Κυριακή, 25 Μαρτίου 2018

Η ηθική της αναζωογόνησης και των αποφάσεων στο τέλος της ζωής - Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης Κατευθυντήριες οδηγίες για την Αναζωογόνηση 2015 (Μέρος Δεύτερο)

Αποτέλεσμα εικόνας για Η ηθική της αναζωογόνησης

Οι πρακτικές επιπτώσεις της ενδο- και εξωνοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής 

Η έκβαση της αιφνίδιας καρδιακής ανακοπής 

Οι προσπάθειες αναζωογόνησης είναι ανεπιτυχείς στο 70-80% των περιπτώσεων. Σε προνοσοκομειακά συστήματα επείγουσας ιατρικής, με καλή οργάνωση στην εφαρμογή των παραμέτρων της «εξίσωσης επιβίωσης»20 το 1/3 έως το 1/2 των ασθενών μπορεί να επιτύχουν την επάνοδο της αυτόματης κυκλοφορίας (ROSC) με την CPR, ενώ ένα μικρότερο ποσοστό φτάνει εν ζωή στη μονάδα εντατικής θεραπείας του νοσοκομείου. Σε μικρότερη αναλογία εξακολουθούν να επιβιώνουν κατά την έξοδο από το νοσοκομείο με καλή νευρολογική έκβαση.8 

Η καλύτερη έκβαση της αναζωογόνησης για ένα άτομο είναι να μην επηρεαστούν οι γνωστικές του λειτουργίες και να έχει μια αποδεκτή ποιότητα ζωής, ή να αναφέρει μη σημαντική επιδείνωση αυτών σε σύγκριση με την προηγούμενη κατάστασή του.  Πάντως, οι μελέτες αναφέρουν επιδείνωση της γνωστικής λειτουργίας έως και στο 50% των επιζώντων.9,60,61 

Επιπλέον, όπου αναφέρονται αποδεκτά επίπεδα ποιότητας ζωής, αυτά έχουν αξιολογηθεί με γενικής φύσης ερωτηματολόγια, που εκτιμούν κυρίως βασικές ικανότητες, όπως το EuroQol ED-5D ή το Health Utility Index, ή γενικής φύσης ερωτηματολόγια που εκτιμούν την κατάσταση της υγείας όπως το Short Form Heath Survey 12-παραμέτρων (SF12).57,62,63 

Ενώ παρέχουν μια γενική εικόνα της κατάστασης της υγείας και μια επωφελή σύγκριση με το γενικό πληθυσμό, τα γενικής φύσης ερωτηματολόγια δε μπορούν να αποτυπώσουν την πολυπλοκότητα ειδικών καταστάσεων και δεν είναι σαφές κατά πόσο εκτιμούν με ακρίβεια την έκβαση που πραγματικά έχει σημασία για τους επιζώντες από CA.55 

Κατά συνέπεια, είναι πιθανό να υποεκτιμούν τις υγειονομικές ανάγκες και τα βιώματα των επιζώντων, και είναι συχνά λιγότερο ευαίσθητα σε σημαντικές μεταβολές κατά την ανάρρωση σε σχέση με παγιωμένες καταστάσεις ή σε σχέση με μετρήσεις σε συγκεκριμένα πεδία δεξιοτήτων.55 

Η έγκαιρη και επαρκής ΚΑΡΠΑ μπορεί να αυξήσει την επιβίωση πέραν του 50%.64,65 

Ουσιαστική διαφορά στην επιβίωση εντοπίζεται μεταξύ των κοινοτήτων.66-69 

Η πραγματική βελτίωση στην έκβαση παγκοσμίως θα απαιτήσει μια προσέγγιση της «δημόσιας υγείας» επικεντρωμένη στην κοινότητα.8,70 

Τα στελέγχη που χαράζουν την πολιτική θα πρέπει να συνειδητοποιήσουν τον καίριας σημασίας ρόλο τους σε αυτό.


Ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή (IHCA) 

Μετά από ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή, εξ΄ορισμού θα πρέπει να ξεκινάει η αναζωογόνηση εκτός εάν έχει ληφθεί η απόφαση να μην εφαρμοστεί CPR. Οι αποφάσεις για να μην εφαρμοστεί αναζωογόνηση συνήθως λαμβάνονται από τον πιο έμπειρο ιατρό σε συνεργασία με μέλη διεπιστημονικής ομάδας.71 

Οι αποφάσεις περί την αναζωογόνηση θα πρέπει να αναθεωρούνται μετά από μια επείγουσα εισαγωγή σε νοσοκομείο, μετά από κάθε σημαντική αλλαγή στην κατάσταση / πρόγνωση του ασθενούς, μετά από αίτημα του ασθενούς ή των συγγενών τους, και πριν από την έξοδο / μεταφορά σε άλλη μονάδα.72 

Ένα τυποποιημένο σύστημα ως προς τη μη εφαρμογή αναζωογόνησης μειώνει τον κίνδυνο μάταιης προσπάθειας αναζωογόνησης.72 

Οι οδηγίες θα πρέπει να συγκεκριμένες, λεπτομερείς, και μεταβιβάσιμες διαμέσου των δομών υγείας, και εύκολα κατανοητές.73,74 

Μπορεί να υπάρχουν περιπτώσεις όπου ο κλινικός ιατρός αποφασίζει πως είναι απαραίτητο να παρακάμψει προηγούμενη απόφαση να μην εφαρμοστεί CPR. 

Τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να περιλαμβάνουν μια αιφνίδια καρδιακή ανακοπή που οφείλεται σε άμεσα αναστρέψιμο αίτιο (π.χ. πνιγμονή, απόφραξη τραχειοσωλήνα) ή όταν ο ασθενής υποβάλλεται σε κάποια ειδική παρέμβαση ή γενική αναισθησία. 

Όταν είναι δυνατόν τέτοιες καταστάσεις θα πρέπει να συζητούνται εκ των προτέρων με τον ασθενή ώστε να καθορίσουν από πριν τις επιθυμίες τους. 

Ο προσδιορισμός του πότε η CPR είναι πιθανό να είναι ανεπιτυχής ή, με άλλα λόγια, μάταιη, είναι συχνά δύσκολος. 

Έχουν αναπτυχθεί δυο τακτικές λήψης κλινικών αποφάσεων χρησιμοποιώντας τα δεδομένα από το πρόγραμμα της AHA “Get with the Guidelines Programme” (n > 50.000 περιστατικά). 

Η πρώτη τακτική ανέπτυξε ένα διάγραμμα που δείχνει την πιθανότητα επιβίωσης κατά την έξοδο με καλή νευρολογική λειτουργία. 

Σε αυτό το μοντέλο, η εισαγωγή από μια νοσηλευτική μονάδα με Κλίμακα Εγκεφαλικής Λειτουργίας  (CPC) 2 ή λιγότερο είχε πολύ χαμηλή πιθανότητα (2,3%) επιβίωσης μετά από καρδιακή ανακοπή, όπως και η εισαγωγή από το σπίτι ή από άλλο νοσοκομείο με CPC 3 (2,2% επιβίωση).75   

Άλλοι σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες πτωχής έκβασης ήταν η προχωρημένη ηλικία, η ανεπάρκεια οργάνου, η κακοήθεια και η υπόταση. 

Η απουσία συνοδών παθήσεων, η παρουσία αρρυθμίας και εμφράγματος του μυοκαρδίου σχετίζονταν με καλύτερη έκβαση. Η κατάταξη Go-FAR, που αναπτύχθηκε από την ίδια ομάδα, χρησιμοποιεί 13 μεταβλητές προ-ανακοπής για να προβλέψει την έκβαση.75 

Ένα χαμηλό αποτέλεσμα προέβλεπε καλή έκβαση (27% ευνοϊκή έκβαση) ενώ ένα υψηλό αποτέλεσμα προέβλεπε πτωχή έκβαση (0,8% ευνοϊκή έκβαση). 

Η καλή νευρολογική λειτουργία κατά την εισαγωγή προέβλεπε καλή έκβαση ενώ το μείζων τραύμα, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, η κακοήθεια, η σήψη, η μη-καρδιολογικής αιτιολογίας εισαγωγή, η ανεπάρκεια οργάνου και η προχωρημένη ηλικία ήταν βασικοί καθοριστικοί παράγοντες δυσμενούς έκβασης. 

Οι μελέτες που προβλέπουν την πρόγνωση εξαρτώνται ιδιαίτερα από συστηματικούς παράγοντες όπως ο χρόνος έως την έναρξη της CPR και ο χρόνος έως την απινίδωση. 

Αυτά τα χρονικά διαστήματα μπορεί να εμφανίζονται παρατεταμένα στο σύνολο της ομάδας μελέτης όμως μπορεί να μην ισχύουν σε κάθε επιμέρους περίπτωση. Αναγκαστικά, η κρίση μας θα πρέπει να στηρίζεται σε όλες τις διαθέσιμες πληροφορίες. Οι αποφάσεις δε θα πρέπει να λαμβάνονται βασιζόμενες σε ένα μόνο στοιχείο, όπως η ηλικία.76 

Θα παραμένουν γκρίζες ζώνες όπου θα απαιτείται η κριτική μας ικανότητα για μεμονωμένους ασθενείς. 

Είναι δύσκολο να ορίσει κανείς την βέλτιστη διάρκεια των προσπαθειών αναζωογόνησης. 

Σε μια επόμενη μελέτη από το μητρώο “Get With The GuidelinesResuscitation (GWTG-R)” της AHA, το 88% των ασθενών που κατάφεραν εμμένουσα ROSC, το πέτυχαν εντός 30 λεπτών.77 

Ως κανόνας, η αναζωογόνηση θα πρέπει να συνεχίζεται όσο εμμένει η VF. 

Η ασυστολία για περισσότερο από 20 λεπτά υπό ALS εν απουσία αναστρέψιμης αιτίας είναι γενικά αποδεκτή ως ένδειξη να εγκαταλειφτούν οι περαιτέρω προσπάθειες αναζωογόνησης.

 Ωστόσο, υπάρχουν αναφορές εξαιρετικών περιπτώσεων που δεν επαληθεύουν το γενικό κανόνα και κάθε περίπτωση θα πρέπει να εκτιμάται ξεχωριστά. 

Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν έγκυρα προγνωστικά εργαλεία πτωχής έκβασης κατά τις πρώτες λίγες ώρες μετά τη ROSC. Η πρόγνωση της τελικής νευρολογικής έκβασης σε CA ασθενείς που παραμένουν σε κώμα μετά τη ROSC είναι γενικά αναξιόπιστη κατά τις 3 πρώτες ημέρες μετά από την CA και έως τις πρώτες 2-3 ημέρες μετά τον τερματισμό της υποθερμίας. 

Η πρόγνωση με αξιοπιστία της πτωχής έκβασης σε κωματώδεις επιζήσαντες από καρδιακή ανακοπή ενθαρρύνει τις συζητήσεις με τους συγγενείς και τις αποφάσεις απόσυρσης (της υποστήριξης της ζωής. Κατευθυντήριες οδηγίες για την πρόγνωση σε τέτοιους ασθενείς περιγράφονται με λεπτομέρεια στο κεφάλαιο της μετά-την-αναζωογόνηση φροντίδας στις Κατευθυντήριες Οδηγίες 2015 του ERC.27 

Θα πρέπει να έχουμε υπόψη πως η εφαρμογή ενός πρωτοκόλλου Τερματισμού της Αναζωογόνησης (ToR) αναπόφευκτα θα εμπεριέχει κάποιο στοιχείο αυτοεκπληρώμενης προφητείας και θα πρέπει να τίθεται σε αμφισβήτηση περιοδικά καθώς αναδύονται νέες θεραπείες. 

Το επίκεντρο των περισσότερων δημοσιευμένων μελετών ήταν η πρόβλεψη της πτωχής έκβασης μεταξύ των, σε κωματώδη κατάσταση, επιζώντων από καρδιακή ανακοπή. Η μελλοντική έρευνα θα πρέπει επίσης να λάβει υπόψη παράγοντες που θα προβλέπουν μια καλή έκβαση ώστε να παρέχουν πληροφορίες για τις αποφάσεις για την θεραπεία και για τις συζητήσεις με τους συγγενείς.  

Εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή (OHCA) 

Η απόφαση για να ξεκινήσει ή να διακοπεί η CPR είναι πιο δύσκολη εκτός νοσοκομείου.78,79 

Στις ιδιαίτερες προκλήσεις περιλαμβάνονται η έλλειψη επαρκούς, ξεκάθαρης ενημέρωσης σχετικά με τις επιθυμίες και τις αξίες, τις συνυπάρχουσες παθήσεις και την προϋπάρχουσα κατάσταση του ασθενούς. 

Η πρόσβαση σε διαγνωστικές εξετάσεις για την αναγνώριση αναστρέψιμων αιτιών είναι περιορισμένη και οι ομάδες συνήθως είναι ολιγομελείς και σε πολλές χώρες αποτελούνται από παραϊατρικό προσωπικό άμεσης επέμβασης ή διασώστες. 

Η εκτίμηση της πρόγνωσης όσον αφορά στην επιβίωση και της μετέπειτα ποιότητας ζωής ενέχει υψηλότερο ρίσκο μεροληψίας και συνεπώς αδικίας.80,81 

Λαμβάνοντας υπόψη αυτό και την αποδειγμένη συσχέτιση μεταξύ του χρόνου έως την έναρξη BLS ή του χρόνου έως την πρώτη απινίδωση και της έκβασης, η εξ’ορισμού απόφαση για τις OHCA πρέπει να είναι η έναρξη της CPR το ταχύτερο δυνατό και στη συνέχεια να τίθενται οι ερωτήσεις. 

Εξαίρεση αποτελούν οι περιπτώσεις που επιτρέπουν τη διαπίστωση πως δεν υπάρχει πλέον ζωή (ROLE), όπως η μαζική κρανιακή και η εγκεφαλική καταστροφή, ο αποκεφαλισμός, η αποσύνθεση, η σήψη, η αποτέφρωση, οι πτωματικές υποστάσεις με πτωματική ακαμψία, και η εμβρυική διαβροχή. 

Σε τέτοιες περιπτώσεις, μη-ιατρικό προσωπικό δύναται να διαγιγνώσκει το θάνατο όμως δεν πιστοποιεί το θάνατο, κάτι που, στις περισσότερες χώρες, μπορεί να γίνει μόνον από ιατρό. 

Η CPR χωρίς πιθανότητα επιτυχίας όσον αφορά στην επιβίωση ή στην αποδεκτή ποιότητα ζωής είναι μάταιη και παραβιάζει το δικαίωμα στην ευσπλαχνία και στην αξιοπρέπεια αντικρίζοντας τον θάνατο. 

Το να ορίσει κανείς το «χωρίς πιθανότητα επιτυχίας» είναι ωστόσο πολύ δύσκολο και, σε αντίθεση με άλλες ιατρικές παρεμβάσεις, διατυπώνεται το επιχείρημα πως ακόμα και ποσοστό επιτυχίας λιγότερο από 1% εξακολουθεί να δικαιολογεί την προσπάθεια αναζωογόνησης.78,81,81 

Οι θεσμικές κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με τον Τερματισμό της Αναζωογόνησης (TOR) σε εξωνοσοκομειακό περιβάλλον είναι τελείως απαραίτητες ώστε να μειώσουν την ανεπιθύμητη μεταβλητότητα σε αυτή τη διαδικασία λήψης αποφάσεων. 

Αρκετοί συγγραφείς ανέπτυξαν και έλεγξαν προοπτικά ξεκάθαρους κανόνες Τερματισμού της Αναζωογόνησης (TOR). 

Μια προοπτική μελέτη κατέδειξε πως ένας κανόνας ToR της Βασικής Υποστήριξης της Ζωής είχε 100% προγνωστική αξία ως προς τον θάνατο όταν εφαρμόζονταν από παραϊατρικό προσωπικό άμεσης επέμβασης εξουσιοδοτημένο αποκλειστικά να απινιδώνει. 

Μελέτες που ακολούθησαν κατέδειξαν πως αυτή η τακτική, θα μπορούσε να γενικευτεί, όμως κάτι τέτοιο αμφισβητήθηκε από άλλους. 

Η εφαρμογή κανόνων ToR μείωσε σημαντικά το ποσοστό μεταφοράς μάταιων OHCA αλλά επίσης είχε ως αποτέλεσμα σε δύο διαφορετικές μελέτες την απρόσμενη επιβίωση στο 3,4% και 9% αντίστοιχα ασθενών OHCA που δεν εμφάνισαν εμμένουσα ROSC προνοσοκομειακά. 

Ορισμένα συστήματα EMS χρησιμοποιούν αποκλειστικά και μόνον αυτή τη μία παράμετρο, την απουσία της επανόδου της αυτόματης κυκλοφορίας (ROSC) προνοσοκομειακά, ως κριτήριο για να τερματίσουν την αναζωογόνηση και κάτι τέτοιο σαφώς μπορεί να αποκλείσει από τη μεταφορά δυνητικούς επιζήσαντες.78, 83-87 

Ασθενείς με ανθεκτική καρδιακή ανακοπή, υπό CPR κατά τη μεταφορά στο νοσοκομείο, συνήθως είχαν πολύ πτωχή πρόγνωση.88,89 

Σε όχημα εν κινήσει, η CPR με τα χέρια μπορεί να είναι δύσκολη και θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο χρήσης μηχανικών συσκευών. 

Καθώς εξειδικευμένες θεραπείες διάσωσης και ειδικές παρεμβάσεις που σχετίζονται με τις εκάστοτε συνθήκες γίνονται όλο και πιο ευρέως διαθέσιμες και τα ποσοστά επιτυχίας βελτιώνονται, το να προσδιορίσει κάποιος ποιοί ασθενείς ενδέχεται να ωφεληθούν από αυτές γίνεται καίριας σημασία.90-92

Μη εφαρμογή ή απόσυρση της CPR 

Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να εξετάζουν τη μη εφαρμογή ή την απόσυρση της CPR σε παιδιά και ενήλικες όταν: 

•  η ασφάλεια του πάροχου δεν εξασφαλίζεται πλέον επαρκώς; 
•  υπάρχει εμφανής θανατηφόρος κάκωση ή μη αναστρέψιμος θάνατος [ROLE]; 
•  καθίσταται διαθέσιμη έγκυρη και σχετική εκ των προτέρων οδηγία; •  υπάρχουν άλλες ισχυρές αποδείξεις ότι η περαιτέρω CPR θα είναι ενάντια στις αξίες και στις προτιμήσεις του ασθενούς ή ότι θεωρείται «ματαιοπονία»; 
•  υπάρχει ασυστολία για περισσότερο από 20 λεπτά παρόλη την εφαρμογή ALS, απουσία αναστρέψιμου αιτίου. 

Μετά τη διακοπή της CPR, η δυνατότητα συνέχισης της υποστήριξης της κυκλοφορίας και η μεταφορά σε ειδικό κέντρο με προοπτική τη δωρεά οργάνων, θα πρέπει να εξετάζεται.

Μεταφορά στο νοσοκομείο υπό συνεχιζόμενη CPR 

Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να εξετάζουν τη μεταφορά στο νοσοκομείο υπό συνεχιζόμενη CPR όταν, εν απουσία των παραπάνω κριτηρίων απόσυρσης της CPR, υπάρχουν ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω: 

•  Καρδιακή ανακοπή παρουσία προσωπικού του EMS 
•  ROSC σε οποιαδήποτε στιγμή; 
•  VT/VF ως αρχικός ρυθμός; 
•  Εφόσον θεωρηθεί πως υπάρχει αναστρέψιμο αίτιο (π.χ. καρδιολογικό, τοξικό, υποθερμία). Αυτή η απόφαση θα πρέπει να λαμβάνεται έγκαιρα κατά τη διαδικασία π.χ. μετά 10 λεπτά υπό ALS χωρίς ROSC και λαμβάνοντας υπόψη τις περιστάσεις π.χ. την απόσταση, τον χρόνο καθυστέρησης έως την CPR και παίρνοντας ως δεδομένη την ποιότητα της CPR λαμβάνοντας υπόψη τα χαρακτηριστικά του ασθενούς π.χ. αναμενόμενη QoL.

Η καρδιακή ανακοπή σε παιδιατρικό ασθενή 

Παρά τις διαφορές στην παθοφυσιολογία και αιτιολογία, το ηθικό πλαίσιο στη λήψη αποφάσεων σε καρδιακή ανακοπή σε παιδιατρικό ασθενή δε διαφέρει πολύ από εκείνο που περιγράφεται ανωτέρω.93,94 

Οι περισσότεροι ιατροί τείνουν προς την πλευρά της παρέμβασης στα παιδιά για συναισθηματικούς λόγους και συνεχίζουν την προσπάθεια αναζωογόνησης για περισσότερο χρόνο, μολονότι η συνολική πρόγνωση στα παιδιά είναι συχνά χειρότερη από ότι στους ενήλικες. 

Είναι συνεπώς σημαντικό για τους κλινικούς ιατρούς να κατανοήσουν τους παράγοντες που επηρεάζουν την επιτυχία της αναζωογόνησης και τα όρια της φροντίδας που παρέχουν. Όπως και στην πρακτική που ακολουθείται στους ενήλικες, ως μάταια αναζωογόνηση μπορεί να θεωρηθεί η δυσθανασία (ανηλεής παράταση της ζωής) και θα πρέπει να αποφεύγεται.81 

Το συμφέρον του παιδιού μπορεί ορισμένες φορές να έρχεται σε σύγκρουση με τα δικαιώματα του γονέα ή του κηδεμόνα. Από κοινωνικής άποψης, επιτρέπουμε να διαφέρουν οι αποφάσεις του γονέα από τα αποκαλούμενα πρότυπα βέλτιστου συμφέροντος  εφόσον δεν επιφέρεται μη αποδεκτή βλάβη στο παιδί. 

Επεκτείνοντας κάτι τέτοιο στο γενικό πλαίσιο της αναζωογόνησης, τα δικαιώματα του γονέα και η λήψη αποφάσεων δύναται να υπερισχύουν έως του σημείου που δεν επιφέρεται βλάβη. 

Η παρατεταμένη μάταιη αναζωογόνηση μπορεί να είναι παράδειγμα τέτοιας βλάβης. 

Η παροχή επαρκούς πληροφόρησης με σαφή αλλά και ενσυναίσθητο τρόπο είναι καίριας σημασίας σε αυτή τη διαδικασία λήψης αποφάσεων. Οι περισσότερες χώρες διαθέτουν διαδικασίες για την ιατρο-νομική διερεύνηση του Αιφνίδιου Ανεξήγητου Βρεφικού Θανάτου (SUDI). 

Σε πολλές περιπτώσεις SUDI δεν προσδιορίζεται τελικά η αιτία και ο θάνατος μπορεί να σχετίζεται με μια ενδογενή ευπάθεια, με αναπτυξιακές αλλαγές και με περιβαλλοντικούς παράγοντες.95 

Ωστόσο, ορισμένοι θάνατοι μπορεί να οφείλονται σε λοίμωξη, σε νευρολογική ή μεταβολική πάθηση ή σε ατυχηματική ή επιβαλλόμενη βλάβη. 

Στις περισσότερες χώρες, οι νομικές αρχές εμπλέκονται στις περιπτώσεις αιφνίδιου ανεξήγητου ή ατυχηματικού θανάτου. Σε ορισμένες χώρες είναι οργανωμένη η συστηματική ανασκόπηση όλων των θανάτων σε παιδιά ώστε να υπάρχει καλύτερη κατανόηση και γνώσεις για τη πρόληψη μελλοντικών παιδιατρικών θανάτων.96 

Παρόλο που υπάρχουν ακόμα μείζονες προκλήσεις, η επίσημη ανασκόπηση των θανάτων σε παιδιά μπορεί να συμβάλει σημαντικά στην πρόληψη, στην παρεχόμενη φροντίδα και στην τελική έκβαση της καρδιακής ανακοπής σε παιδιατρικό ασθενή.  


Ειδικές καταστάσεις Κώδικας αργής ανταπόκρισης 

Ορισμένοι προνοσοκομειακοί πάροχοι δυσκολεύονται να σταματήσουν την αναζωογόνηση που έχουν ξεκινήσει και υποστηρίζουν τη συνέχιση της CPR, ειδικά σε νέα άτομα, έως την άφιξη στο νοσοκομείο. 

Κάποιοι υπερασπίζονται αυτή την πρακτική για το λόγο ότι, σε κάποιο συγκεκριμένο σημείο, «το βέλτιστο συμφέρον» της οικογένειας αρχίζει να υπερτερεί σε σχέση με του ασθενούς.97,98 

Αυτή η άποψη δεν υποστηρίζεται με αποδεικτικά στοιχεία. Σε συνθήκες μετατραυματικής καρδιακής ανακοπής φάνηκε ότι οι οικογένειες ασθενών που πεθαίνουν εκτός νοσοκομείου προσαρμόζονται καλύτερα στην απώλειά τους όταν διακόπτονται οι μάταιες προσπάθειες αναζωογόνησης επιτόπου.93 

Η εφαρμογή μάταιης αναζωογόνησης για την αντιμετώπιση της οδύνης και της ανάγκης «άλλων σημαντικών προσώπων» είναι ηθικά αβάσιμη, όντας παραπλανητική και πατερναλιστική.43 

Παρομοίως, ορισμένοι συγγραφείς τάσσονται υπέρ ενός «κώδικα αργής ανταπόκρισης» ξεκινώντας κάποια συμβολικά, μέτρα αναζωογόνησης, όμως χωρίς βιασύνη ή παραλείποντας τα πιο επιθετικά, απαλλάσσοντας έτσι τον ιατρό και την οικογένεια από το ανήμπορο συναίσθημα του να μην κάνεις τίποτα και αποφεύγοντας την ενδεχόμενη σύγκρουση ή την ανάγκη κοινοποίησης δυσάρεστων νέων, ιδιαίτερα σε εκείνες τις καταστάσεις όπου δεν υπάρχει ισχυρή σχέση ιατρού-ασθενή και υπάρχει σαφής έλλειψη πληροφόρησης.43 

Αυτός ο «κώδικας αργής ανταπόκρισης» είναι εξίσου παραπλανητικός και πατερναλιστικός, και υπονομεύει τόσο τη σχέση ασθενούς-ιατρού, όσο και την εκπαίδευση και επιμόρφωση των ομάδων μας.93 Μια πολύτιμη εναλλακτική μπορεί να είναι ένας «προσαρμοσμένος κώδικας», όπου εκτελείται υψηλής ποιότητας αναζωογόνηση όμως έχουν καθοριστεί σαφή όρια. Τα μέλη της οικογένειας ενημερώνονται με ένα διάφανο τρόπο ως προς το τι θα γίνει και τι όχι .99,100  

Η ασφάλεια των παρόχων 

Η ασφάλεια του προσωπικού παροχής φροντίδας υγείας είναι ζωτικής σημασίας. 

Η επιδημίες λοιμωδών παθήσεων έχουν εγείρει ανησυχία σχετικά με την ασφάλεια του προσωπικού παροχής φροντίδας υγείας που εμπλέκεται στη φροντίδα των ασθενών σε καρδιακή ανακοπή. 

Η ιδιαίτερη προσοχή στη χρήση κατάλληλου προστατευτικού εξοπλισμού είναι ουσιαστικής σημασίας, ειδικά όταν υπάρχει ανεπαρκής πληροφόρηση σχετικά με το ιστορικό του ασθενούς και τη δυνητική λοιμώδη κατάστασή του. 

Σήμερα υπάρχουν λίγες πληροφορίες σχετικά με τον ακριβή κίνδυνο μετάδοσης όταν διενεργείται CPR σε έναν μολυσματικό ασθενή, και ως εκ τούτου – εφόσον προστατεύονται καταλλήλως – οι πάροχοι θα πρέπει να επιχειρούν αναζωογόνηση σε αυτούς τους ασθενείς. 

Πιθανές εξαιρέσεις αυτής της πάγιας τακτικής είναι εκείνες οι λοιμώξεις ή οι καταστάσεις όπου παραμένει σαφής ο κίνδυνος για το προσωπικό παροχής φροντίδας υγείας, ακόμη και όταν προστατεύονται. 

Σε αυτές τις περιπτώσεις η ασφάλεια του παρόχου θα πρέπει να είναι προτεραιότητα. Όταν επιχειρείται CPR σε μολυσματικό ασθενή οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να χρησιμοποιούν κατάλληλο προστατευτικό εξοπλισμό και να είναι επαρκώς εκπαιδευμένοι στη χρήση του.101,102 

Η αναζωογόνηση μετά από απόπειρα αυτοκτονίας

Ένας άνθρωπος με ψυχική ασθένεια δε θεωρείται απαραίτητα νοητικά ανίκανος και μπορεί να έχει ίσα δικαιώματα να απορρίψει την ιατρική θεραπεία και να επιλέξει την παρηγορητική φροντίδα. Βασιζόμενος στην έννοια της αυτονομίας, θα μπορούσε κανείς να υποστηρίξει πως μια απόπειρα αυτοκτονίας μπορεί να είναι η ίδια μια έκφραση προσωπικών προτιμήσεων. 

Στο επείγων είναι δύσκολο να εκτιμήσει κανείς τη νοητική ικανότητα αξιόπιστα ακόμα και αν βρεθεί κάποιο σημείωμα αυτοκτονίας. Δεδομένου ότι η μη αντιμετώπιση οδηγεί σε σοβαρή βλάβη, η απόφαση εξ’ορισμού παραμένει να ξεκινήσει η CPR το συντομότερο δυνατό και να αντιμετωπίζονται τα πιθανά ζητήματα αργότερα.103,104

Δωρεά οργάνων 

Ο πρωταρχικός στόχος της αναζωογόνησης είναι να σωθεί η ζωή του ασθενούς.105 

Εντούτοις, οι προσπάθειες αναζωογόνησης μπορεί να καταλήξουν σε εγκεφαλικό θάνατο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο στόχος της αναζωογόνησης μπορεί να αλλάξει προς τη διατήρηση των οργάνων για πιθανή δωρεά.106 

Αρκετές μελέτες έχουν δείξει πως η έκβαση των οργάνων που μεταμοσχεύθηκαν από ασθενείς που δέχθηκαν CPR και είναι εγκεφαλικά νεκροί δε διαφέρει από την έκβαση οργάνων που μεταμοσχεύθηκαν από ασθενείς που κηρύχτηκαν εγκεφαλικά νεκροί από άλλα αίτια (βλέπε το κεφάλαιο για την Φροντίδα Μετά την Αναζωογόνηση).107-109

 Ωστόσο, το καθήκον των ομάδων αναζωογόνησης για τον ζώντα ασθενή δε θα πρέπει να συγχέεται με το καθήκον των ιατρών για τους νεκρούς δότες, όπου τα όργανα διατηρούνται για να σώσουν τη ζωή άλλων ανθρώπων. Από την άλλη πλευρά, είναι λογική η σκέψη πως όλες οι Ευρωπαϊκές χώρες θα πρέπει να ενισχύσουν τις προσπάθειές τους να μεγιστοποιήσουν την πιθανότητα της δωρεάς οργάνων από ασθενείς που μετά από καρδιακή ανακοπή εγκατέστησαν εγκεφαλικό θάνατο ή μετά από διακοπή της αναζωογόνησης σε περίπτωση αποτυχημένης CPR.110 

Οι διαδικασίες θα πρέπει να διασφαλίζουν πως αποκλείεται κάθε πιθανή ανάμιξη της μεταμοσχευτικής ομάδας στη λήψη αποφάσεων της ομάδας αναζωογόνησης.  


Η μεταβλητότητα στην ηθική των πρακτικών της CPR στην Ευρώπη Δέκα χρόνια μετά την ανακοίνωση από τους Basket και Lim,111 άτομα που διαμορφώνουν την κοινή γνώμη σε 32 Ευρωπαϊκές χώρες όπου οργανώνονται οι δραστηριότητες του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης, απάντησαν σε ερωτήσεις που αφορούσαν στην τοπική νομοθεσία περί την ηθική και την άσκηση της αναζωογόνησης, και περί της οργάνωσης των υπηρεσιών αναζωογόνησης εκτός και εντός νοσοκομείου. Η μέθοδος και τα αποτελέσματα της έρευνας αναλύονται και συζητούνται αλλού. 

Η έρευνα έδειξε πως υπάρχει ακόμα μεγάλη μεταβλητότητα στην εφαρμογή των ηθικών πρακτικών στις Ευρωπαϊκές χώρες. 

Η ισότιμη πρόσβαση στην επείγουσα φροντίδα και στην έγκαιρη απινίδωση έχει πλέον εδραιωθεί: το πρώτο ασθενοφόρο που παρίσταται καταφτάνει επιτόπου εντός 10 λεπτών στην πλειονότητα των κρατών (18/32 σε αγροτικές περιοχές και 24/32 σε αστικές περιοχές). 

Η απινίδωση από το πρώτο παριστάμενο ασθενοφόρο είναι διαθέσιμη σε 29/32 χώρες. Η αρχή της αυτονομίας του ασθενούς υποστηρίζεται πλέον στην πλειοψηφία των χωρών (εκ των προτέρων οδηγίες σε 20 χώρες και DNAR σε 22 χώρες). 

Ωστόσο, εντοπίστηκαν τομείς για βελτίωση: σε λιγότερο από τις μισές χώρες τα μέλη της οικογένειας συνήθως επιτρέπεται να παρίστανται κατά τη διάρκεια της CPR (ενηλίκων σε 10/32 και παιδιών σε 13/32 χώρες). 

Αυτό δεν έχει αλλάξει ουσιαστικά τα τελευταία 10 χρόνια. Αυτή τη στιγμή η ευθανασία και η ιατρικώς υποβοηθούμενη αυτοκτονία είναι αμφιλεγόμενα ζητήματα σε πολλές Ευρωπαϊκές χώρες και η συζήτηση συνεχίζεται σε αρκετές Ευρωπαϊκές χώρες. 

Διάφορες μορφές περιορισμού στην αντιμετώπιση όπως μη εφαρμογή CPR επιτρέπονται (19 χώρες) και εφαρμόζονται (21 χώρες) στις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες. Η εναρμόνιση της νομοθεσίας που σχετίζεται με την αναζωογόνηση και με το τέλος της ζωής θα ενίσχυε περαιτέρω τις ηθικές πρακτικές. Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να γνωρίζουν και να εφαρμόζουν την καθιερωμένη εθνική και τοπική νομοθεσία και πολιτική.

Η επικοινωνία 

Η παρουσία της οικογένειας κατά την αναζωογόνηση 

Από τη δεκαετία του 1980, η έννοια της παρουσίας κάποιου μέλους της οικογένειας στη διαδικασία της αναζωογόνησης είχε γίνει αποδεκτή τακτική σε πολλές χώρες.112-116 Η πλειοψηφία των συγγενών και των γονιών που ήταν παρόντες κατά τη διάρκεια των προσπαθειών αναζωογόνησης θα επιθυμούσε να παρευρισκόταν και πάλι.113 

Μια πρόσφατη Ευρωπαϊκή έρευνα έδειξε πώς μόνον στο 31% των χωρών συνήθως επιτρέπεται να παρίστανται μέλη της οικογένειας κατά τη διάρκεια των προσπαθειών αναζωογόνησης εντός του νοσοκομείου σε ενήλικα και ελαφρώς περισσότερο αν το θύμα είναι παιδί (41%). 

Το ERC υποστηρίζει το να προσφέρεται η επιλογή στους συγγενείς να παρίστανται κατά τη διάρκεια της προσπάθειας αναζωογόνησης ενώ παράλληλα οι πολιτιστικές και κοινωνικές διαφοροποιήσεις θα πρέπει να γίνονται κατανοητές και να εκτιμώνται με ευαισθησία. 

Η παρακολούθηση της προσπάθειας αναζωογόνησης μπορεί να είναι επ’ ωφελεία των μελών της οικογένειας μειώνοντας την ενοχή ή την απογοήτευση, αφήνοντας χρόνο για να αποδεχτούν την πραγματικότητα του θανάτου και βοηθώντας τη διαδικασία του πένθους. Όταν είναι δυνατό, ένα έμπειρο μέλος της ομάδας θα πρέπει να διευκολύνει και να συμπαρίσταται στον συγγενή κατά την προσπάθεια αναζωογόνησης.114,115

 Η παρουσία της οικογένειας κατά τη διάρκεια των προσπαθειών αναζωογόνησης θα συμβάλει προς μια όλο και πιο ανοικτή συμπεριφορά και εκτίμηση της αυτονομίας τόσο του ασθενούς όσο και των συγγενών.111,112 

Δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν τον προβληματισμό πως τα μέλη της οικογένειας μπορεί να τραυματιστούν ψυχικά όταν είναι μάρτυρες της CPR, ή πως μπορεί να παρέμβουν στις διαδικασίες ιατρικής φροντίδας.117 

Θα πρέπει να εστιάσουμε τις προσπάθειές μας στο να εργαστούμε μαζί με τους επιζώντες από καρδιακή ανακοπή, τα μέλη των οικογενειών τους και το κοινό ως εταίροι στην από κοινού παραγωγή των μελλοντικών οδηγιών.

Κομίζοντας δυσάρεστα νέα και η συμβουλευτική στο πένθος 

Μια διεπιστημονική προσέγγιση της φροντίδας στο τέλος της ζωής, περιλαμβανομένης της επικοινωνίας, η οποία λαμβάνει υπόψη πολιτιστικές, κοινωνικές, συναισθηματικές, θρησκευτικές, πνευματικές προτιμήσεις και τις κατά τόπους διαφορές, χρειάζεται περαιτέρω ανάπτυξη και εφαρμογή στα συστήματα υγείας παγκοσμίως. 

Η φιλεύσπλαχνη επικοινωνία με τους ασθενείς και τους αγαπημένους τους είναι ουσιαστικής σημασίας όταν ασχολείται κανείς με τη φροντίδα στο τέλος της ζωής. 

Ο σκοπός είναι η κατανόηση των στόχων του ασθενούς και των προσδοκιών της ιατρικής αντιμετώπισης ώστε να υποστηρίζεται η προσωπική επιλογή της βέλτιστης φροντίδας.

Ορισμένοι ασθενείς επιθυμούν να παρατείνουν τη ζωή τους όσο το δυνατόν περισσότερο, ενώ άλλοι δίδουν αξία στην αξιοπρέπεια και στην ανακούφιση από τον πόνο ακόμα και με το κόστος μιας δυνητικά συντομότερης διάρκειας ζωή. Τα διεπιστημονικά προγράμματα αντιμετώπισης του πένθους ωφελούν τις οικογένειες των ασθενών που αποβιώνουν στο Τμήμα Επειγόντων.119 

Η διαδικασία του πένθους μπορεί να υποστηριχθεί επιτρέποντας τις επισκέψεις χωρίς περιορισμό, παρέχοντας σαφή προφορική και γραπτή ενημέρωση, παρέχοντας τη δυνατότητα να επισκεφθούν το θανόντα και διευκολύνοντας τις διαδικασίες που σχετίζονται με τη θρησκεία.120,121

Οι ασθενείς και οι αγαπημένοι τους αξίζουν το σεβασμό. Οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να είναι ειλικρινείς σχετικά με το τι μπορεί και τι δεν μπορεί να επιτευχθεί. Το να μοιράζονται την αλήθεια σχετικά με την κατάσταση μπορεί να δράσει ως μια συμβολική έκφραση ενός σύνθετου συνόλου δεσμεύσεων.29 Κάτι τέτοιο θα επιτρέψει τους ασθενείς να λάβουν αποφάσεις μετά από ενημέρωση σχετικά με τις διαθέσιμες για αυτούς επιλογές κατά το τέλος της ζωής τους. 

Η τεκμηρίωση των οδηγιών DNAR στο φύλλο νοσηλείας του ασθενούς 

Οι αποφάσεις για DNAR και οι συζητήσεις σχετικά με το DNAR θα πρέπει να καταγράφονται με σαφήνεια στην καρτέλα νοσηλείας του ασθενούς.72,73,122,123 

Οποιοδήποτε σύστημα και αν χρησιμοποιείται, θα πρέπει να είναι ευδιάκριτο ώστε να ενημερώνεται το προσωπικό επιτόπου. Στη διάρκεια του χρόνου η κατάσταση ή οι απόψεις των ασθενών μπορεί να αλλάξουν και οι οδηγίες DNAR θα πρέπει να αναθεωρούνται αντίστοιχα.124 

Οι εξαιρέσεις από τις οδηγίες DNAR θα πρέπει να διευκρινίζονται ξεκάθαρα (π.χ. καρδιακή ανακοπή ως επιπλοκή διαγνωστικής διαδικασίας, όπως αλλεργικό σοκ λόγω χρήσης σκιαστικού διαλύματος ή σε καρδιακό καθετηριασμό) ώστε να διασφαλίζεται πως ο ασθενής θα λάβει την κατάλληλη αντιμετώπιση.

Η εκπαίδευση, η έρευνα και έλεγχος ποιότητας Αποτελεί ατομική ευθύνη των επαγγελματιών υγείας να διατηρούν τις γνώσεις τους, την κατανόηση και τις δεξιότητες που σχετίζονται με την αναζωογόνηση. Οι γνώσεις τους αναφορικά με τη σχετική εθνική νομική και οργανωτική πολιτική στη χώρα τους θα πρέπει να επικαιροποιούνται.

Η βελτίωση της δημόσιας εκπαίδευσης που αφορά στην Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση 

Η μετατόπιση από την ιατρο-κεντρική στην επικεντρωμένη στον ασθενή πρακτική συνιστά μείζονα εξέλιξη στην ηθική. 

Κάτι τέτοιο απαιτεί ο ασθενής έχει επίγνωση (και δεν είναι παραπληροφορημένος) για τους πραγματικούς περιορισμούς και τις πιθανές εκβάσεις της αναζωογόνησης.125-127 

Οι απλοί άνθρωποι μπορεί να έχουν εξωπραγματικές προσδοκίες από την CPR128,129 και η έκθεση σε αυτούς των ρεαλιστικών δεδομένων έκβασης μπορεί να επηρεάσει τις προσωπικές τους προτιμήσεις.130

Η εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας σχετικά με θέματα DNAR 

Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να εκπαιδεύονται σχετικά με τη νομική και ηθική βάση των αποφάσεων DNAR και να γνωρίζουν πώς να επικοινωνούν αποτελεσματικά με τους ασθενείς ή τους πλησιέστερους συγγενείς. 

Η ποιότητα ζωής, η υποστηρικτική φροντίδα και οι αποφάσεις του τέλους της ζωής θα πρέπει να εξηγούνται ως ένα αναπόσπαστο τμήμα της ιατρικής και νοσηλευτικής πρακτικής.131 

Η εκπαίδευση θα πρέπει να είναι ευαίσθητη σε προσωπικές, ηθικές και θρησκευτικές πεποιθήσεις και αισθήματα.

Η εκπαίδευση επί του προσφάτως θανόντα Υπάρχει ποικιλία απόψεων σχετικά με τις εκπαιδευτικές διαδικασίες επί του προσφάτως θανόντα που εκτείνονται από την απόλυτη μη-αποδοχή λόγω του εγγενούς σεβασμού προς το νεκρό132 έως την αποδοχή μη-επεμβατικών διαδικασιών που δεν αφήνουν μείζονα σημάδια.133 

Άλλοι αποδέχονται οποιαδήποτε μέθοδο εκπαίδευσης σε νεκρά σώματα με την δικαιολογία πως η εκμάθηση δεξιοτήτων είναι υψίστης σημασίας) για την ευημερία των μελλοντικών ασθενών.134-137 

Συστήνεται όπως οι φοιτητές επαγγελμάτων υγείας και οι επαγγελματίες εκπαιδευτές τους να γνωρίζουν και να ακολουθούν τις καθιερωμένες νομικές, περιφεριακές και τοπικές νοσοκομειακές τακτικές.

Η επιστημονική έρευνα και η συναίνεση μετά από ενημέρωση 

Η επιστημονική έρευνα στο πεδίο της αναζωογόνησης είναι απαραίτητη για να ελέγξει συνήθεις παρεμβάσεις που χρησιμοποιούνται με αβέβαιη αποτελεσματικότητα ή νέες δυνητικά επωφελείς θεραπείες.138,139 Προκειμένου να περιληφθούν συμμετέχοντες σε μια μελέτη, θα πρέπει να λαμβάνεται συναίνεση μετά από ενημέρωση. 

Στα επείγοντα, δεν υπάρχει συνήθως επαρκής χρόνος για τη λήψη της συναίνεσης μετά από ενημέρωση. Η εκ των υστέρων λήψη της συναίνεσης ή η εξαίρεση από την ενημερωμένη συναίνεση μετά από προηγούμενη διαβούλευση με την κοινότητα θεωρούνται ηθικά αποδεκτές εναλλακτικές που σέβονται την αυτονομία του ασθενούς.140,141 

Μετά από 12 χρόνια αμφισημίας μια νέα κανονιστική ρύθμιση της Ευρωπαϊκής Ένωσης (EU) που θα επιτρέπει την καθυστερημένη λήψη της συναίνεσης αναμένεται να εναρμονίσει και να προάγει την έρευνα στα επείγοντα περιστατικά στα Κράτη Μέλη.139,140,142,143 

Περαιτέρω κανονιστικές βελτιώσεις χρειάζονται για την έρευνα στην επείγουσα χειρουργική144 και για την έρευνα στις μη-φαρμακευτικές παρεμβάσεις.139 Παρόλη αυτή την πρόοδο, κανονιστικές διατάξεις χρειάζονται ακόμα ώστε να συγκλίνουν σε διεθνές επίπεδο για να εναρμονίσουν τη διεθνή επιστημονική έρευνα στο επείγον.145

Ο έλεγχος ποιότητας των  ενδονοσοκομειακών καρδιακών ανακοπών και η ανάλυση μητρώου 

Η διαχείριση της CPR σε τοπικό επίπεδο μπορεί να βελτιωθεί διαμέσου του απολογισμού και της ανάδρασης μετά την CPR ώστε να εξασφαλιστεί ο κύκλος PDCA (plan-do-check-act) της βελτίωσης της ποιότητας. Ο απολογισμός και η ανάδραση δίνουν τη δυνατότητα αναγνώρισης των ποιοτικών λαθών στη CPR και αποτρέπουν την επανάληψή τους.146-148 

Η υποβολή των δεδομένων της CPR σε εθνικό εσωτερικό έλεγχο και/ή διεθνή μητρώα οδήγησε σε προγνωστικά μοντέλα έκβασης, τα οποία μπορεί να διευκολύνουν στον εκ των προτέρων σχεδιασμό της φροντίδας149-153 και στην ποσοτικοποίηση της συχνότητας σφαλμάτων του συστήματος αναζωογόνησης και τον αντίκτυπό τους στην ενδονοσοκομειακή θνητότητα.154 

Δεδομένα από μητρώα δείχνουν σημαντική βελτίωση στην έκβαση της καρδιακής ανακοπής από το 2000 στο 2013.3,155-157 

Δημοσιευμένα στοιχεία δείχνουν πως η υποδομή βασισμένη σε ομάδες αναζωογόνησης και ο πολυεπίπεδος θεσμικός εσωτερικός έλεγχος,158 η ακριβής υποβολή,54 των προσπαθειών αναζωογόνησης σε επίπεδο εθνικού εσωτερικού ελέγχου και σε/ή σε επίπεδο πολυεθνικών μητρώων, και η επακόλουθη ανάλυση των δεδομένων και της ανάδρασης από τα ανακοινωθέντα αποτελέσματα μπορεί να συμβάλουν στη συνεχιζόμενη βελτίωση της ενδονοσοκομειακής ποιότητας της CPR και της έκβασης της καρδιακής ανακοπής.2, 3


Marios Georgiou, American Medical Center, University of Nikosia, Cyprus Freddy K. Lippert, Emergency Medical Services Copenhagen, University of Copenhagen, Denmark
Petter A. Steen, University of Oslo, Oslo University Hospital Ulleval, Oslo, Norway.

Συνεργάτες

Σύγκρουση συμφερόντων

Leo L. Bossaert: Gavin D. Perkins: Helen Askitopoulou: Jerry P. Nolan: Kirstie L. Haywood: Patrick Van de Voorde: Robert Greif: Spyros D. Mentzelopoulos: Violetta I. Raffay: Theodoros T. Xanthos: 
No conflict of interest reported Editor Resuscitation No conflict of interest reported Editor-in-Chief Resuscitation No conflict of interest reported No conflict of interest reported No conflict of interest reported No conflict of interest reported No conflict of interest reported President Hellenic Society CPR www.EEKA.gr,  Lab research grants ELPEN Pharma

Βιβλιογραφία 

1.  Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Global incidences of out-of-hospital cardiac arrest and survival rates: systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation 2010;81:1479–87. 2.  McNally B, Robb R, Mehta M, et al. Out-of-hospital cardiac arrest surveillance—cardiac arrest registry to enhance survival (CARES), 60. United States: MMWR Surveillance Summaries; 2011. p. 1–19. 3.  Daya MR, Schmicker RH, Zive DM, et al. Out-of-hospital cardiac arrest survival improving over time: results from the resuscitation outcomes consortium (ROC). Resuscitation 2015;91:108–15. 4.  Sasson C, Rogers MA, Dahl J, Kellermann AL. Predictors of survival from out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and metaanalysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:63–81. 5. 
 Kolte D, Khera S, Aronow WS, et al. Regional variation in the incidence and outcomes of in-hospital cardiac arrest in the United States. Circulation 2015;131:1415–25. 6.  Nichols M, Townsend N, Scarborough P, Rayner M. Cardiovascular disease in Europe: epidemiological update. Eur Heart J 2013;34:3028–34. 7.  Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics—2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2015;131:e29–322. 8.  Wissenberg M, Lippert FK, Folke F, et al. Association of national initiatives to improve cardiac arrest management with rates of bystander intervention and patient survival after out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2013;310:1377–84. 9. 
 Holler NG, Mantoni T, Nielsen SL, Lippert F, Rasmussen LS. Longterm survival after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2007;75:23–8. 10. 11.  Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 6th ed. New York: Oxford University Press; 2009. 12. 
 English V, Sommerville A. Medical ethics today: the BMA’s handbook of ethics and law. 2nd ed. London: BMJ Books; 2004. 13.  Marco CA, Marco CA. Ethical issues of resuscitation: an American perspective. Postgrad Med J 2005;81:608–12. 14.  Kaldjian LC, Weir RF, Duffy TP. A clinician’s approach to clinical ethical reasoning. J Gen Intern Med 2005;20:306–11. 15. 
 O’Neill O. Autonomy and trust in bioethics. Cambridge, New York: Cambridge University Press; 2002. 16.  World Medical Association. Medical ethics manual. second edn FerneyVoltaire Cedex: The World Medical Association; 2009. 17.  Rysavy M. Evidence-based medicine: a science of uncertainty and an art of probability. Virtual Mentor 2013;15:4–8. 18.  Christine PJ, Kaldjian LC. Communicating evidence in shared decision making. Virtual Mentor 2013;15:9–17. 19. 
 Council of Europe. Biomedicine human rights—the Oviedo convention its additional protocols. Strasbourg: Council of Europe; 2010. 20.  Soreide E, Morrison L, Hillman K, et al. The formula for survival in resuscitation. Resuscitation 2013;84:1487–93. 21.  Lippert FK, Raffay V, Georgiou M, Steen PA, Bossaert L. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010 Section 10. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation 2010;81:1445–51. 22.  Morrison LJ, Kierzek G, Diekema DS, et al. Part 3: ethics: 2010 American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010;122:S665–75. 23.  National Institute for Health and Clinical Excellence. How NICE clinical guidelines are developed: an overview for stakeholders, the public and the NHS. In: Process and Methods Guides. 5th edition London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2012. 24.  Brody BA, Halevy A. Is futility a futile concept? J Med Philos 1995;20:123–44. 25. 
 Swig L, Cooke M, Osmond D, et al. Physician responses to a hospital policy allowing them to not offer cardiopulmonary resuscitation. J Am Geriatr Soc 1996;44:1215–9. 26.  Truog RD, Brett AS, Frader J. The problem with futility. N Engl J Med 1992;326:1560–4. 27.  Sandroni C, Cariou A, Cavallaro F, et al. Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: an advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of Intensive Care Medicine. Resuscitation 2014;85:1779–89. 28.  Frader J, Kodish E, Lantos JD. Ethics rounds. Symbolic resuscitation, medical futility, and parental rights. Pediatrics 2010;126:769–72. 29.  Lantos JD, Meadow WL. Should the “slow code” be resuscitated? Am J Bioethics 2011;11:8–12. 30.  Chu K, Swor R, Jackson R, et al. Race and survival after out-ofhospital cardiac arrest in a suburban community. Ann Emerg Med 1998;31:478–82. 31. 
 Vaillancourt C, Lui A, De Maio VJ, Wells GA, Stiell IG. Socioeconomic status influences bystander CPR and survival rates for out-of-hospital cardiac arrest victims. Resuscitation 2008;79:417–23. 32. 
 Folke F, Gislason GH, Lippert FK, et al. Differences between out-of-hospital cardiac arrest in residential and public locations and implications for public-access defibrillation. Circulation 2010;122:623–30. 33.  Ahn KO, Shin SD, Hwang SS, et al. Association between deprivation status at community level and outcomes from out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide observational study. Resuscitation 
2011;82:270–6. 34.  Aufderheide TP, Nolan JP, Jacobs IG, et al. Global health and emergency care: a resuscitation research agenda–part 1. Acad Emerg Med 2013;20:1289–96. 35.  Sasson C, Magid DJ, Chan P, et al. Association of neighborhood characteristics with bystander-initiated CPR. N Engl J Med 2012;367:1607–15. 36.  Semple HM, Cudnik MT, Sayre M, et al. Identification of high-risk communities for unattended out-of-hospital cardiac arrests using GIS. J Community Health 2013;38:277–84. 37.  Rahimi AR, Spertus JA, Reid KJ, Bernheim SM, Krumholz HM. Financial barriers to health care and outcomes after acute myocardial infarction. JAMA 2007;297:1063–72. 38.  Root ED, Gonzales L, Persse DE, Hinchey PR, McNally B, Sasson C. A tale of two cities: the role of neighborhood socioeconomic status in spatial clustering of bystander CPR in Austin and Houston. Resuscitation 2013;84:752–9. 39.  Yusuf S, Rangarajan S, Teo K, et al. Cardiovascular risk and events in 17 low-, middle-, and high-income countries. N Engl J Med 2014;371:818–27. 40.  Waisel DB, Truog RD. The cardiopulmonary resuscitation-notindicated order: futility revisited. Ann Intern Med 1995;122:304–8. 41.  British Medical Association, The Resuscitation Council (UK), The Royal College of Nursing. Decisions relating to cardiopulmonary resuscitation. A joint statment from the British Medical Association, the Resuscitation Council(UK) and the Royal College of Nursing. London: British Medical Association; 2014. 42.  Soholm H, BroJeppesen J, Lippert FK, et al. Resuscitation of patients suffering from sudden cardiac arrests in nursing homes is not futile. Resuscitation 2014;85:369–75. 43.  Bremer A, Sandman L. Futile cardiopulmonary resuscitation for the benefit of others: an ethical analysis. Nurs Ethics 2011;18:495– 504. 44.  Committee on Bioethics (DHBIO) of the Council of and Europe. Guide on the decision-making process regarding medical treatment in end-of-life situations. Strasbourg: Council of Europe; 2014. 45.  Fritz Z, Cork N, Dodd A, Malyon A. DNACPR decisions: challenging and changing practice in the wake of the Tracey judgment. Clin Med 2014;14:571–6. 46.  Etheridge Z, Gatland E. When and how to discuss “do not resuscitate” decisions with patients. BMJ 2015;350:h2640. 47.  Blinderman CD, Krakauer EL, Solomon MZ. Time to revise the approach to determining cardiopulmonary resuscitation status. JAMA 2012;307:917–8. 48.  Xanthos T. ‘Do not attempt cardiopulmonary resuscitation’ or ‘allowing natural death’? The time for resuscitation community to review its boundaries and its terminology. Resuscitation 2014;85:1644–5. 49.  Salkic A, Zwick A. Acronyms of dying versus patient autonomy. Eur J Health Law 2012;19:289–303. 50. 
 Johnston C, Liddle J. The Mental Capacity Act 2005: a new framework for healthcare decision making. J Med Ethics 2007;33:94–7. 51. 
 Andorno R, BillerAndorno N, Brauer S. Advance health care directives: towards a coordinated European policy? Eur J Health Law 2009;16:207–27. 52. 
 Shaw D. A direct advance on advance directives. Bioethics 2012;26:267–74. 53. 
 Resuscitation Council (UK). Quality Standards for cardiopulmonary resuscitation practice and training. Acute care. 
London, UK: Resuscitation Council; 2013. 54.  Perkins GD, Jacobs IG, Nadkarni VM, et al. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update of the Utstein resuscitation registry templates for out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2015;96: 328–40. 55. Haywood KL, Whitehead L, Perkins GD. The psychosocial outcomes of cardiac arrest: relevant and robust patient-centred assessment is essential. Resuscitation 2014;85:718–9. 56.  Whitehead L, Perkins GD, Clarey A, Haywood KL. A systematic review of the outcomes reported in cardiac arrest clinical trials: the need for a core outcome set. Resuscitation 2015;88:150–7. 57.  Beesems SG, Wittebrood KM, de Haan RJ, Koster RW. Cognitive function and quality of life after successful resuscitation from cardiac arrest. Resuscitation 2014;85:1269–74. 58.  Moulaert VRMP, Verbunt JA, van Heugten CM, Wade DT. Cognitive impairments in survivors of out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review. Resuscitation 2009;80:297–305. 59.  Staniszewska S, Haywood KL, Brett J, Tutton L. Patient and public involvement in patient-reported outcome measures: evolution not revolution. Patient 2012;5:79–87. 60.  Lilja G, Nielsen N, Friberg H, et al. Cognitive function in survivors of out-of-hospital cardiac arrest after target temperature management at 33O C versus 36O C. Circulation 2015;131:1340–9. 61. Wachelder EM, Moulaert VR, van Heugten C, Verbunt JA, Bekkers SC, Wade DT. Life after survival: long-term daily functioning and quality of life after an out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2009;80:517–22. 62.  Smith K, Andrew E, Lijovic M, Nehme Z, Bernard S. Quality of life and functional outcomes 12 months after out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2015;131:174–81. 63.  Kragholm K, Wissenberg M, Mortensen RN, et al. Return to work in out-of-hospital cardiac arrest survivors: a nationwide registerbased follow-up study. Circulation 2015;131:1682–90. 64.  Nakamura F, Hayashino Y, Nishiuchi T, et al. Contribution of outof-hospital factors to a reduction in cardiac arrest mortality after witnessed ventricular fibrillation or tachycardia. Resuscitation 2013;84:747–51. 65.  Meyer L, Stubbs B, Fahrenbruch C, et al. Incidence, causes, and survival trends from cardiovascular-related sudden cardiac arrest in children and young adults 0 to 35 years of age: a 30year review. Circulation 2012;126: 1363–72. 66.  Bardai A, Berdowski J, van der Werf C, et al. Incidence, causes, and outcomes of out-of-hospital cardiac arrest in children. A comprehensive, prospective, population-based study in the Netherlands. J Am Coll Cardiol 2011;57: 1822–8. 67.  Perkins GD, Cooke MW. Variability in cardiac arrest survival: the NHS Ambulance Service Quality Indicators. Emerg Med J EMJ 2012;29:3–5. 68.  Fothergill RT, Watson LR, Chamberlain D, Virdi GK, Moore FP, Whitbread M. Increases in survival from out-of-hospital cardiac arrest: a five year study. Resuscitation 2013;84:1089–92. 69.  Hasegawa K, Hiraide A, Chang Y, Brown DF. Association of prehospital advanced airway management with neurologic outcome and survival in patients with out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2013;309:257–66. 70.  Van de Voorde P, Monsieurs KG, Perkins GD, Castren M. Looking over the wall: using a Haddon matrix to guide public policy making on the problem of sudden cardiac arrest. Resuscitation 2014;85:602–5. 71.  Mockford C, Fritz Z, George R, et al. Do not attempt cardiopulmonary resuscitation (DNACPR) orders: a systematic 
review of the barriers and facilitators of decision-making and implementation. Resuscitation 2015;88:99–113. 72.  Field RA, Fritz Z, Baker A, Grove A, Perkins GD. Systematic review of interventions to improve appropriate use and outcomes associated with do-not-attempt-cardiopulmonary-resuscitation decisions. Resuscitation 2014;85:1418–31. 73.  Freeman K, Field RA, Perkins GD. Variation in local trust do not attempt cardiopulmonary resuscitation (DNACPR) policies: a review of 48 english healthcare trusts. BMJ Open 2015;5:e006517. 74.  Clements M, Fuld J, Fritz Z. Documentation of resuscitation decision-making: a survey of practice in the United Kingdom. Resuscitation 2014;85:606–11. 75.  Ebell MH, Afonso AM, Geocadin RG. American heart association’s get with the guidelines-resuscitation I. Prediction of survival to discharge following cardiopulmonary resuscitation using classification and regression trees. Crit Care Med 2013;41:2688– 97. 76.  Lannon R, O’Keeffe ST. Cardiopulmonary resuscitation in older people—a review. Rev Clin Gerontol 2010;20:20–9. 77.  Goldberger ZD, Chan PS, Berg RA, et al. Duration of resuscitation efforts and survival after in-hospital cardiac arrest: an observational study. Lancet 2012;380:1473–81. 78.  Becker TK, GauscheHill M, Aswegan AL, et al. Ethical challenges in emergency medical services: controversies and recommendations. Prehosp Disaster Med 2013;28:488–97. 79.  Nordby H, Nohr O. The ethics of resuscitation: how do paramedics experience ethical dilemmas when faced with cancer patients with cardiac arrest? Prehosp Disaster Med 2012;27:64–70. 80.  Ranola PA, Merchant RM, Perman SM, et al. How long is long enough, and have we done everything we should? Ethics of calling codes. J Med Ethics 2014;41:663–6. 81.  Mercurio MR, Murray PD, Gross I. Unilateral pediatric “do not attempt resuscitation” orders: the pros, the cons, and a proposed approach. Pediatrics 2014;133:S37–43 [Suppl 1]. 82.  Levinson M, Mills A. Cardiopulmonary resuscitation—time for a change in the paradigm? Med J Aust 2014;201:152–4. 83.  Morrison LJ, Verbeek PR, Zhan C, Kiss A, Allan KS. Validation of a universal pre-hospital termination of resuscitation clinical prediction rule for advanced and basic life support providers. Resuscitation 2009;80:324–8. 84.  Skrifvars MB, Vayrynen T, Kuisma M, et al. Comparison of Helsinki and European Resuscitation Council “do not attempt to resuscitate” guidelines, and a termination of resuscitation clinical prediction rule for out-of-hospital cardiac arrest patients found in asystole or pulseless electrical activity. Resuscitation 2010;81:679– 84. 85.  Diskin FJ, CampRogers T, Peberdy MA, Ornato JP, Kurz MC. External validation of termination of resuscitation guidelines in the setting of intra-arrest cold saline, mechanical CPR, and comprehensive post resuscitation care. Resuscitation 2014;85:910– 4. 86.  Morrison LJ, Eby D, Veigas PV, et al. Implementation trial of the basic life support termination of resuscitation rule: reducing the transport of futile out-of-hospital cardiac arrests. Resuscitation 2014;85:486–91. 87.  Drennan IR, Lin S, Sidalak DE, Morrison LJ. Survival rates in outof-hospital cardiac arrest patients transported without pre-hospital return of spontaneous circulation: an observational cohort study. Resuscitation 2014;85: 1488–93. 88.  Kellermann AL, Hackman BB, Somes G. Predicting the outcome of unsuccessful pre-hospital advanced cardiac life support. JAMA 
1993;270:1433–6. 89.  Olasveengen TM, Wik L, Steen PA. Quality of cardiopulmonary resuscitation before and during transport in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2008;76:185–90. 90.  Zive D, Koprowicz K, Schmidt T, et al. Variation in outofhospital cardiac arrest resuscitation and transport practices in the resuscitation outcomes consortium: ROC epistry-cardiac arrest. Resuscitation 2011;82:277–84. 91.  Sasson C, Hegg AJ, Macy M, Park A, Kellermann A, McNally B. Pre-hospital termination of resuscitation in cases of refractory outof-hospital cardiac arrest. JAMA 2008;300:1432–8. 92.  Stub D, Bernard S, Pellegrino V, et al. Refractory cardiac arrest treated with mechanical CPR, hypothermia, ECMO and early reperfusion (the CHEER trial). Resuscitation 2015;86:88–94. 93.  Fallat M, American College of Surgeons Committee, American College of Emergency Physicians, National Association of EMS, American Academy of Pediatrics. Withholding or termination of resuscitation in pediatric out-of-hospital traumatic cardiopulmonary arrest. Pediatrics 2014;133: e1104–16. 94.  Larcher V, Craig F, Bhogal K, et al. Making decisions to limit treatment in life-limiting and life-threatening conditions in children: a framework for practice. Arch Dis Child 2015;100:s3–23 [Suppl 2], Published Online First: 19 February 2015. 95.  Fleming PJ, Blair PS, Pease A. Sudden unexpected death in infancy: aetiology, pathophysiology, epidemiology and prevention in 2015. Arch Dis Child 2015. 96.  Fraser J, Sidebotham P, Frederick J, Covington T, Mitchell EA. Learning from child death review in the USA, England, Australia, and New Zealand. Lancet 2014;384:894–903. 97.  Truog RD, Miller FG. Counterpoint: are donors after circulatory death really dead, and does it matter? No and not really. Chest 2010;138:16–8 [discussion 8–9]. 98.  Paris JJ, Angelos P, Schreiber MD. Does compassion for a family justify providing futile CPR? J Perinatol: Off J California Perinat Assoc 2010;30:770–2. 99.  Sanders A, Schepp M, Baird M. Partial do-not-resuscitate orders: a hazard to patient safety and clinical outcomes? Crit Care Med 2011;39:14–8. 100.  Forman EN, Ladd RE. Why not a slow code? Virtual Mentor 2012;14:759–62. 101.  Ulrich CM, Grady C. Cardiopulmonary resuscitation for Ebola patients: ethical considerations. Nurs Outlook 2015;63:16–8. 102.  TorabiParizi P, Davey Jr RT, Suffredini AF, Chertow DS. Ethical and practical considerations in providing critical care to patients with ebola virus disease. Chest 2015;147:1460–6. 103.  David AS, Hotopf M, Moran P, Owen G, Szmukler G, Richardson G. Mentally disordered or lacking capacity? Lessons for management of serious deliberate self harm. BMJ 2010;341:c4489. 104.  Sontheimer D. Suicide by advance directive? J Med Ethics 2008;34:e4. 105.  Zavalkoff SR, Shemie SD. Cardiopulmonary resuscitation: saving life then saving organs? Crit Care Med 2013;41:2833–4. 106.  Orioles A, Morrison WE, Rossano JW, et al. An under-recognized benefit of cardiopulmonary resuscitation: organ transplantation. Crit Care Med 2013;41:2794–9. 107.  Ali AA, Lim E, Thanikachalam M, et al. Cardiac arrest in the organ donor does not negatively influence recipient survival after heart transplantation. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:929–33. 108.  Matsumoto CS, Kaufman SS, Girlanda R, et al. Utilization of donors who have suffered cardiopulmonary arrest and resuscitation in intestinal transplantation. Transplantation 
2008;86:941–6. 109.  Dhital KK, Iyer A, Connellan M, et al. Adult heart transplantation with distant procurement and ex-vivo preservation of donor hearts after circulatory death: a case series. Lancet 2015;385:2585– 91. 110.  Gillett G. Honouring the donor: in death and in life. J Med Ethics 2013;39:149–52. 111. 
 Baskett PJ, Lim A. The varying ethical attitudes towards resuscitation in Europe. Resuscitation 2004;62:267–73. 112.  Doyle CJ, Post H, Burney RE, Maino J, Keefe M, Rhee KJ. Family participation during resuscitation: an option. Ann Emerg Med 1987;16:673–5. 113.  Boie ET, Moore GP, Brummett C, Nelson DR. Do parents want to be present during invasive procedures performed on their children in the emergency department? A survey of 400 parents. Ann Emerg Med 1999;34:70–4. 114.  Eichhorn DJ, Meyers T, Guzzetta CE, et al. Family presence during invasive procedures and resuscitation: hearing the voice of the patient. AJN Am J Nurs 2001;101:48–55. 115. 
 Wagner JM. Lived experience of critically ill patients family members during cardiopulmonary resuscitation. AJCC 2004;13:416–20. 116.  Jabre P, Tazarourte K, Azoulay E, et al. Offering the opportunity for family to be present during cardiopulmonary resuscitation: 1year assessment. Intensive Care Med 2014;40:981-7. 117.  Robinson SM, MackenzieRoss S, Campbell Hewson GL, Egleston CV, Prevost AT. Psychological effect of witnessed resuscitation on bereaved relatives. Lancet 1998;352:614-7. 118.  Fallowfield LJ, Jenkins VA, Beveridge HA. Truth may hurt but deceit hurts more: communication in palliative care. Palliat Med 2002;16:297–303. 119. 
 LeBrocq P, Charles A, Chan T, Buchanan M. Establishing a bereavement program: caring for bereaved families and staff in the emergency department. Accid Emerg Nurs 2003;11:85–90. 120.  Rabow MW, Hauser JM, Adams J. Supporting family caregivers at the end of life: “they don’t know what they don’t know”. JAMA 2004;291:483–91. 121. 
 Olsen JC, Buenefe ML, Falco WD. Death in the emergency department. Ann Emerg Med 1998;31:758–65. 122.  Hurst SA, Becerra M, Perrier A, Perron NJ, Cochet S, Elger B. Including patients in resuscitation decisions in Switzerland: from doing more to doing better. J Med Ethics 2013;39:158–65. 123. 
 Gorton AJ, Jayanthi NV, Lepping P, Scriven MW. Patients’ attitudes towards “do not attempt resuscitation” status. J Med Ethics 2008;34:624–6. 124.  Micallef S, Skrifvars MB, Parr MJ. Level of agreement on resuscitation decisions among hospital specialists and barriers to documenting do not attempt resuscitation (DNAR) orders in ward patients. Resuscitation 2011;82:815–8. 125.  Horburger D, Haslinger J, Bickel H, et al. Where no guideline has gone before: retrospective analysis of resuscitation in the 24th century. Resuscitation 2014;85:1790–4. 126.  Hinkelbein J, Spelten O, Marks J, Hellmich M, Bottiger BW, Wetsch WA. An assessment of resuscitation quality in the television drama emergency room: guideline non-compliance and low-quality cardiopulmonary resuscitation lead to a favorable outcome? Resuscitation 2014;85:1106–10. 127.  Diem SJ, Lantos JD, Tulsky JA. Cardiopulmonary resuscitation on television. Miracles and misinformation. N Engl J Med 1996;334:1578–82. 128.  Roberts D, Hirschman D, Scheltema K. Adult and pediatric CPR: 
attitudes and expectations of health professionals and laypersons. Am J Emerg Med 2000;18:465–8. 129. 
 Jones GK, Brewer KL, Garrison HG. Public expectations of survival following cardiopulmonary resuscitation. Acad Emerg Med: Off J Soc Acad Emerg Med 2000;7:48–53. 130.  Marco CA, Larkin GL. Public education regarding resuscitation: effects of a multimedia intervention. Ann Emerg Med 2003;42:256–60. 131.  Pitcher D, Smith G, Nolan J, Soar J. The death of DNR. Training is needed to dispel confusion around DNAR. BMJ 2009;338:b2021. 132. 
 Bülow HH, Sprung C, Reinhart K, et al. The world’s major religions’ points of view on end-of-life decisions in the intensive care unit. Intensive Care Med 2008;34:423–30. 133. 
 Berger JT, Rosner F, Cassell EJ. Ethics of practicing medical procedures on newly dead and nearly dead patients. J Gen Intern Med 2002;17:774–8. 134.  Morag RM, DeSouza S, Steen PA, et al. Performing procedures on the newly deceased for teaching purposes: what if we were to ask? Arch Intern Med 2005;165:92–6. 135. 
 Fourre MW. The performance of procedures on the recently deceased. Acad Emerg Med: Off J Soc Acad Emerg Med 2002;9:595–8. 136.  Makowski AL. The ethics of using the recently deceased to instruct residents in cricothyrotomy. Ann Emerg Med 2015, http://dx.doi.org/10.1016/ j.annemergmed.2014.11.019, pii: S01960644( 14)015601, [Epub ahead of print]. 137.  Hergenroeder GW, Prator BC, Chow AF, Powner DJ. Postmortem intubation training: patient and family opinion. Med Educ 2007;41:1210–6. 138.  Davies H, Shakur H, Padkin A, Roberts I, Slowther AM, Perkins GD. Guide to the design and review of emergency research when it is proposed that consent and consultation be waived. Emerg Med J EMJ 2014;31:794–5. 139. 

 Mentzelopoulos SD, Mantzanas M, van Belle G, Nichol G. Evolution of European Union legislation on emergency research. Resuscitation 2015;91:84–91. 140.  Booth MG. Informed consent in emergency research: a contradiction in terms. Sci Eng Ethics 2007;13:351–9. 141.  World Medical Association. Declaration of helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA 2013;310:2191–4. 142.  Perkins GD, Bossaert L, Nolan J, et al. Proposed revisions to the EU clinical trials directive—comments from the European Resuscitation Council. Resuscitation 2013;84:263–4. 143.  Lemaire F. Clinical research in the ICU: response to Kompanje et al. Intensive Care Med 2014;40:766. 144.  Coats TJ. Barriers, regulations and solutions in emergency surgery research. Br J Surg 2014;101:e3–4. 145.  van Belle G, Mentzelopoulos SD, Aufderheide T, May S, Nichol G. International variation in policies and practices related to informed consent in acute cardiovascular research: results from a 44 country survey. Resuscitation 2015;91:76–83. 146.  Edelson DP, Litzinger B, Arora V, et al. Improving in-hospital cardiac arrest process and outcomes with performance debriefing. Arch Intern Med 2008;168:1063–9. 147.  McInnes AD, Sutton RM, Nishisaki A, et al. Ability of code leaders to recall CPR quality errors during the resuscitation of older children and adolescents. Resuscitation 2012;83:1462–6. 148.  Wolfe H, Zebuhr C, Topjian AA, et al. Interdisciplinary ICU cardiac arrest debriefing improves survival outcomes*. Crit Care Med 2014;42:1688–95.

Απόδοση στα Ελληνικά: Αντώνης Παπαδόπουλος 

ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου