς - Επιταχύνσεις και Επιβραδύνσεις - Κραδασμοί, Δονήσεις, Θόρυβοι (Μέρος Έβδομο)

ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ 
ΘΕΜΑ: «ΧΡΟΝΟΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΣΗΜΕΙΟ ΤΟΥ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ ΣΤΟ ΤΕΠ». 
ΜΕΤΑΠΤ. ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ: ΑΡΜΑΤΑ ΕΥΣΤΑΘΙΑ
ΑΘΗΝΑ ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ, 2016

Επιμέλεια Κειμένου
Παναγιώτης Σπανός
Διασώστης ΕΚΑΒ Ρόδου

ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ