Πέμπτη, 14 Ιουλίου 2016

Ποια περιστατικά θεωρούνται επείγοντα στην ορθοπαιδική;

Αποτέλεσμα εικόνας για επείγοντα

Ως επείγον περιστατικό στην ορθοπαιδική ορίζεται κάθε μυοσκελετικός τραυματισμός ή κατάσταση, που αν δεν αντιμετωπισθεί εγκαίρως μπορεί να επιφέρει επιπλοκές, αναπηρία ή ακόμη και θάνατο.

Επείγοντα περιστατικά στην ορθοπαιδική

  • Ανοικτά κατάγματα
  • Κακώσεις αγγείων και νεύρων
  • Συνθλιπτικές κακώσεις μαλακών μορίων
  • Εξαρθρήματα
  • Σηπτικές αρθρώσεις

Ανοιχτά κατάγματα

Ανοικτό κάταγμα είναι το κάταγμα στο οποίο υπάρχει λύση της συνέχειας του υπερκείμενου δέρματος, επιτρέποντας την επικοινωνία μεταξύ του κατάγματος και του εξωτερικού περιβάλλοντος.
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΤΑ GUSTILO
  1. Τύπος Ι= Τραύμα < 1cm, χαμηλής ενέργειας
  2. Τύπος ΙΙ= Τραύμα > 1cm, χαμηλής ενέργειας, ελάχιστη βλάβη μαλακών μορίων
  3. Τύπος ΙΙΙ= Εκτεταμένη βλάβη των μαλακών μορίων, υψηλής ενέργειας
  4. Τύπος ΙΙΙ Α= με κατάλληλο δέρμα, για κάλυψη του τραύματος,
  5. Τύπος ΙΙΙ Β= με έλλειμμα δέρματος και μαλακών μορίων, με αποκόλληση του περιόστεου και αποκαλυφθέν οστούν
  6. Τύπος ΙΙΙ C= με αναγκαία αποκατάσταση αγγειακού(αρτηριακού) δικτύου
Ποιες επιπλοκές αναφέρονται;
  • Άμεσες επιπλοκές: επιμόλυνση μαλακών μορίων, βλάβη αγγειονευρώδους δεματίου, τέτανος, ραβδομυόλυση
  • Απώτερες επιπλοκές: γάγγραινα, οστεομυελίτιδα, απώλεια δέρματος, non-union

Πώς αντιμετωπίζονται τα ανοικτά κατάγματα;

  • Έλεγχος αιμορραγίας
  • Καταιωνισμός τραύματος με άφθονα λίτρα Ringer’s Lactate
  • Λήψη καλλιεργειών από το τραύμα
  • Εκτίμηση μέλους
  • Εκτίμηση κατάγματος
  • Ταξινόμηση βλάβης βάσει: εντόπισης σε υγεία και νεύρα, μεγέθους σύνθλιψης μαλακών μορίων, βαθμού αποκόλλησης περιοστέου
  • Ακινητοποίηση
  • Αντιτετανικός ορός
  • Ενδοφλέβια αντιβιοτικά πάντα μετά τη λήψη καλλιεργειών από τραύματος
  • Αντιβιοτική κάλυψη: Έναρξη IV αγωγής στην αίθουσα επειγόντων πάντα μετά τη λήψη καλλιεργειών από το τραύμα. Τύποι I & II: Κεφαλοσπορίνες 2ης γενιάς + Μετρονιδαζόλη, Τύπος III: Προσθήκη αμινογλυκοσίδης
  • Έλεγχος αιμορραγίας
  • Καταιωνισμός τραύματος με άφθονα λίτρα Ringer’s Lactate
  • Λήψη καλλιεργειών από το τραύμα
  • Εκτίμηση μέλους
  • Εκτίμηση κατάγματος
  • Ταξινόμηση βλάβης (αγγεία+νεύρα)
  • Ακινητοποίηση
  • Αντιτετανικός ορός

Χειρουργική αντιμετώπιση

  • Όσο το δυνατόν συντομότερα
  • Χειρουργικός καθαρισμός σε λιγότερο από 8 ώρες
  • Ελάττωση πιθανότητας φλεγμονής
  • Επιμελής χειρουργικός καθαρισμός
  • Επέκταση τομής κεντρικά και περιφερικά
  • Έκθεση των καταγματικών επιφανειών
  • Καθαρισμός οστικών τεμαχιδίων
  • Εκτενείς πλύσεις με φυσιολογικό ορό
  • Σύγκλειση μόνο της χειρουργικής τομής
  • Κάλυψη τομής με γάζες εμποτισμένες σε φυσιολογικό ορό
  • Σταθεροποίηση κατάγματος με εξωτερική ή εσωτερική οστεοσύνθεση
  • Αυξημένη πιθανότητα επανάληψης χ/κου καθαρισμού μιας ή περισσοτέρων φορών
  • Κάθε ανοικτό τραύμα κοντά σε άρθρωση θα πρέπει να θεωρείται ότι εκτείνεται ως την άρθρωση μέχρι αποδείξεως του εναντίου.

Νευραγγειακές κακώσεις

  • Κάκωση αγγείων
  • Κάκωση περιφερικών νεύρων
  • Σύνδρομο διαμερίσματος

Αιτιολογία

  • Κατάγματα (βραχιόνιο, μηριαίο)
  • Εξαρθρήματα (αγκώνας, ώμος, ισχίο, γόνατο)
  • Διατιτραίνον τραύμα

ΝΕΥΡΑ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ

 ΝΕΥΡΟ ΤΡΑΥΜΑ
 Μηριαίο Κάταγμα ηβικού
 Θυροειδές Κάταγμα ηβοϊσχιακών κλάδων
 Οπίσθιο κνημιαίο Εξάρθρημα γόνατος
 Επιπολής περονιαίο Εξάρθρημα γόνατος, κάταγμα κεφαλής περόνης
 Εν τω βάθει περονιαίο Κάταγμα κεφαλής περόνης, σύνδρομο διαμερίσματος
 Ισχιακό Οπίσθιο εξάρθρημα ισχίου
 Άνω / κάτω γλουτιαίο Κάταγμα κοτύλης

 ΝΕΥΡΑ ΑΝΩ ΑΚΡΩΝ

 ΝΕΥΡΟ ΤΡΑΥΜΑ
 Ωλένιο Εξάρθρημα αγκώνα
 Μέσο Εξάρθρημα πηχεοκαρπικής
 Παλαμιαίο μεσόστεο Υπερκονδύλια κατάγματα βραχιονίου
 Μυοδερματικό Πρόσθιο εξάρθρημα ώμου
 Κερκιδικό Πρόσθιο εξάρθρημα ώμου, κάταγμα διάφυσης βραχιονίου
 Μασχαλιαίο Πρόσθιο εξάρθρημα ώμου, κάταγμα κεφαλής βραχιονίου

Σύνδρομο Διαμερίσματος

Τραυματισμός ή κατάσταση που προκαλεί παρατεταμένη αύξηση των διάμεσων πιέσεων των ιστών. Η πίεση διήθησης των ιστών είναι μικρότερη της ιστικής πιέσεως σε περιοχές με κλειστά διαμερίσματα, με αποτέλεσμα την απώλεια της μικροκυκλοφορίας και τελικά τη νέκρωση μυϊκών και νευρικών ιστών. Εκτεταμένη νέκρωση μυών και νεύρων εντός 8 ωρών.

Αιτιολογία:

  • Άμεση πλήξη
  • Αιμάτωμα
  • Σύνδρομο καταπλάκωσης (crush syndrome)
  • Έγκαυμα
  • Δήγμα φιδιού
  • Κάταγμα
  • Παρατεταμένη πίεση

Κλινικά ευρήματα

5 Ps
  • Pain
  • Paresthesias
  • Paralysis
  • Pulses
  • Palpation
  • Έντονο άλγος
  • Άλγος κατά τη διάταση
  • Σφιχτό, «λαμπερό» δέρμα
  • Όψιμα ευρήματα
    • Παραισθησίες
    • Παράλυση
    • Μη ψηλαφητές σφύξεις
  • Ενδοδιαμερισματική πίεση: 30mmHg > Διαστολική πίεση

Χειρουργική αντιμετώπιση

  • Χειρουργική διάνοιξη περιτονιών εντός 4 ωρών
  • Ευρείες χειρουργικές τομές
  • Καθαρισμός μυών από νεκρωτικές εστίες
  • Οι τομές αφήνονται ανοικτές για 7 – 10 ημέρες

 ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΑ ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ

 Δελτοειδούς
 Βραχίονα
 Πρόσθιο
 Οπίσθιο
 Αντιβράχιο
 Κοιλιακό
 Ραχιαίο
 Mobile wad.
 Βραχιονοκερκιδικός,μακρός και βραχύς εκτείνων του καρπού.
Άκρα χείρα
Θέναρ
Υποθέναρ
Μεσόστεων
Καρπιαίος σωλήνας
Δακτύλων

Διαμερίσματα κάτω άκρου

Γλουτιαίων
  • Τείνων την πλατεία περιτονία
  • Μέσος / μικρός γλουτιαίος
  • Μεγάλος γλουτιαίος
Μηρός
  • Πρόσθιο
  • Οπίσθιο
Κνήμη
  • Πρόσθιο
  • Πλάγιο
  • Επιπολής οπίσθιο
  • Εν τω βάθει οπίσθιο

 Διαμερίσματα κάτω άκρου

Γλουτιαίων
Τείνων την πλατεία περιτονία
Μέσος / μικρός γλουτιαίος
 Μεγάλος γλουτιαίος
 Μηρός
 Πρόσθιο
 Οπίσθιο
 Κνήμη
 Πρόσθιο
 Πλάγιο
 Επιπολής οπίσθιο
 Εν τω βάθει οπίσθιο

Άκρο πόδι

 Διαμέρισμα Περιεχόμενα
 Επιπολής οπίσθιο
 Γαστροκνήμιος
Πελματικός
Υποκνημίδιος
Γαστροκνήμιο νεύρο
 Εν τω βάθει οπίσθιο
 Οπίσθιος κνημιαίος
Μακρός καμπτήρας του μεγάλου δακτύλου
Μικρός καμπτήρας των δακτύλων
 Οπίσθιο κνημιαίο νεύρο
 Οπίσθια κνημιαία αρτηρία
 Περονιαία αρτηρία
Πλάγιο
 Μακρός περονιαίος
 Βραχύς περονιαίος
 Επιπολής περονιαίο νεύρο
Πρόσθιο
 Πρόσθιος κνημιαίος
 Μακρός εκτείνων των δακτύλων
Εν τω βάθει περονιαίο νεύρο
 Πρόσθια κνημιαία αρτηρία

Έλεγχος αγγείων και νεύρων μετά από κάθε ανάταξη κατάγματος και εφαρμογή γύψου ή νάρθηκα.
Συχνός επανέλεγχος.

Εξαρθρήματα

Η μετατόπιση των αρθρικών τμημάτων διάφορων αρθρώσεων του σώματος, πέρα από τα δοσμένα όρια της κινητικότητας που έχουν αυτές. Η μετατόπιση αυτή είναι μόνιμη και παθολογική και δεν είναι δυνατό να επανέρθει η άρθρωση στην αρχική της κατάσταση χωρίς την επέμβαση του γιατρού.
Συχνή συσχέτιση με νευραγγειακές κακώσεις.

Εξάρθρημα ώμου

Συνηθέστερο εξάρθρημα μεγάλης άρθρωσης.
Συνοδά ευρήματα:
  • Βλάβη Bankart
  • Κάταγμα
  • Βλάβη Hill sachs
  • Βλάβη SLAP
  • Ρήξη rotator cuff
  • Κάκωση μασχαλιαίου και μυοδερματικού νεύρου
  • Πρόσθιο (95%)
    • Απαγωγή και έξω στροφή βραχίονα
  • Posterior (2-4%)
    • Προσαγωγή και έσω στροφή βραχίονα
    • Ηλεκτροπληξία, επιληπτικές κρίσεις
  • Άνω (1%)
    • Υπεραπαγωγή
    • Συχνά συνοδεύεται από μείζον τραύμα

Εξάρθρημα αγκώνα

  • Δεύτερο σε συχνότητα εξάρθρημα μεγάλης άρθρωσης
  • Συνήθως οπίσθιο
  • Πτώση σε αγκώνα σε έκταση
  • Επιπλεγμένο (κάταγμα – εξάρθρημα) (35-40%)
    • Συνήθως κάταγμα κεφαλής κερκίδας
  • Απλό
    • Ρήξη αρθρικού θυλάκου, πλάγιων συνδέσμων αγκώνα, πιθανή ρήξη βραχιονίου αρτηρίας
  • Κάκωση νεύρων
    • 20% νευραπραξία μέσου και ωλενίου νεύρου
    • Πάρεση ωλενίου νεύρου συχνότερα στα παιδιά
    • Οι περισσότερες βλάβες είναι παροδικές

Εξάρθρημα γόνατος

  • Πρόσθιο (31%)
    • Λόγω υπερέκτασης
    • Συχνή ρήξη ACL, PCL, MCL και LCL
    • Ρήξη ιγνυακής αρτηρίας
  • Οπίσθιο (25%)
    • Ρήξη ACL και PCL
    • Πιθανή ρήξη εκτατικού μηχανισμού
    • Ελκυσμός / ρήξη ιγνυακής αρτηρίας
  • Έξω πλάγιο (lateral) (13%)
  • Έσω πλάγιο (medial) (3%)
  • Στροφικό (4%)
  • Συχνή ρήξη ιγνυακής αρτηρίας και φλέβας
  • Κάκωση περονιαίου νεύρου (20 – 40%)

Εξάρθρημα ισχίου

  • Τραύμα υψηλής ενέργειας
  • Συχνότερα σε ασθενείς νεαρής ηλικίας
  • Πρόσθιο – Ισχίο σε έξω στροφή
  • Οπίσθιο – Ισχίο σε έσω στροφή
  • Συχνά συνοδεύεται από κάταγμα κοτύλης
  • Μπορεί να οδηγήσει σε άσηπτη νέκρωση μηριαίας κεφαλής
  • Τραυματισμός ισχιακού νεύρου σε ποσοστό 10-35%

Σηπτική Αρθρίτιδα

  • Φλεγμονή του αρθρικού υμένα με πυώδη συλλογή εντός του αρθρικού θυλάκου
  • Συνήθης εντόπιση σε μία άρθρωση
  • 2-10 / 100,000 στο γενικό πληθυσμό
  • Gonococcal vs nongonococcal
  • 80% Gram (+) βακτηρίδια (S. aureus, β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος, Streptococcus pneumoniae)

Αιτιολογία

  • Αιματογενής διασπορά (πιο συχνή)
  • Άμεσος ενοφθαλμισμός
  • Τραύμα
  • Ιατρογενή αίτια
  • Οστεομυελίτιδα παρακείμενου οστού
  • Φλεγμονή μαλακών μορίων

Τρόποι εγκατάστασης σηπτικής αρθρίτιδας

ΕΝΤΟΠΙΣΗ
  • Γόνατο – 40-50%
  • Ισχίο – 20-25%*
  • Καρπός – 10%
  • Ώμος, ποδοκνημική, αγκώνας – 10-15%

Προδιαθεσικοί παράγοντες

  • Ύπαρξη ξένου σώματος στην άρθρωση- Αρθροπλαστική – Προθέσεις-
  • Φλεγμονή δέρματος
  • Ρευματοειδής αρθρίτιδα
  • Μεγάλη ηλικία
  • Σακχαρώδης διαβήτης
  • Ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών

Κλινικά ευρήματα

  • Οξεία έναρξη
  • Πόνος στην άρθρωση
  • Οίδημα
  • Θερμότητα
  • Ερύθημα
  • Πυρετός
  • Δυσκαμψία
  • Πόνος σε ενεργητικές και παθητικές κινήσεις

Πώς αντιμετωπίζεται

  • Παρακέντηση-λήψη καλλιεργειών
  • Χειρουργική διάνοιξη και πλύσεις (αρθροσκοπικές ή μη)
  • Ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών

Εργαστηριακά ευρήματα αρθρικού υγρού

  • ΑΜΕΣΗ ΧΡΩΣΗ GRAM :(+) >75% σε Staf. aureus
  • WBC> 50,000/μl (ειδικότερα και αν ΝΕUT> 75%)
  • ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΙ (ΓΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ ΚΡΥΣΤΑΛΛΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ)
  • ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ : (+) στο 85%- 95% των περιπτώσεων
  • ΕΠΙΠΕΔΑ GLU,PROT,ΓΑΛ.ΟΞΕΟΣ: ΜΗ ΕΙΔΙΚΑ

Απεικονιστικός έλεγχος

  • A/α: η εμφάνιση αξιόλογων ευρημάτων εξαρτάται από τη διάρκεια και την παθογένεια της λοίμωξης
  • U/S: πολύ ειδικός για joint effusions(ιδίως παιδιά) για αποκλεισμό άλλων παθήσεων (αποστήματος, τενοντοελυτρίτιδας)
  • MRI:
  • CT:
  • ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ

Πώς αντιμετωπίζεται

Ενδείξεις ανοικτής χειρουργικής παροχέτευσης
Πυρετός και πόνος > 24 ώρες
Λευκοκυττάρωση > 48-72 ώρες
Θετικές καλλιέργειες αίματος και αρθρικού υγρού
Μολυσμένη αρθροπλαστική
Άμεση ανάγκη για:
Η παροχέτευση και η εξέταση του αρθρικού υγρού και κατόπιν άμεση χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής εμπειρικώς αρχικά και με το αποτέλεσμα της καλλιέργειας ειδικώς.
Αναλγησία
Ακινητοποίηση άρθρωσης (νάρθηκας)
Υποκατάσταση υγρών & ηλεκτρολυτών (αν χρειαστεί)
Αντιμετώπιση άλλων εστιών μόλυνσης ή παθολογικών που τυχόν συνυπάρχουν

Ποιες επιπλοκές αναφέρονται;

  • Ταχεία καταστροφή του αρθρικού χόνδρου
  • (εντός 6 ωρών από την εγκατάσταση της σηπτικής αρθρίτιδας επέρχεται ανεπανόρθωτη βλάβη στον χόνδρο)
  • Ίνωση-αγκύλωση
  • Οστεομυελίτιδα
  • Σηπτικό shock-Θάνατος
  • Οστεοαρθρίτιδα
  • Επέκταση φλεγμονής στα γειτονικά μαλακά μόρια ή σε γειτονικές αρθρώσεις
  • Καταστροφή επιφυσιακής πλάκας, διαταραχές ανάπτυξης (παιδιά)

Αποστολάτος Απόστολος

Ορθοπαιδικός Χειρουργός

ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου