Τρίτη, 12 Δεκεμβρίου 2017

Καμμία αιμορραγία δεν είναι ασήμαντη, κάθε ερυθρό αιμοσφαίριο είναι πολύτιμο

Αποτέλεσμα εικόνας για Αιμορραγία

Επιμέλεια Κειμένου
Παναγιώτης Σπανός
Διασώστης ΕΚΑΒ Ρόδου

Προβλήματα που μπορούν να προκληθούν από τραυματισμούς των άκρων και τα οποία χρειάζονται αντιμετώπιση σε προνοσοκομειακό επίπεδο είναι δύο: η αιμορραγία και η αστάθεια λόγω καταγμάτων ή εξαρθρημάτων.

Εμείς θα αναφερθούμε στην Αιμορραγία...

Αιμορραγία

Μια αιμορραγία μπορεί να είναι δραματική στην όψη ή ανεπαίσθητη. Ανεξάρτητα όμως από την εικόνα που δίνει μια πληγή - σταγονοειδής τριχοειδική αιμορραγία από μια μεγάλη εκδορά, σκουρόχρωμο αίμα που ρέει απο μια επιφανειακή πληγή ή ζωηρό ερυθρό αίμα που εκτινάσσεται από μια αρτηρία - αυτό που έχει σημασία είναι η συνολική ποσότητα αίματος που χάνεται και η ταχύτητα με την οποία αυτό συμβαίνει.

Αυτό θα καθορίσει το κατά πόσο ο τραυματίας θα καταφέρει να αντισταθμίσει τον όγκο αίματος που έχει χάσει ή θα εμφανίσει κυκλοφορική καταπληξία (shock).

Σαν κανόνα καλό είναι να θυμάται κανείς ότι: '' καμμία αιμορραγία δεν είναι ασήμαντη, κάθε ερυθρό αιμοσφαίριο είναι πολύτιμο''.

Ακόμα και μια μικρή σταγονοειδής αιμορραγία μπορεί αθροιστικά να οδηγήσει σε σημαντική απώλεια αίματος εάν αφεθεί χωρίς αντιμετώπιση για παρατεταμένο χρονικό διάστημα.



Αποτέλεσμα εικόνας για καταπληξια

Εξωτερική Αιμορραγία

Η εξωτερική αιμορραγία από αρτηρία, κανονικά πρέπει να έχει ήδη γίνει αντιληπτή κατά την πρωτοβάθμια εκτίμηση.

Γενικά, η αιμορραγία αυτού του είδους είναι εύκολο να αναγνωριστεί, κάποιες φορές όμως η διαπίστωσή της μπορεί να είναι δύσκολη όταν το αίμα καλύπτεται από το σώμα του ασθενή ή από βαριά σκουρόχρωμα ρούχα.

Ιδανικά, κάποια προφανής αιμορραγία ελέγχεται παράλληλα με τη διαχείριση του αεραγωγού και του αερισμού του τραυματία, εφόσον υπάρχει επαρκές προσωπικό για βοήθεια.

Εναλλακτικά, ελέγχεται όταν αναγνωριστεί κατά τον έλεγχο της κυκλοφορίας ή κατά την αφαίρεση των ενδυμάτων.

Η εκτίμηση της ποσότητας της εξωτερικής αιμορραγίας είναι εξαιρετικά δύσκολη. Αν και τα άτομα χωρίς μεγάλη σχετική εμπειρία τείνουν να υπερεκτιμούν την ποσότητα του αίματος που έχει χαθεί, είναι επίσης δυνατό να υποτιμηθεί η ποσότητα αυτή, καθώς τα σημεία εξωτερικής αιμορραγίας μπορεί μερικές φορές να απουσιάζουν.

Μια μελέτη συμπέρανε ότι οι προνοσοκομειακές ποσοτικές εκτιμήσεις της απώλειας αίματος ήταν ανακριβείς και δεν προσέφεραν κλινικό όφελος.

Οι λόγοι για την αδυναμία αυτής της ακριβούς εκτίμησης της απώλειας αίματος είναι πολλαπλοί: π.χ. ο ασθενής μπορεί να έχει μετακινηθεί από το σημείο του τραυματισμού ή μέρος του αίματος που έχει χαθεί μπορεί να έχει απορροφηθεί από ρούχα ή το έδαφος ή να ξεπλύθηκε από νερά ή τη βροχή.

Αποτέλεσμα εικόνας για καταπληξια

Εσωτερική Αιμορραγία

Στους τραυματίες με μυοσκελετικές κακώσεις είναι συχνή και η εσωτερική αιμορραγία, ως αποτέλεσμα τραυματισμού μεγάλων αγγείων ( πολλά εκ των οποίων πορεύονται πλησίων των μακρών οστών των άκρων), θλάσης μυικών ομάδων ή αιμορραγίας από το μυελό των οστών που έχουν υποστεί κάταγμα.

Η πιδεινούμενη διόγκωση ενός άκρου και η παρουσία ενός ψυχρού, ωχρού, άσφυγμου άκρου μπορεί να αποτελούν σημεία εσωτερικής αιμορραγίας από μεγάλη αρτηρία ή φλέβα. 

Τα κατάγματα μπορεί να συνοδεύονται από σημαντική εσωτερική απώλεια αίματος.

Κατά Προσέγγιση Εσωτερική Απώλεια Αίματος Μετά από Κατάγματα

Οστό που έχει υποστεί κάταγμα / Εσωτερική απώλεια Αίματος

Πλευρά                                125 ml
Κερκίδα ή Ωλένη                 250-500 ml
Βραχιόνιο Οστό                   500-750 ml
Κνήμη ή Περόνη                  500-1000 ml  
Μηριαίο Οστό                      1000-2000 ml
Πύελος                                 1000-μαζική αιμ/γία 

Κατά την εκτίμηση λοιπόν του τραυματία θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη τόσο η ενδεχόμενη εσωτερική αιμορραγία όσο και η εξωτερική αιμορραγία που σχετίζεται με τους τραυματισμούς των άκρων.

Αυτό θα βοηθήσει το διασώστη να αξιολογήσει τον κίνδυνο εμφάνισης καταπληξίας, να προετοιμαστεί για πιθανή επιδείνωση της γενικής κατάστασης του ασθενή και να παρέμβει κατάλληλα για να προλάβι αυτό το ενδεχόμενο.

Η αρχική αντιμετώπιση της εξωτερικής αιμορραγίας περιλαμβάνει την εφαρμογή άμεσης πίεσης στο τραύμα.

Όπως έχουμε αναφέρει στο άρθρο μας 

Μύθος: Η ανύψωση του άκρου που αιμoρραγεί μειώνει την αιμορραγία


δεν έχει αποδειχτεί ότι η ανύψωση ενός άκρου επιβραδύνει την αιμορραγία.

Μάλιστα, σε περίπτωση μυοσκελετικών κακώσεων μπορεί να επιδεινώσει προυπάρχοντα κατάγματα.

Εάν δεν είναι δυνατός ο έλεγχος της αιμορραγίας με την εφαρμογή άμεσης πίεσης ή πιεστικής επίδεσης, θα πρέπει να εφαρμόζεται ίσχαιμος περίδεση (tourniquet).

Εάν δεν επιτευχθεί έλεγχος της αιμορραγίας με την εφαρμογή της ίσχαιμου περίδεσης, μπορεί να εφαρμοστεί και δεύτερη, κεντρικότερα τγης πρώτης.

Σε περίπτωση που η περιοχή της αιμορραγίας δεν προσφέρεται για ίσχαιμο περίδεση, όπως συμβαίνει στουςβουβώνες ή τη μασχάλη, μπορεί να εφαρμοστεί κάποιο από τα συνιστώμενα τοπικά αιμοστατικά σκευάσματα. Τέτοια σκευάσματα μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθούν σε περίπτωση που αναμένεται μεγάλη καθυστέρηση μέχρι την άφιξη στη μονάδα υποδοχής.

Η χρήση ίσχαιμου περίδεσης, η οποία κάποτε απαγορευόταν, αποτελεί πλέον τη μέθοδο εκλογής για την προνοσοκομειακή αντιμετώπιση τραυματισμών των άκρων που συνοδεύονται από ακατάσχετη αιμορραγία.



Αποτέλεσμα εικόνας για ίσχαιμη περίδεση

Η αλλαγή αυτή πλεύσης στην αντιμετώπιση των τραυματισμών των άκρων είναι αποτέλεσμα ως επί το πλείστον της εμπειρίας των ενόπλων δυνάμεων των ΗΠΑ στους πολέμους του Ιράκ και του Αφγανιστάν.

Δεδομένα που συλλέχθηκαν από στρατιωτικούς ιατρούς έδειξαν ότι η ανεξέλεγκτη αιμορραγία από τραυματισμούς των άκρων αποτελεί μία από τις σημαντικότερες αιτίες αποτρέψιμου θανάτου στο πεδίο της μάχης.

Μετά την εκπαίδευση μεγάλου μέρους του προσωπικού στην εφαρμογή ίσχεμου περίδεσης, οι αποτρέψιμοι θάνατοι από μεμονωμένα τραύματα των άκρων μειώθηκαν σημαντικά.

Παρόμοια αποτέλεσματα παρατηρήθηκαν σε μια ακόμη μελέτη σε πολίτες των ΗΠΑ, στην οποία διαπιστώθηκε ότι 86% των ασθενών που κατέληξαν από μεμονωμένο, διατιτραίνον τραύμα των άκρων που προκάλεσε ακατάσχετη αιμορραγία είχαν σημεία ζωής στον τόπο του συμβάντος, αλλά δεν είχαν σφυγμό ή μετρήσιμη αρτηριακή πίεση κατά την άφιξη στο νοσοκομείο.

Σε κανέναν από αυτούς τους τραυματίες δεν εφαρμόστηκε ίσχαιμος περίδεση σε προνοσοκομειακό επίπεδο.

Οι διαδεδομένοι μεχρι πρόσφατα προβληματισμοί σχετικά με πιθανές επιπλοκές της ίσχαιμου περίδεσης, όπως η παράλυση νεύρων (διαταραχή της νευρικής λειτουργίας), η θρόμβωση και η ισχαιμία του άκρου οδήγησαν σε αβάσιμους φόβους σχετικά με τη χρήση της.

Η ίσχαιμος περίδεση εφαρμόζεται τακτικά από αγγειοχειρουργούς, ορθοπεδικούς και τραυματιολόγους στο χειρουργείο για χρονικά διαστήματα ακόμα και ωρών, χωρίς να παρατηρούνται μακροπρόθεσμες επιπλοκές.

Οι ένοπλες δυνάμεις των ΗΠΑ εξέτασαν τα δεδομένα και διαπίστωσαν ότι δεν σημει΄'ωθηκαν μείζονες επιπλοκές από την εφαρμογή ίσχαιμου περίδεσης.

Ελάσσονες επιπλοκές παρατηρήθηκαν σε λιγότερο από 1% των περιπτώσεων, οι οποίες με την πάροδο του χρόνου υποχώρησαν στο σύνολό τους.

Η πρώιμη εφαρμογή ίσχαιμου περίδεσης συνοδεύεται από σαφές όφελος όσον αφορά την επιβίωση.

Η μέθοδος θα πρέπει να έχει εφαρμοστεί στον τραυματία ήδη πριν την εμφάνιση κυκλοφορικής καταπληξίας.

Οι ασθενείς στους οποίους η ίσχαιμος περίδεση είχε εφαρμοστεί χωρίς να έχουν εμφανίσει καταπληξία παρουσίασαν επιβίωση της τάξης του 90%, ενώ σε όσους η ίσχαιμη περίδεση εφαρμόστηκε μετά την εμφάνιση καταπληξίας η επιβίωση δεν ξεπέρασε το 10%.

Η αναβολή της ίσχαιμου περίδεσης μέχρι την άφιξη στο νοσοκομείο επίσης αυξάνει την θνητότητα.

Ακόμη η τοποθέτηση της ίσχαιμου περίδεσης θα πρέπει να προηγείται του απεγκλωβισμού (εφόσον απαιτείται) και της αποχώρησης του τόπου του συμβάντος. Ο χρόνος εφαρμογής της περίδεσης θα πρέπει να σημειώνεται και να αναφέρεται στην ομάδα διαχείρισης του τραύματος στο νοσοκομείο υποδοχής.

Εάν είναι εφικτό, ο ασθενής θα πρέπει να διακομίζετε σε νοσοκομείο με δυνατότητα άμεσης χειρουργικής επέμβασης.

Μετά τον έλεγχο μιας απειλητικής για την ζωή αιμορραγίας από ένα άκρο, ο διασώστης μπορεί να επαναλάβει την πρωτοβάθμια εκτίμηση και να αφοσιωθεί στην ανάνηψη του τραυματία και τη διακομιδή του σε μια κατάλληλη μονάδα υγείας, που να μπορεί να αντιμετωπίσει τα προβλήματά του.

Στη διάρκεια της διακομιδής μπορεί να συνεχιστεί η χορήγηση οξυγόνου και να ξεκινήσι η χορήγησηενδοφλέβιων υγρών σε ασθενείς με καταπληξία, λαμβάνοντας υπόψη ότι, επί υποψίας εσωτερικής αιμορραγίας, ο στόχος για τη συστολική αρτηριακή πίεση είναι αυτή να παραμένει μεταξύ 80 και 90 mmHg (μέση αρτηριακή πίεση 60-65 mmHg), εκτός από τις περιπτώσεις με υποψία τραυματικής εγκεφαλικής κάκωσης, στις οποίες η συστολική πίεση-στόχος είναι τα 90-100 mmHg.

Σε περίπτωση που ο ασθενής εμφανίζει μικρού βαθμού αιμορραγία και κανένα σημείο καταπληξίας ή άλλου απειλητικού για τη ζωή προβλήματος, η αιμορραγία μπορεί να ελεγχθεί με άμεση πίεση και να προχωρήσει η δευτεροβάθμια εκτίμηση.

PHTLS
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου