Κυριακή, 3 Μαΐου 2015

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΟΣ ΠΑΙΔΙΟΥ


Αποτέλεσμα εικόνας για ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΟΣ ΠΑΙΔΙΟΥ


Αγγελική Νίκα
Επιμελήτρια Α΄ Μονάδας Εντατικής Νοσηλείας Νεογεννήτων
Β΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Νοσοκομείο Παίδων ‘Π&Α Κυριακού’
Εκπαιδεύτρια Advanced Pediatric Life Support


Εκατομμύρια παιδιά κάθε χρόνο πεθαίνουν από αιτίες που θα μπορούσαν να προληφθούν. Τα αίτια θανάτου διαφέρουν ανάλογα με την ηλικία, με το τραύμα και τις λοιμώξεις να αποτελούν τις συχνότερες αιτίες θανάτου της παιδικής ηλικίας στις αναπτυγμένες χώρες και αναπτυσσόμενες χώρες αντίστοιχα. Ανεξάρτητα από το αίτιο που τις προκαλεί οι βαριές καταστάσεις θα οδηγήσουν σε καρδιοαναπνευστική ανακοπή.  Δεδομένου ότι η έκβαση μετά από καρδιακή ανακοπή είναι φτωχή, η έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση μιας απειλητικής για τη ζωή κατάστασης είναι ο μόνος  αποτελεσματικός τρόπος για να μειωθεί η θνητότητα και οι μόνιμες αναπηρίες.
                                                                                                                  
Η προσέγγιση του βαρέως πάσχοντος παιδιού εξελίσσεται μέσα από τρία στάδια που περιλαμβάνουν:
1. Την αρχική εκτίμηση, που αφορά μια γρήγορη αξιολόγηση των ζωτικών συστημάτων με στόχο την άμεση παρέμβαση με την αναζωογόνηση για την προστασία και διατήρηση των ζωτικών λειτουργιών.

2. Την δεύτερη εκτίμηση, μια πιο λεπτομερή αξιολόγηση, που     κατευθύνεται στην αναγνώριση του πιθανού αιτιολογικού παράγοντα με στόχο την αντιμετώπιση του προβλήματος με την ειδική επείγουσα θεραπεία
3. Και τέλος, μετά την αναζωογόνηση και την επείγουσα αντιμετώπιση, την σταθεροποίηση και μεταφορά όπου διασφαλίζεται η σταθερότητα της κλινικής κατάστασης του ασθενούς μέχρι τον τελικό προορισμό για οριστική φροντίδα                

Σε κάθε στάδιο η ακολουθείται η ίδια δομημένη προσέγγιση που βασίζεται σε 3 βασικές αρχές:
1)      Την αξιολόγηση των συστημάτων με μία προτεραιότητα ανάλογη της προτεραιότητας που έχουν τα συστήματα του οργανισμού για τη διατήρηση της ζωής. Ήτοι Αεραγωγός - Αναπνοή – Κυκλοφορία - Νευρολογική επάρκεια (για λόγους ευκολίας και μνημόνευσης χρησιμοποιείται  η αγγλική αλφάβητος Airway- Breathing- Circulation- Disability).
2)      Την αναζήτηση και αναγνώριση, σε κάθε βήμα, των κλινικών εκείνων σημείων που υποδεικνύουν ότι το σύστημα που εξετάσουμε πάσχει. Έτσι δηλ. μπορούμε να αναγνωρίσουμε αν το βαρύ παιδί πάσχει από αναπνευστική, καρδιακή η ανεπάρκεια του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος.
3)      Την άμεση παρέμβαση και εξασφάλιση  του  πάσχοντος  συστήματος σε οποιοδήποτε στάδιο κρίνεται αναγκαίο (εάν δηλ διαπιστωθεί ότι ο αεραγωγός απειλείται πρώτα θα διασφαλιστεί και μετά θα προχωρήσουμε στην αξιολόγηση της αναπνοής – κυκλοφορικού κοκ.).

Πιο ειδικά:
-  (Α+Β): Όσον αφορά τον Αεραγωγό και την Αναπνοή, ελέγχουμε την αναπνευστική προσπάθεια, την αναπνευστική επάρκεια και τις επιπτώσεις της αναπνευστικής ανεπάρκειας σε άλλα όργανα:
Ανεξάρτητα από το αίτιο που προκαλεί το πρόβλημα, το παιδί για να ανταπεξέλθει αυξάνει την αναπνευστική του προσπάθεια που εκδηλώνεται κλινικά με την εμφάνιση εισολκών, την ταχύπνοια, και τη χρήση των επικουρικών μυών η την παθολογική στάση του σώματος. Επίσης μπορούμε να ακούσουμε παθολογικούς ήχους όπως σιγμό (παθολογικός ήχος κατά την εισπνοή που υποδηλώνει παθολογία του ανώτερου αναπνευστικού), συριγμό (παθολογικός ήχος κατά την εκπνοή που υποδηλώνει παθολογία του κατώτερου αναπνευστικού), η γογγυσμό. Η εκτίμηση της αναπνευστικής επάρκειας μας υποδεικνύει εάν  η αύξηση της προσπάθειας αυτής επαρκεί και ελέγχεται παρατηρώντας την έκπτυξη του θώρακα, εκτιμώντας την είσοδο αέρα και την μέτρηση του κορεσμού του αρτηριακού οξυγόνου (SaO2).
Οι επιπτώσεις της  αναπνευστικής ανεπάρκειας ελέγχονται με την  εκτίμηση του χρώματος του δέρματος, της καρδιακής συχνότητας και του επίπεδου συνείδησης.
 Η υποξία αρχικά  προκαλεί αγγειοσύσπαση, ωχρότητα και  αύξηση της καρδιακής συχνότητας Η κυάνωση όπως και η βραδυκαρδία είναι καθυστερημένα (ενδεικτικά παρατεταμένης υποξίας) και  προθανάτια σημεία. Το υποξικό και υπερκαπνικό παιδί επίσης μπορεί να παρουσιάζει διέγερση η  νωθρότητα  η οποία όμως μειώνεται σταδιακά και τελικά επέρχεται απώλεια συνείδησης.
 
-  (C): Στην αξιολόγηση της κυκλοφορίας αντίστοιχα, αναζητάμε τα σημεία εκείνα που υποδεικνύουν ότι η βαρύτητα της κατάστασης πιθανά οφείλεται σε κυκλοφορική ανεπάρκεια. Ελέγχουμε την καρδιακή συχνότητα, τον όγκο παλμού,  την αρτηριακή πίεση και την τριχοειδική επαναπλήρωση που σε συνδυασμό με τα άλλα σημεία υποδηλώνει φτωχή περιφερική αιμάτωση.  Στην καταπληξία ο ρυθμός αρχικά αυξάνεται για να αντιρροπήσει τον μειωμένο όγκο εξώθησης και η αρτηριακή πίεση διατηρείται. Βραδυκαρδία και υπόταση είναι αντίθετα καθυστερημένα και προθανάτια σημεία.
Τέλος σημεία ενδεικτικά των επιπτώσεων της κυκλοφορικής ανεπάρκειας σε άλλα όργανα είναι : Η αύξηση της αναπνευστικής συχνότητας (επί απουσίας σημείων αυξημένης αναπνευστικής προσπάθειας), το κρύο, ωχρό με αγγειοκινητικές διαταραχές δέρμα και το επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης.

-  (D):   Μία γρήγορη εκτίμηση της νευρολογικής κατάστασης  μπορεί να γίνει με τον έλεγχο της αντίδρασης του παιδιού σε ένα φωνητικό και  επώδυνο ερέθισμα. Η μη απαντητικότητα υποδηλώνει ότι το παιδί βρίσκεται σε κώμα.
Επίσης ελέγχονται η στάση του σώματος και οι κόρες των ματιών όσον αφορά το μέγεθος και την αντίδραση τους. Παθολογική στάση (αποφλοίωσης η απεγκεφαλισμού) και  διαστολή, μη απαντητικότητα και ανισοκορία είναι ευρήματα που υποδηλώνουν σοβαρή διαταραχή.

Η άμεση και αποτελεσματική αναζωογόνηση  προϋποθέτει τη γνώση και ικανότητα εφαρμογής των τεχνικών που υποστηρίζουν τις ζωτικές λειτουργίες του παιδιού σε ανακοπή σε περιπτώσεις που δεν είναι διαθέσιμα άλλα εφόδια (αλγόριθμος της βασικής υποστήριξης της ζωής), όπως και τη γνώση και εξοικείωση του εξοπλισμού που μπορεί να απαιτηθεί  σε άλλες περιπτώσεις.

Πιο ειδικά σε απειλητικές  για τη ζωή καταστάσεις:
(Α) Σε  κάθε παιδί θα πρέπει να χορηγείται, εάν είναι διαθέσιμο, οξυγόνο με υψηλή ροή (15L/min) με μάσκα και ασκό αποθήκευσης και να εξασφαλιστεί η βατότητα του αεραγωγού με τους χειρισμούς διάνοιξης,  η τη χρήση βοηθημάτων και ενδοτραχειακής διασωλήνωσης εάν είναι εφικτό.

(Β) Ανεπαρκής αναπνοή θα πρέπει να υποστηριχτεί με οξυγόνωση διαμέσου  προσωπίδας με ασκό η με διασωλήνωση και διαλείποντα αερισμό θετικής πίεσης.

(C) Αφού έχουν διασφαλιστεί ο αεραγωγός και η αναπνοή η υποστήριξη της κυκλοφορίας περιλαμβάνει την εξασφάλιση της φλεβικής η, εάν αυτή δεν είναι εφικτή,  της ενδοοστικής οδού,  και τη χορήγηση φόρτισης του ενδαγγειακού χώρου με υγρά (20/ml/Kg). Ταυτόχρονα στο στάδια αυτό γίνεται και δειγματοληψία αίματος για επείγουσες εξετάσεις.

(D) Το παιδί που απαντά μόνο στα επώδυνα ερεθίσματα  η δεν απαντά καθόλου θα πρέπει να διασωληνωθεί. Θα πρέπει επίσης στο στάδιο αυτό να ελεγχθεί το σάκχαρο αίματος και να χορηγηθεί διάλυμα γλυκόζης σε περίπτωση υπογλυκαιμίας. Οι σπασμοί , όταν το σάκχαρο αίματος είναι στα φυσιολογικά όρια, αντιμετωπίζονται με τη χορήγηση αντισπασμωδικών φαρμάκων.


Συμπερασματικά η αντιμετώπιση μιας  επείγουσας για τη ζωή κατάστασης  είναι μια εξαιρετικά αγχωτική διαδικασία και χρειάζεται μία δομημένη προσέγγιση.  Η  αξιολόγηση μιας γρήγορης κλινικής ακολουθίας με ένα συστηματικό τρόπο (A>B>C>D)  είναι αναγκαία για τη ασφαλή και αποτελεσματική διαχείριση του βαρέως πάσχοντος παιδιού. 

ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου