Κυριακή, 25 Μαρτίου 2018

Επείγουσες Καταστάσεις Εγκύου - Προνοσοκομειακή Αντιμετώπιση (Μέρος Πρώτο)

Αποτέλεσμα εικόνας για Επείγουσες Καταστάσεις Εγκύου

ΕΙΣΑΓΩΓΗ 

Η αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών που αφορούν έγκυες ασθενείς (είτε η επείγουσα κατάσταση έχει σχέση με την εγκυμοσύνη είτε όχι), διέπεται από δύο σοβαρές αρχές: 

1) Η σωστή αντιμετώπιση της μητέρας αποτελεί τη βέλτιστη θεραπεία για το έμβρυο. 

2) Απόλυτη φροντίδα δε μπορεί να χορηγηθεί προνοσοκομειακά. 

Ο ιατρός επείγουσας ιατρικής είναι δυνατόν να κληθεί να αντιμετωπίσει τις παρακάτω επείγουσες καταστάσεις : αιμορραγία από τον κόλπο, κοιλιακό άλγος, τοκετό, τραύμα, προεκλαμψία Ι εκλαμψία, καρδιακή ανακοπή, ή άλλες νοσηρές καταστάσεις που συνυπάρχουν με την εγκυμοσύνη όπως άσθμα, σακχαρώδη διαβήτη κ.λ.πλ 

Η κατανόηση των φυσιολογικών μεταβολών που συνοδεύουν την κύηση είναι απαραίτητη καθώς σημαντικά οργανικά συστήματα επηρεάζονται σε διάφορο βαθμό και σε στρεσσογόνες καταστάσεις η μητέρα μπορεί να αντιρροπήσει σε βάρος του εμβρύου. 

ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ 

Μετά την 12η εβδομάδα κύησης η μήτρα μεγαλώνει προφυλάσσοντας και προστατεύοντας πολλά ενδοκοιλιακά όργανα ειδικότερα δε, το λεπτό έντερο. Καθώς η μήτρα μεγαλώνει, γίνεται η ίδια πιο ευαίσθητη σε πιθανή βλάβη. Η κύστη μετακινείται μέσα στην κοιλιά, με αποτέλεσμα να αυξάνονται οι πιθανότητες τραυματισμού της. Οι ουρητήρες διαστέλλονται από την αρχή της εγκυμοσύνης και παραμένουν έτσι για αρκετό χρόνο μετά τον τοκετό (6 εβδομάδες). Ο δεξιός ουρητήρας συμπιέζεται συχνότεραστοχείλοςτηςπυέλου2. 

Το γεγονόςαυτό πρέπει να το έχουμε υπ' όψη όταν εκτιμούμε τραύμα στην ουροποιητική οδό εγκύου γυναικός. Το γαστρεντερικό σύστημα εμφανίζει ελαττωμένη κινητικότητα και καθυστερημένη κένωση, καθιστώντας ιδιαίτερηςσημασίαςτηνταχείαδιασωλήνωση με πίεση του κρικοειδούς χόνδρου και την τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα3. 

Λόγω της αύξησης του μεγέθους της μήτρας, έλικες του λεπτού εντέρου μπορεί να συμπιέζονται στην άνω κοιλία και ένα διατιτρένον τραύμα μπορεί να βλάψει πολλαπλές εντερικές έλικες. Όπως συμβαίνει και στις μη έγκυες γυναίκες, η πιο συχνή αιτία ενδοπεριτοναικής αιμορραγίας σε τραύμα κατά την κύηση είναι η ρήξη σπληνός. 


Το αυξημένο μέγεθος της μήτρας καθώς μετακινεί κοιλιακά όργανα από την περιτονα·ίκή επιφάνεια μπορεί να προκαλέσει ελαττωμένη περιτονα·ίκή ευαισθησία μετά από σπλαχνική βλάβη με άτυπη εντόπιση του πόνου, καθυστερώντας δυνητικά τη διάγνωση και καθιστώντας την κλινική εξέταση αναξιόπιστη. 

Η τάση του περιτοναίου στο 3ο τρίμηνο ελαττώνει την ευαισθησία των κεντρομόλων νευρικών ινών του πόνου, καλύπτοντας έτσι τα περιτονα·ίκά σημάδια. Το διάφραγμα ανυψώνεται πάνω από 4cm και διευρύνονται το μεσαύλιο και η καρδιακή σκιά. Οι πνευμονικές μεταβολές περιλαμβάνουν αύξηση του αναπνεόμενου όγκου και του αερισμού σε βάρος της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας (FRC). Οι μεταβολές αυτές οδηγούν σε αναπνευστική αλκάλωση3,4. 

Οι καρδιαγγειακές μεταβολές περιλαμβάνουν αύξηση της καρδιακής παροχής από 30-50% που ελαττώνεται σημαντικά όταν η ασθενής είναι σε ύπτια θέση λόγω της συμπίεσης της κάτω κοίλης φλέβας5'6

• Καθώς το διάφραγμα ανεβαίνει μπορεί να εμφανισθούν στο ΗΚΓ μετακίνηση του άξονα της καρδιάς προς τα αριστερά με επιπέδωση των Τ κυμάτων και πιθανή παρουσία Q κυμάτων στις aπαγωγές 111 και αVF6

• Τα σημεία αυτά δεν πρέπει να μπερδεύονται με τις τραυματικές ή ισχαιμικές μεταβολές που εμφανίζονται σε αμβλύ τραύμα του θώρακα. Ο όγκος του πλάσματος αυξάνει περίπου κατά 50% ενώ ο όγκος των ερυθρών αιμοσφαιρίων αυξάνει μόνο κατά 18% έως 30% με αποτέλεσμα την εμφάνιση φυσιολογικής αναιμίας. 

Τα κατώτερα επίπεδα των τιμών της Hb και του Hct παρατηρούνται την 30-34η εβδομάδα κύησης. Η επακόλουθη φυσιολογική αναιμία και λευκοκυττάρωση μπορεί να μπερδέψουν την αρχική εκτίμηση της πολυτραυτία εγκύου. 

Η μέγιστη λευκοκυττάρωση παρατηρείται κατά το 3ο τρίμηνο (12.000/mm3 έως 18.000/mm3), ενώcκατά τη διάρκεια του τοκετού παρατηρείται επιπλέον αύξηση μέχρι και 25.000/mm3 5'6• 

Αποτέλεσμα αυτών των μεταβολών είναι μια ελάττωση της aρτηριακής πίεσης της εγκύου και αύξηση των σφυγμών κατά την ανάπαυση. 

Το εύρος αυτών των μεταβολών μπορεί να μην είναι τόσο μεγάλο όσο αναμένεται αν και η διαστολική πίεση μπορεί να ελαττωθεί από 5mmHg έως 15mmHg, η συστολική πίεση μεταβάλλεται μόνο από 2mmHg έως 4mmHg και οι σφύξεις αυξάνουν μόνο κατά 10-15/min. 

Λόγω της φυσιολογικής υπερογκαιμίας κατά την εγκυμοσύνη, το αιμορραγικό shock δεν εκδηλώνεται, παρά μόνον αν ο όγκος αίματος της μητέρας ελαττωθεί κατά 30%. 

ΠΡΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ 

Η ασθενής είναι συνήθως αρκετά φοβισμένη και ανήσυχη για την κατάστάση της υγείας της. Ο ιατρός επείγουσας ιατρικής πρέπει να προσπαθήσει να καθησυχάσει την ασθενή και να της εξηγήσει τι πρόκειται να γίνει.

 Όταν και εφόσον είναι εφικτό η ασθενής πρέπει να απομακρύνεται από τη θέα του κοινού πριν την εκτίμηση. 

Ένα ακριβές μαιευτικό και γυναικολογικό ιστορικό είναι σημαντικό για την αντιμετώπιση της εγκύου. 

Οι ειδικές πληροφορίες περιλαμβάνουν την ημερομηνία της τελευταίας περιόδου ή την πιθανή ημερομηνία τοκετού, την πιθανότητα εγκυμοσύνης σ' εκείνες τις ασθενείς που δεν είναι εμφανώς έγκυες, την παρουσία και την ποσότητα αιμορραγίας από τον κόλπο (προσδιοριζόμενη από τον αριθμό των σερβιετών ή των ταμπό'y.που χρησιμοποιούνται ανά ημέρα), περιγραφή του κοιλιακού άλγους συμπεριλαμβανομένου του χαρακτήρα και του εντοπισμού και κάθε άλλη κατάλληλη πληροφορία από το ιστορικό σχετική με το κύριο σύμπτωμα. 

Αν έχει ξεκινήσει τοκετός πρέπει να διευκρινίζονται η συχνότητα, η διάρκεια των συσπάσεων και η ύπαρξη ρηγμένου θυλακίου. 

Το ιστορικό πρέπει να ακολουθείται από γρήγορη εκτίμηση της γενικής κατάστασης της ασθενούς και προσδιορισμό των ζωτικών σημείων. 

Η ταχυκαρδία, η ήπια υπόταση, οι ορθοστατικές μεταβολές των ζωτικών σημείων αποτελούν ενδείξεις υπογκαιμίας, οπότε η ασθενής πρέπει να αντιμετωπίζεται ανάλογα (χορήγηση υγρών γ. 

Η προνοσοκομειακή γυναικολογική εξέταση είναι περιορισμένη και περιλαμβάνει : 

1) επισκόπηση των έξω γεννητικών οργάνων και του περινέου είτε για να εκτιμηθεί η ποσότητα της αιμορραγίας είτε για έλεγχο της εμφάνισης της κεφαλής του εμβρύου στο περίνεο κατά τη διάρκεια του τοκετού, 

2) Ψηλάφηση της κοιλιάς για τον προσδιορισμό του μεγέθους της μήτρας, 

3) Ψηλάφηση της μήτρας για εξακρίβωση της μαλθακότητας ή των συσπάσεων αυτής. Η καθιερωμένη αμφίχειρη εξέταση δεν έχει θέση στην προνοσοκομειακή εκτίμηση της εγκύου. Η εξέταση αυτή παρέχει λίγες επιπλέον πληροφορίες στην προνοσοκομειακή αντιμετώπιση της ασθενούς, ενώ μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές με καταστρεπτικές συνέπειες για τη μητέρα και το έμβρυο. 

Κατά τη μεταφορά της εγκύου στο νοσοκομείο γίνεται προσπάθεια για ακρόαση των παλμών του εμβρύου. 

Φυσιολογικά, η εμβρυική καρδιακή συχνότητα κυμαίνεται από 120 έως 160 σφύξεις/miη. Εμμένουσα εμβρυική βραδυκαρδία < 110 σφύξεις/miη υποδηλώνει εμβρυική δυσπραγία7• 

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ 

Όπως τονίσθηκε πιο πάνω, όλες οι προνοσοκομειακές παρεμβάσεις αφορούν τη διάσωση και σταθεροποίηση της μητέρας. Αν και στην ουσία δύο ασθενείς θεραπεύονται, η σωστή θεραπεία της μητέρας αποτελεί την καλύτερη φροντίδα για το έμβρυο. 

Η χορήγηση οξυγόνου αποτελεί την πιο απλή αλλά πλέον ευεργετική ενέργεια για το έμβρυο. Επειδή η καμπύλη αποδέσμευσης του 02 της εμβρυικής αιμοσφαιρίνης στρέφεται προς τα αριστερά σε σύγκριση με αυτήν της μητέρας, αυξάνοντας τη μερική πίεση του 02 συνεχίζει να βελτιώνεται ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης του εμβρύου και συνεπώς η έκβαση του εμβρύου8

• Η τοποθέτηση φλεβικού καθετήρα και η χορήγηση υγρών είναι ιδιαίτερα σημαντική. Στην υπογκαιμική έγκυο γυναίκα ελαττώνεται η αιματική ροή της μήτρας αντισταθμιστικά ώστε να διατηρηθεί η αιματική διήθηση των άλλων ζωτικών οργάνων της μητέρας. 

Προφανώς, το έμβρυο μπορεί να επηρεαστεί ακόμη και αν τα ζωτικά σημεία της μητέρας φαίνονται ανεπηρέαστα1. 

Τα αγγειοσυσπαστικά πρέπει να αποφεύγονται, επειδή μπορεί να ελαττώσουν επιπλέον τη ροή του αίματος στη μήτρα7

• Κάθε έγκυος πρέπει να μεταφέρεται σε αριστερή πλάγια θέση ώστε να ελαττώνεται η συμπίεση της κάτω κοίλης φλέβας και της αορτής από την εγκύμονα μήτρα και να βελτιώνεται η φλεβική επιστροφή. 

Αν η ασθενής έχει τραύμα στη σπονδυλική στήλη και απαιτείται ακινητοποίησή της, μπορεί να δοθεί μια κλίση 15 ο του φορείου μεταφοράς προς τα αριστερά ώστε να επιτευχθεί το ίδιο αποτέλεσμα1. 

Η σωστή επιλογή του προορισμού είναι ένα αναπόσπαστο κομμάτι της προνοσοκομειακής αντιμετώπισης. 

Σε τμήματα γενικών επειγόντων περιστατικών μεταφέρονται οι ασθενείς με κύριο σύμπτωμα μη σχετιζόμενο με την εγκυμοσύνη (π.χ. καρδιοαναπνευστική ανακοπή, κρίση άσθματος κ.λ.π.). 

Σε τμήμα επειγόντων με δυνατότητα κάλυψης μαιευτικών περιστατικών μεταφέρεται η ασθενής με περιγεννητικές επιπλοκές (όπως πρόπτωση ομφαλίδας, μη φυσιολογική προβολή του εμβρύου, πρόωρο τοκετό, ή αιμορραγία τρίτου τριμήνου) ή αναφερόμενη εγκυμοσύνη υψηλού κινδύνου. 

Η επιλογή του προορισμού πρέπει να βασίζεται επίσης στο χρόνο μεταφοράς που απαιτείται ανάμεσα στους δύο τύπους επειγόντων και τη βαρύτητα του περιστατικού. 

Τέλος, ειδικές καταστάσεις μπορεί να υπαγορεύσουν αυτές τις εναλλακτικές κατευθύνσεις. Ειδικότερα, η έγκυος ασθενής που εισέπνευσε καπνό και εμφανίζει συμπτώματα από δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα μπορεί να οδηγηθεί σε κέντρο χορήγησης υπερβαρικού 02. 

Παρομοίως, η έγκυος που έχει υποστεί σοβαρό τραύμα ή έγκαυμα θα μεταφερθεί σε τραυματιολογικό κέντρο ή κέντρο εγκαυμάτων αντιστοίχως, όπου θα της χορηγηθεί η καλύτερη δυνατή φροντίδα. 

Το συντονιστικό κέντρο επικοινωνεί με το τμήμα υποδοχής του νοσοκομείου που πρόκειται να μεταφερθεί η ασθενής, για να το προετοιμάσει σε προσωπικό και εξοπλισμό ώστε να μη χαθεί πολύτιμος χρόνος κατά την άφιξη του περιστατικού. 

ΕΛΕΝΗ ΚΑΤΣΙΚΑ 

ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου