Παρασκευή, 5 Αυγούστου 2016

Μπορεί το οξυγόνο να βλάψει τους ασθενείς μας;


Μετάφραση και Επιμέλεια Κειμένου 
Παναγιώτης Σπανός
Διασώστης ΕΚΑΒ Ρόδου

Το φάρμακο που χρησιμοποιούμε πιο συχνά στην προνοσοκομειακή περίθαλψη μπορεί να προκαλέσει βλάβη αν το δίνουμε χωρίς καλό λόγο




Ο John Scott Haldane, ο οποίος βοήθησε στον μέγιστο βαθμό στην κατανόηση της φυσιολογίας αυτού του αερίου, είπε το 1917, «Η υποξία όχι μόνο σταματά τον κινητήρα αλλά καταστρέφει και την μηχανή."

Οι ασθενείς αρχίζουν να υποφέρουν από διαταραγμένη νοητική λειτουργία όταν ο κορεσμός οξυγόνου πέσει κάτω από το 64 τοις εκατό. Οι άνθρωποι συνήθως χάνουν τις αισθήσεις τους με κορεσμό λιγότερο από 56 τοις εκατό, δίνοντας περιθώριο στους επιβάτες ενός  αεροπλάνου όχι περισσότερο από 60 δευτερόλεπτα για να αναπνεύσουν συμπληρωματικό οξυγόνο όταν ξαφνικά αυτό αποσυμπιέζεται καθώς πετάει στα 30.000 πόδια1-3 .

Πιο πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι η υπεροξία, ή το πάρα πολύ οξυγόνο, μπορεί να είναι εξίσου επικίνδυνα. Ως εκ τούτου, το φάρμακο που οι πάροχοι προνοσοκομειακής φροντίδας προσφέρουν τις περισσότερες φορές μπορεί να μην είναι τόσο ασφαλές όσο πιστευόταν αρχικά.

Μελέτες σχετικά με τα οφέλη και τους κινδύνους της θεραπείας οξυγόνου πραγματοποιούνται εδώ και πάρα πολλά χρόνια. 

Οι επαγγελματίες εντατικής θεραπείας έχουν από καιρό αναγνωρίσει τις αρνητικές επιπτώσεις από τη χρήση οξυγόνου υψηλής συγκέντρωσης 4 .

Οι κατευθυντήριες γραμμές για την Επείγουσα θεραπεία των καρδιακών παθήσεων (ECC), το 2000 και το 2005 συνιστούσαν συμπληρωματικό οξυγόνο και σε ασθενείς με κορεσμούς πάνω από 90 τοις εκατό. Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές ECC 2010 προτρέπουν συμπληρωματικό οξυγόνο μόνο όταν ο κορεσμός είναι λιγότερο από  94 τοις εκατό, ίσως σε μια προσπάθεια να αμβλύνουν τις επιπτώσεις της αλλαγής 5 .

Έρευνα 

Νέες προνοσοκομειακές ερευνητικές μελέτες συγκρίνουν τα αποτελέσματα  ασθενών που έλαβαν θεραπεία χωρίς οξυγόνο ή με οξυγόνο (με προσδιορισμό συγκέντρωσης του οξυγόνου - Ογκομετρική ανάλυση) έναντι των ασθενών στους οποίους συστηματικά δόθηκε οξυγόνο υψηλής ροής. 

Τα στοιχεία αυτά είναι τρομακτικά. Δείχνουν πάντα εντυπωσιακές βλάβες του ασθενούς, ακόμη και έπειτα από σύντομες περιόδους υπεροξίας. 
Είναι ήδη γνωστό από το 1999 ότι το οξυγόνο επιδεινώνει την επιβίωση σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια εγκεφαλικά επεισόδια και δεν κάνει καμία διαφορά σε ασθενείς με σοβαρό εγκεφαλικό επεισόδιο 6 . 


Στην πραγματικότητα, η American Heart Association συνιστούσε ήδη από το 1994 την αποφυγή χορήγησης συμπληρωματικού οξυγόνου για ασθενείς με μη-υποξαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο.
Οι κίνδυνοι από την παροχή οξυγόνου σε νεογνά έχουν επίσης εδώ και πολύ καιρό εκτιμηθεί 7.Οι πιο πειστικές μελέτες περί νεογνών που δημοσιεύθηκαν το 2004 και επαναλήφθηκαν το 2007 παρουσίασαν σημαντική αύξηση της θνησιμότητας των νεογέννητων που έπασχαν από κατάθλιψη με το οξυγόνο (13 τοις εκατό) σε σχέση με τον αέρα του δωματίου (8 τοις εκατό) 9 . Αυτές οδήγησαν στις σημερινές νεογνικές συστάσεις ανάνηψης για τη χρήση του αέρα του χώρου στον αερισμό θετικής πίεσης.
Το 2002, μια μελέτη με δείγμα 5549 ασθενών με τραύμα στο Τέξας, έδειξε ότι η Προνοσοκομειακή χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου σχεδόν διπλασίασε την θνησιμότητα 9 . 

Μια μελέτη από την Τασμανία, που δημοσιεύθηκε το 2010,  με προνοσοκομειακή δυσκολία στην αναπνοή,  ανάμεσα  σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με οξυγόνο (με προσδιορισμό συγκέντρωσης του οξυγόνου - Ογκομετρική ανάλυση) σε κορεσμούς από 88 έως 92 τοις εκατό και σε ασθενείς  που έλαβαν θεραπεία με μάσκες οξυγόνου ambu, 
έδειξε μια μείωση των θανάτων κατά τη διάρκεια της μετέπειτα νοσηλείας του 78 τοις εκατό των ασθενών με ΧΑΠ και 58 τοις εκατό σε όλους τους ασθενείς 10 . 


Οι νέες μελέτες δείχνουν ένα ανησυχητικό μοτίβο χειρότερων αποτελεσμάτων που σχετίζονται με την περίσσεια οξυγόνου μετά την καρδιακή ανακοπή 11 .
Γιατί το οξυγόνο επιδεινώνει την έκβαση της κατάστασης των ασθενών;
Ένας μηχανισμός μπορεί να είναι η ατελεκτασία. Σύμφωνα με τους νόμους των αερίων η αύξηση στην συγκέντρωση ενός αερίου θα εκτοπίσει ή θα μειώσει την συγκέντρωση των άλλων. Ο αέρας δωματίου κανονικά περιέχει 21 τοις εκατό οξυγόνο, 78 τοις εκατό άζωτο και λιγότερο από 1 τοις εκατό διοξείδιο του άνθρακα και άλλα αέρια.
Το Άζωτο, το πιο άφθονο αέριο στον αέρα δωματίου, είναι υπεύθυνο για την έκκριση του επιφανειοδραστικού παράγοντα, ο οποίος εμποδίζει την κατάρρευση των κυψελίδων στην εκπνευστική πίεση. Τα πρόωρα βρέφη συχνά δεν έχουν αναπτυχθεί επαρκώς ώστε να παράγουν τον επιφανειοδραστικό παράγοντα και απαιτούν ενδοτραχειακή χορήγηση επιφανειοδραστικών ουσιών ζωικής προέλευσης.
«Έκπλυση» του αζώτου σε ενήλικες πνεύμονες συμβαίνει όταν χορηγείται οξυγόνο υψηλής συγκέντρωσης. Χαμηλότερες συγκεντρώσεις αζώτου μπορεί να οδηγήσουν σε μειωμένη παραγωγή επιφανειοδραστικής ουσίας (τασιενεργούς ουσίας) με επακόλουθη ατελεκτασία και κατάρρευση των κυψελίδων, εμποδίζοντας σημαντικά την ανταλλαγή οξυγόνου.
Το οξυγόνο είναι επίσης μια ελεύθερη ρίζα, που σημαίνει ότι είναι ιδιαίτερα δραστικό είδος λόγω των δύο ασύζευκτων ηλεκτρονίων του. Από την άποψη της φυσικής, οι ελεύθερες ρίζες έχουν τη δυνατότητα να κάνουν ζημιά στο σώμα.
Ο ήλιος, τα χημικά στην ατμόσφαιρα, η ακτινοβολία, τα φάρμακα, οι ιοί και τα βακτήρια, τα διαιτητικά λίπη, και το άγχος, όλα αυτά παράγουν ελεύθερες ρίζες. Τα κύτταρα στο σώμα υπομένουν χιλιάδες επισκέψεις από τις ελεύθερες ρίζες καθημερινά.
Κανονικά, το σώμα αποκρούει τις επιθέσεις των ελεύθερων ριζών με τη χρήση αντιοξειδωτικών. Με τη γήρανση και σε περιπτώσεις τραύματος, εγκεφαλικού επεισοδίου, καρδιακής προσβολής ή άλλο τραυματισμό των ιστών, το ισοζύγιο των ελεύθερων ριζών με τα αντιοξειδωτικά μετατοπίζεται.
Η καταστροφή των κυττάρων συμβαίνει όταν οι ελεύθερες ρίζες υπερτερούν αριθμητικά των αντιοξειδωτικών, μια κατάσταση που ονομάζεται οξειδωτικό στρες. Πολλές καταστάσεις ασθενειών, συμπεριλαμβανομένων της αρθρίτιδας, του καρκίνου, του διαβήτη, της νόσου του Alzheimer και του Parkinson είναι αποτέλεσμα του οξειδωτιού στρες.
Η αντίληψη της βλάβης των ελεύθερων ριζών που συνιστά η παλιά προνοσοκομειακή φροντίδα , του "οξυγόνου υψηλής ροής που δεν θα βλάψει κανέναν στην αρχική περίοδο ανάνηψης» μπορεί να είναι τελείως λάθος.
Η ιστική βλάβη είναι ευθέως ανάλογη με την ποσότητα των ελεύθερων ριζών που είναι παρούσες στη θέση της βλάβης. Συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου κατά τη διάρκεια των αρχικών στιγμών ενός εγκεφαλικού επεισοδίου, εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΜΙ) ή μείζονος τραύματος μπορεί κάλλιστα να αυξήσει την βλάβη των ιστών από τις πλημμύρες, στην περιοχή της κάκωσης, με ελεύθερες ρίζες.
Τέλος, σκεφτείτε το εξής: πέντε λεπτά συμπληρωματικού οξυγόνου με μάσκα ambu προκαλεί μείωση της στεφανιαίας ροής του αίματος κατά 30 τοις εκατό, αυξάνει την στεφανιαία αντίσταση κατά 40 τοις εκατό λόγω στένωσης των στεφανιαίων αρτηριών και αμβλύνει την επίδραση των αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων όπως η νιτρογλυκερίνη 12 . Αυτά τα αποτελέσματα αποδείχθηκαν δραματικά σε μελέτες αιμοδυναμικού εργαστηρίου 13 που δημοσιεύθηκαν το 2005.
Αναρωτιέμαι γιατί οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2010 συνιστούν συμπληρωματικό οξυγόνο για τους ασθενείς με πόνο στο στήθος, χωρίς υποξία; 

Τώρα ξέρετε: το συμπληρωματικό οξυγόνο μειώνει την στεφανιαία ροή του αίματος και καθιστά την παροχή αγγειοδιασταλτικών ALS που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του πόνου στο στήθος αναποτελεσματική.
Πού καταλήγουμε;
Γνωρίζοντας ότι τόσο η υποξία όσο και η περίσσεια οξυγόνου είναι κακό, οι πάροχοι EMS πρέπει να σταματήσουμε να δίνουμε οξυγόνο συστηματικά. Οι κορεσμοί οξυγόνου θα πρέπει να μετρώνται σε κάθε ασθενή.

Τα Πρωτόκολλα πρέπει να ευθυγραμμιστούν ώστε να αντανακλούν τις κατευθυντήριες γραμμές ECC 2010: χορήγηση οξυγόνου για να κρατήσουμε κορεσμούς μεταξύ 94 και 96 τοις εκατό. Κανένας ασθενής δεν χρειάζεται κορεσμό οξυγόνου πάνω από 97 τοις εκατό και μα την αλήθεια, υπάρχουν λίγα έως καθόλου στοιχεία που να δείχνουν κάποιο κλινικό όφελος του κορεσμού οξυγόνου πάνω από 90 τοις εκατό σε κάθε ασθενή.
Τροποποιήσεις στον προνοσοκομειακό εξοπλισμό θα πρέπει να υπάρξουν ώστε να υπάρξει έλεγχος στις δόσεις οξυγόνου που χορηγούνται στους ασθενείς. Κατά πάσα πιθανότητα, η μάσκα βεντούρι θα πρέπει να αρχίσει να επαναχρησιμοποιείται, επιτρέποντας στους παρόχους προνοσοκομειακής περίθαλψης να διανέμουν ποικίλες συγκεντρώσεις οξυγόνου όπως απαιτείται για να κρατήσουν κορεσμό οξυγόνου μεταξύ 94 και 96 τοις εκατό.

Λίγοι ασθενείς θα χρειαστούν μάσκες με ασκό επανεισπνοής (non-rebreather mask), οι οποίες είναι επιρρεπείς στο να παρέχουν πάρα πολύ οξυγόνο (υπεροξία). 




Αποτέλεσμα εικόνας για CPAP

Οι συσκευές CPAP (συνεχής θετική πίεση αεραγωγού) επίσης χρειάζονται επανασχεδιασμό, καθώς οι περισσότερες συμβατικές EMS CPAP προσφέρουν 100 τοις εκατό οξυγόνο. Μια μελέτη που διεξήχθη από το Bledsoe, et al στο Λας Βέγκας διαπίστωσε ότι η Προνοσοκομειακή CPAP που χρησιμοποιεί χαμηλά επίπεδα οξυγόνου (28 έως 30 τοις εκατό) ήταν ιδιαίτερα αποτελεσματική και ασφαλής 14 .
Η κατώτατη γραμμή: το φάρμακο που χρησιμοποιούμε πιο συχνά μπορεί να προκαλέσει βλάβη αν το δίνουμε χωρίς καλό λόγο. Σε περίπτωση απουσίας  χαμηλού κορεσμού, το οξυγόνο δεν θα βοηθήσει τους ασθενείς με δύσπνοια και μπορεί πραγματικά να τους βλάψει. Το ίδιο ισχύει και για τα νεογνά και σχεδόν οποιοδήποτε ασθενή με συνεχιζόμενη ιστική βλάβη από εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα του μυοκαρδίου ή τραύμα. Πράγματι, το οξυγόνο μπορεί να είναι κακό.


Βιβλιογραφικές Αναφορές:
Akero A, Christensen CC, Edvardsen A, et al. Hypoxaemia in chronic obstructive pulmonary disease patients during a commercial flight. Eur Respir J 2005;25:725–30.
Cottrell JJ, Lebovitz BL, Fennell RG, et al. Inflight arterial saturation: continuous monitoring by pulse oximetry. Aviat Space Environ Med 1995;66:126–30.
Hoffman CE, Clark RT, Brown EB. Blood oxygen saturations and duration of consciousness in anoxia at high altitudes. Am J Physiol 1946;145:685–92.
Alteiemer WA, Sinclair SE. Hyperoxia in the intensive care unit: why more is not always better. Curr Opin Crit Care 2007;13:73-78.
O'Connor RE, Brady W, Brooks SC, Diercks D, Egan J, Ghaemmaghami C, Menon V,O'Neil BJ, Travers AH and Yannopoulos D. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science Part 10: Acute Coronary Syndromes. Circulation 2010; 122: S787-S817.
Ronning OM, Guldvog B. Should Stroke Victims Routinely Receive Supplemental Oxygen? A Quasi-Randomized Controlled Trial. Stroke 1999;30:2033-2037.
Rabi Y, Rabi D, Yee W: Room air resuscitation of the depressed newborn: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation 2007;72:353-363.
Davis PG, Tan A, O’Donnell CP, et al: Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2004;364:1329-1333.
Stockinger ZT, McSwain NE. Prehospital Supplemental Oxygen in Trauma Patients: Its Efficacy and Implications for Military Medical Care. Mil Med. 2004;169:609-612.
Austin MA, Wills KE, Blizzard L, Walters EH, Wood-Baker R. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ 2010;341:c5462.
Kilgannon JH, Jones AE, Parillo JE, at al. Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. Relationship between supranormal oxygen tension and outcome after resuscitation from cardiac arrest. Circulation2011;14:2717-2722.
Harten JM, Anderson KJ, Kinsella J, et al. Normobaric hyperoxia reduces cardiac index in patients after coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth2005;19:173–5.
McNulty PH, et al. Effects of supplemental oxygen administration on coronary blood flow in patients undergoing cardiac catheterization. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005; 288: H1057-H1062.
Bledsoe BE, Anderson E, Hodnick R, Johnson S, Dievendorf E. Low-Fractional Oxygen Concentration Continuous Positive Airway Pressure Is Effective In The Prehospital Setting. Prehosp Emerg Care 2012;16:217-221.

About the author

Mike McEvoy, PhD, NRP, RN, CCRN is the EMS Coordinator for Saratoga County, New York and a paramedic supervisor with Clifton Park & Halfmoon Ambulance. He is a nurse clinician in cardiothoracic surgical intensive care at Albany Medical Center where he also Chairs the Resuscitation Committee and teaches critical care medicine. He is a lead author of the “Critical Care Transport” textbook and Informed® Emergency & Critical Care guides published by Jones & Bartlett Learning. Mike is a frequent contributor to EMS1.com and a popular speaker at EMS, Fire, and medical conferences worldwide.Contact Mike at mike.mcevoy@ems1.com.

Μετάφραση και Επιμέλεια Κειμένου 

Παναγιώτης Σπανός
Διασώστης ΕΚΑΒ Ρόδου

ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου