Τρίτη, 24 Μαρτίου 2015

Εκτίμηση & Αντιμετώπιση του Πολυτραυματία στον τόπο του ατυχήματος



Image result for Πολυτραυματία

Σικαλιάς Νικόλαος, Γενικός Χειρουργός

Το  τραύμα  παραμένει  η  πρώτη  αιτία  θανάτου  για τις πρώτες τέσσερις  δεκαετίες  της  ζωής  και  η  τρίτη  για  όλες  τις  ηλικίες, ενώ το  οικονομικό κόστος αντιστοιχεί  στο  40%  περίπου  των  συνολικών  δαπανών  για την υγεία. Στο τραύμα οφείλονται περίπου 5,06  εκατομμύρια θάνατοι ετησίως ( 9% όλων των θανάτων), οι οποίοι αντιστοιχούν σε 14.000 θανάτους ημερησίως. Για κάθε θάνατο 30 φορές περισσότεροι ασθενείς νοσηλεύονται για τραύματα στο νοσοκομείο και από αυτούς το 10% θα παρουσιάσει κάποιου βαθμού αναπηρία , ποσοστό που αναμένεται να αυξηθεί το 2020 σε περίπου 20%. Το κόστος νοσηλείας και απώλειας εργατοωρών είναι τεράστιο για την εθνική οικονομία του κάθε κράτους, αλλά περισσότερο δυσβάσταχτο για την οικογένεια και την κοινωνία. 
 
Η μείωση των ατυχημάτων αποτελεί την καλύτερη αντιμετώπιση, όμως δυστυχώς μπορεί να γίνει μόνο μέσω της πρόληψης και της σωστής εκπαίδευσης και παρεχομένης παιδείας. Έτσι η βασικότερη επιδίωξή μας παραμένει η βελτίωση της επιβιωσιμότητας μετά από τραυματισμό, η οποία απαιτεί ευέλικτα και λειτουργικά συστήματα αντιμετώπισης και διαχείρισης του τραυματία με βασικό συστατικό την προνοσοκομειακή  αντιμετώπιση. Η έναρξη της αντιμετώπισης του ασθενούς από τον τόπο του ατυχήματος μέχρι και την οργανωμένη νοσοκομειακή μονάδα επηρεάζει σημαντικά την πορεία της θεραπείας, την αποκατάσταση και την επάνοδο του ασθενή στην προηγούμενη κατάστασή του και αυτό γιατί είναι σημαντικές οι επιπλοκές που προκύπτουν σε τραυματίες από την κακή αντιμετώπιση τους στο προνοσοκομειακό περιβάλλον.

 Περίπου το 50% των θανάτων θα συμβούν άμεσα στα π΄ρωτα λεπτά από τον τραυματισμό ή ακόμα καλύτερα πριν προλάβει να φθάσει οποιαδήποτε εξειδικευμένη βοήθεια στον τόπο του συμβάντος. Συνήθως αυτοί οι πολύ πρώιμοι θάνατοι οφείλονται σε βαριές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, σε μαζική αιμορραγία ή σε οξύτατη απόφραξη του αεραγωγού. Ένα  ποσοστό θανάτων περίπου 30% θασυμβεί τις πρώτες 4 ώρες έως τις πρώτες 2 ημέρες και συνήθως οφείλεται σε απόφραξη του αεραγωγού, σε αιμορραγία και σε διαταραχές της αναπνοής. Το ποσοστό αυτών των θανάτων αποτελεί τους προλήψιμους  (αποτρέψιμους) θανάτους που θα μπορούσαν να αποφευχθούν εφόσον παρέχονταν τάχιστα και αποτελεσματικά η προνοσοκομειακή εξειδικευμένη ιατρική φροντίδα.

 Τέλος ένα ποσοστό θανάτων γύρω στο 20% θα συμβεί καθυστερημένα μετά από 4 ημέρες (συνήθως μεταξύ της 2ης και 4ης εβδομάδας) και οφείλεται σε σηπτικές επιπλοκές, βαριές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, συνυπάρχουσες παθήσεις και δευτερογενή νοσηρότητα από τους πρωτογενείς τραυματισμούς. Για δε την Ελλάδα προκύπτει ότι το 4,87% των θανάτων είναι πλήρως αποτρέψιμοι, ενώ το 42.65% είναι πιθανόν αποτρέψιμοι.

Ουσιαστικός και πρωταρχικός σκοπός είναι: Η μείωση της θνησιμότητας και της νοσηρότητας στους τραυματίες στην  προνοσοκομειακή φάση της αντιμετώπισης.



 Image result for Πολυτραυματία


Ασφάλεια

Η ασφάλεια του διασώστη και του προσωπικού είναι υψίστης σημασίας στον προνοσοκομειακό χώρο και αφορά:
Εξωτερικούς κινδύνους
Λοιμώδη νοσήματα

Ακολουθεί η ασφάλεια του Τραυματία καθώς και ευρύτερα η ασφάλεια του Περιβάλλοντος της σκηνής του ατυχήματος. Κάθε ένας που έχει αποδεδειγμένα την αναγκαία εκπαίδευση και εμπειρία στην αντιμετώπιση του τραυματία στον ιδιαίτερο χώρο του συμβάντος, εκτός από την υποχρέωση παροχής βοήθειας, έχει το αναφαίρετο δικαίωμα προστασίας την σωματικής, επιστημονικής και ηθικής του ακεραιότητας. Ως εκ τούτου όταν υπάρχει πιθανός κίνδυνος για οτιδήποτε από τα παραπάνω μπορεί να αρνηθεί την βοήθεια, μιας και υπερέχει κάτω από ιδιάζουσες συνθήκες η δική του ακεραιότητα. Προσεγγίζει τον τόπο του συμβάντος μόνο εφόσον τα εξουσιοδοτημένα όργανα (αστυνομία, πυροσβεστική κλπ) εξασφαλίσουν τον χώρο και επιτρέψουν την ΑΣΦΑΛΗ προσέγγιση. Στην αντιμετώπιση οποιουδήποτε τραυματία κάτω από άγνωστες συνθήκες δεν χωρούν αλτρουισμοί και εθελοντικές ενέργειες, που πολλές φορές μάλλον βλάπτουν τον τραυματία, παρά μόνο σωστή αντιμετώπιση από το κατάλληλο προσωπικό με τα κατάλληλα μέσα. Πάντα δε η ατομική προστασία από λοιμώδη νοσήματα και από την έκθεση σε εξωτερικούς κινδύνους πρέπει να ελαχιστοποιείται, αν όχι να εκμηδενίζεται.

Πρωτογενής Εκτίμηση

Η πρωτογενής  εκτίμηση αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της αντιμετώπισης στον τόπο του ατυχήματος και αποτελεί το ουσιαστικότερο εργαλείο στην αξιολόγηση των ζωτικών λειτουργιών καθώς και του αριθμού και της βαρύτητας των κακώσεων. Δίνοντας τον ορισμό της θα λέγαμε ότι συνιστά την αρχική εκτίμηση του τραυματία που εκτελείται άμεσα και στόχο της έχει την αναγνώριση των επικίνδυνων κακώσεων που απειλούν την ζωή και την ακεραιότητα του,  έτσι ώστε να αναταχθούν το συντομότερο δυνατό και να μειωθεί η θνητότητα, η νοσηρότητα / αναπηρία. Επιπροσθέτως εκτιμά την βιωσιμότητα του τραυματία ώστε να αποφεύγονται άσκοπες ενέργειες (Triage).
Δεν πρέπει να λησμονούμε ότι η πρωτογενής εκτίμηση στον προνοσοκομειακό χώρο δεν σταματά καθόλου, αλλά συνεχίζει εκτιμώντας πιθανές αιτίες επιβάρυνσης του τραυματία αλλά και αξιολογώντας την αποτελεσματικότητα της παρεχόμενης περίθαλψης. Η προνοσοκομειακή εκτίμηση:
nΓίνεται πριν από την λήψη ιστορικού ή οποιασδήποτε άλλης ιατρικής ενέργειας
nΠρέπει να γίνει μέσα σε 15-30 δευτερόλεπτα και επαρκώς
nΝα καθορίσει την κατάσταση του τραυματία
nΝα οδηγήσει στην άμεση αντιμετώπισή του στον τόπο του συμβάντος
nΝα καθορίσει τους πρώτα τους κινδύνους για τη ζωή του τραυματία και δευτερευόντως για την ακεραιότητά του
nΠρέπει πάντα να υποθέτουμε την χειρότερη εκδοχή ως προς την βαρύτητα του τραυματισμού μέχρι αποδείξεως του εναντίου
Στην   πρωτογενή  εκτίμηση και αντιμετώπιση του   τραυματία   πρέπει   να  εφαρμόζεται  μια λογική  ακολουθία  προτεραιοτήτων βασισμένη σε μια ολοκληρωμένη εκτίμηση της κατάστασής του και ιδιαίτερα των ζωτικών του λειτουργιών.

Η εκτίμηση περιλαμβάνει το σύστημα εκτίμησης ABCDE όπως προκύπτει από το διεθνές σεμινάριο του ATLS. Ακολουθεί η συμπτωματική αντιμετώπιση των διαταραχών που προκύπτουν από την αξιολόγηση του τραυματία βάσει του ABCDE, αμέσως μόλις αυτές εντοπιστούν κατά την αξιολόγηση και πριν προχωρήσουμε στο επόμενο βήμα της αξιολόγησης. Τέλος η αιτιολογική και η μόνιμη αντιμετώπιση γίνεται μόνο στον υγειονομικό σχηματισμό και σε αρκετές περιπτώσεις στο χειρουργείο.

Εφαρμόζουμε την κλασσικά προτεινόμενη  από  το  ATLS   εκτίμηση

A =   αποκατάσταση , απελευθέρωση του αεραγωγού ΚΑΙ ακινητοποίηση της ΑΜΣΣ
B =   αερισμός και αποκατάσταση της αναπνοής
C =   έλεγχος της κυκλοφορίας, αποκατάσταση των διαταραχών της και έλεγχος της εξωτερικής  αιμορραγίας
D =   ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ -Εκτίμηση νευρολογικών ελλειμμάτων
»ΕΚΤΙΜΗΣΗ όλου του σώματος για κακώσεις
»ΦΑΡΜΑΚΑ -Χορήγηση των ενδεικνυόμενων φαρμάκων
»ΕΛΛΕΙΜΑΤΑ-Εκτίμηση υποβολαιμίας, αποκατάσταση
E =    έκθεση στο περιβάλλον , συνολική επισκόπηση και  εκτίμηση του τραυματία, 
                 προστασία από την υποθερμία, εκτίμηση αποτελεσμάτων   ενεργειών

πρέπει να τονίσουμε ότι υπάρχουν και άλλα συστήματα αξιολόγησης του πολυτραυματία που όμως ουσιαστικά αξιολογούν τα ίδια σημεία με τα παραπάνω, μεταβάλλοντας μόνο την σειρά όπως το  MARCH  από τα αρχικά: 
M      Massive haemorrhage control
A       Airway with cervical spine control
R       Respiration (Breathing)
C       Circulation
H       Head, spinal cord  & other injuries            
               (Disability  & Exposure)


 Image result for Αναζωογόνηση

Αναζωογόνηση

Η αναζωογόνηση του τραυματία δεν αποτελεί βήμα που έπεται της εκτίμησης, αλλά γίνεται συγχρόνως με αυτή. Στόχος είναι η υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών, ο περιορισμός επέκτασης των βλαβών και η επίσχεση της αιμορραγίας.


ΑΕΡΑΓΩΓΟΣ & ΑΜΣΣ-ΣΣ
Η εκτίμηση της βατότητας του αεραγωγού, η απελευθέρωση του και σε κάθε περίπτωση αμφιβολίας ή κινδύνου η εξασφάλιση του αποτελούν το πρώτο βήμα της εκτίμησης και αναζωογόνησης του τραυματία.
Οι στόχοι της εκτίμησης και αναζωογόνησης του αεραγωγού περιλαμβάνουν
n  Εκτίμηση αεραγωγού
n  Απελευθέρωση
n  Καθαρισμός των αεροφόρων οδών από ξένα σώματα          
n  Προστασία
n  Επίτευξη ικανοποιητικής διακίνησης αέρα
Συνήθη προβλήματα που ανακύπτουν στον προνοσοκομειακό χώρο είναι:
n  Αδυναμία διασωλήνωσης
n  Έλλειψη υλικών
n  Ανατομικές ανωμαλίες του στοματοφάρυγγα, λάρυγγα
n  Τραύμα στην περιοχή προσώπου τραχήλου
n  Τραυματισμός από την απόπειρα διασωλήνωσης
n  Πραγματοποίηση  κρικοθυρεοτομής υπό αντίξοες συνθήκες

Άμεση διασωλήνωση εκτελείται όταν:
nΗ απόφραξη των αεραγωγών δεν μπορεί να λυθεί
nΣε  επιδείνωση του  GCS<8
nΒαρύτατης  καταπληξίας (βαθμού ΙV)
nΘερμικό ή χημικό έγκαυμα των αεραγωγών
nΒαριά κάκωση και παραμόρφωση του προσώπου
nΔιεγερτικός τραυματίας με απειλητική για τη ζωή του κάκωση
nΕπεκτεινόμενο  τραχηλικό αιμάτωμα
nΥπάρχει επαρκής αναπνοή με 12>GCS>8 και αιμορραγία από στοματο-ρινο-φάρυγγα , εμετοί  ή έχει προηγηθεί εισρόφηση
nΤραυματίας με Παθολογικού τύπου αναπνοή.

Πάντα τίθεται το ζήτημα ασφάλειας και επιτυχούς ενδοτράχειας διασωλήνωσης στον τόπο του συμβάντος ή κατά την διακομιδή. Από βιβλιογραφικά δεδομένα προκύπτει αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών, ως εκ τούτου συστήνεται η αποφυγή οποιασδήποτε ενέργειας επί του αεραγωγού όταν η απόσταση του νοσοκομείου είναι σχετικά μικρή και μπορεί ο τραυματίας να υποστηριχθεί με ασκό-μάσκα.


Η ακινητοποίηση της ΑΜΣΣ και της υπόλοιπης Σπονδυλικής στήλης αποσκοπεί στην προστασία του νωτιαίου μυελού από πιθανή κάκωση του λόγω υπάρχουσας αδιάγνωστης ασταθούς κακώσεως της ΣΣ. Το πρόβλημα που πολλές φορές ανακύπτει είναι ότι  ακινητοποίηση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης αυξάνει τον κίνδυνο απόφραξης του αεραγωγού. Συγχρόνως από τις υπάρχουσες τυχαιοποιημένες μελέτες η επίδραση της ακινητοποίησης της σπονδυλικής στήλης παραμένει αβέβαιη ως προς την προστασία της σπονδυλικής στήλης, την νευρολογική βλάβη και την θνητότητα.


Αερισμός & αναπνοή

Η διατήρηση ανοικτού αεραγωγού δε εξασφαλίζει από μόνη της τον απαιτούμενο αερισμό, ο οποίος εξασφαλίζει την απαραίτητη μεταφορά Ο2 στην κυψελιδο-τριχοειδική μεμβράνη και την απαγωγή του CO2 πραγματοποιώντας ουσιαστικά την αναπνοή. Απαραίτητη προϋπόθεση για την πραγματοποίηση του αερισμού και της αναπνοής είναι η λειτουργία των αναπνευστικών κέντρων του ΚΝΣ, η ακεραιότητα των νευρικών οδών, η λειτουργικότητα του θωρακικού τοιχώματος καθώς και η λειτουργική ακεραιότητα του πνεύμονα. Ξεκινώντας την εκτίμησή μας ελέγχουμε:
nΎπαρξη  αναπνοής. Τραυματίας που μιλάει συνήθως δεν αντιμετωπίζει προς το παρόν σοβαρό πρόβλημα αεραγωγού και αερισμού.
nΤον  ρυθμό και το βάθος των αναπνοών  (Η ταχύπνοια είναι ένδειξη υποξίας,  οξέωσης,  αναερόβιου μεταβολισμού ή και των τριών )
nΑν  ο τραυματίας μετακινεί ικανοποιητικό όγκο αέρος
nΤην  έκπτυξη του θωρακικού τοιχώματος
nΤο  αναπνευστικό ψιθύρισμα


 Image result for ΑΜΣΣ

Στόχοι μας είναι:
Η επίτευξη ικανοποιητικού αερισμού με την καλύτερη μέθοδο ως προς το είδος του τραυματισμού, τις δυνατότητες και τις υπάρχουσες συνθήκες
nΣε όλους τους πολυτραυματίες χορηγούμε Οξυγόνο σε μεγάλη συγκέντρωση με μάσκα

Συνήθη προβλήματα που ανακύπτουν και πρέπει να διαγνωστούν το συντομότερο δυνατόν στον προνοσοκομειακό χώρο είναι
v  Κεντρική άπνοια
o   ΚΝΣ
o   Αιμάτωμα
o   Οίδημα
v  Πνευμοθώρακας υπό τάση/ανοικτός
v  Γαστρική διάταση
v  Αιμοθώρακας
v  Υποδόριο εμφύσημα
v  Χαλαρός  θώρακας
v  Κυάνωση

Σε κάθε περίπτωση που δεν υπάρχει αυτόματη αναπνευστική λειτουργία, τότε σταματάμε αμέσως την εκτίμηση και αερίζουμε τον τραυματία.

Κυκλοφορία με έλεγχο της Αιμορραγίας
Η  αιμορραγία  μετά  την  απόφραξη  του  αεραγωγού είναι η επόμενη σοβαρή   αιτία  προβλέψιμων  θανάτων  από  τραύμα  και  συνήθως  ο τραυματίας  χρήζει άμεσης αναζωογόνησης  και  ταχείας μεταφοράς στο νοσοκομείο για οριστική και πολλές φορές επεμβατική αποκατάσταση του τραύματος (Damage Control Surgery)  μέσα στο σύντομο χρονικό διάστημα  της  πρώτης   «Χρυσής»  ώρας  από  τον  τραυματισμό. Η  έννοια της πρώτης χρυσής ώρας είναι εντελώς αυθαίρετη, μιας και σε πολλές περιπτώσεις έχει παρέλθει όταν ο τραυματίας φθάνει στο νοσοκομείο.  Μας  υπενθυμίζει όμως την ταχύτητα με την οποία πρέπει να αντιμετωπιστεί ο τραυματίας με κακώσεις που απειλούν άμεσα την ζωή του
Οποιαδήποτε μεταβολή της συμπεριφοράς του ασθενούς, του επιπέδου συνείδησης,  επιδείνωση  των  ζωτικών  σημείων  της  κυκλοφορίας  ή εμφάνιση  υπότασης   θα  πρέπει  πάντα  να  αποδίδεται  σε  ολιγαιμία εξαιτίας   πιθανής   εσωτερικής   αιμορραγίας  μέχρι  ο έλεγχος μας να αποδείξει το αντίθετο
Τα στοιχεία που από την κλινική εξέταση θα μας κατευθύνουν για την αιμοδυναμική κατάσταση του τραυματία είναι:
nΕπίπεδο συνείδησης, επιθετικότητα ή βυθιότητα αντανακλούν μειωμένη παροχή αίματος στον εγκέφαλο
nΔέρμα
»Χρώμα
»Θερμοκρασία
»Τριχοειδική κυκλοφορία
»Εφίδρωση

nΣφυγμός
Παρουσία σφυγμού (Αψηλάφητος κερκιδικός σφυγμός, κατά κανόνα, σημαίνει σοβαρή υποογκαιμία)
Ποιότητα σφυγμού  ( ζωηρός , ισχνός )
Ρυθμός σφυγμού     ( βραδυκαρδία , ταχυκαρδία , απουσία σφυγμού -Σφυγμός νηματοειδής και ταχύς σημαίνει καταπληξία)

Έλεγχος Αιμορραγίας
Σε περιπτώσεις εξωτερικής αιμορραγίας η άμεση πίεση θα θέσει υπό έλεγχο το σε μεγάλο ποσοστό την αιμορραγία μέχρι να μεταφερθεί ο ασθενής σε χώρο με τον κατάλληλο εξοπλισμό. Άλλες ενέργειες είναι:
nΑνύψωση
nΈμμεση πίεση
nΕπιπωματισμός
nΑιμοστατικοί παράγοντες
Σκόπιμο είναι να αποφύγετε η ίσχαιμη περίδεση και την τυφλή τοποθέτηση αιμοστατικών λαβίδων, προκειμένου να διαφυλαχθεί η ακεραιότητα και η κινητικότητα των άκρων.

Η πύελος και ο μηρός αποτελούν θέσεις απώλειας μεγάλου όγκου αίματος και θα πρέπει να ελεγχθούν και να ακινητοποιηθούν δραστικά. Η χρήση των Medical anti-shock  trousers (MAST), παρότι μπορεί να μειώσει την αιμορραγία από τα κάτω άκρα και την πύελό , ακινητοποιώντας συγχρόνως τα υπάρχοντα κατάγματα, πολλές φορές προκαλεί καθυστερήσεις, ενώ έχει το μειονέκτημα ότι δεν μπορεί να αφαιρεθεί παρά μόνο στο ελεγχόμενο περιβάλλον του νοσοκομείου. Επίσης απαγορεύεται η χρήση της στην έγκυο τραυματία. Τελευταίες ανασκοπήσεις καταδεικνύουν ότι δεν υπάρχει απόδειξη ότι η εφαρμογή του MAST μειώνει την θνητότητα, ενώ υπάρχουν ενδείξεις ότι πιθανόν την επιβαρύνει, ενώ παρατείνει την νοσηλεία και παραμονή στη ΜΕΘ. Παρόλα αυτά λόγω προβλημάτων ποιότητας και αξιοπιστίας των μελετών χρειάζεται περισσότερη έρευνα γύρω από το θέμα του MAST. Δεν πρέπει να ξεχνάμε την πιθανότητα του αιμοπερικάρδιου σε περιπτώσεις θωρακικού τραυματισμού που παρά την επιθετική αναζωογόνηση δεν καταφέρνουμε να ανατάξουμε τον τραυματία και στην ακρόαση έχουμε πολύ βύθιους καρδιακούς τόνους και χαμηλά δυναμικά στο ΗΚΓ => ο τραυματίας θα βελτιωθεί με περικαρδιοπαρακέντηση και αφαίρεση μικρής ποσότητας αίματος.

Πολλές  αιτίες αιμορραγίας δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν παρά μόνο στο χειρουργείο και ότι ο στόχος μας στην προνοσοκομειακή αντιμετώπιση είναι η διατήρηση του ενδοαγγειακού όγκου και η οξυγόνωση των ιστών.


Αξιολόγηση του βαθμού της αιμορραγικής καταπληξίας

ΒΑΘΜΟΣ
Ι
ΙΙ
ΙΙΙ
ΙV
Απώλεια αίματος (ml)
<15%
<750 ml
15-30%    
750-1500 ml
30-40%  1500-2000ml
>40% >2000ml
Σφύξεις
<100
100-120
120-140
>140 ή <60
Συστολική    Α.Π. (mmHg)
Φυσιολογική
Φυσιολογική
<90
<70
Τριχοειδική επαναπλήρωση
<1
1-2
>2
Απούσα (κοίτη λευκή)
Συχνότητα Αναπνοής
<20
20-30
30-35
>35 ή <9
Επίπεδο συνείδησης
Φυσιολογικό
Άγχος
Επιθετικότητα
Σύγχυση
Κώμα
 (???) διούρηση(ml/H)
>30-50
20-30
5-20
0-5

Στην προνοσοκομειακή αντιμετώπιση προτιμούνται τα κρυσταλλοειδή διαλύματα και ιδιαίτερα το Ringer lactated. Τα κολλοειδή δεν είναι αποτελεσματικότερα από τα κρυσταλλοειδή στην αντιμετώπιση των τραυματιών με ή χωρίς αιμορραγική καταπληξία, ενώ έχουν μεγαλύτερο κόστος, όπως επίσης δεν υπάρχουν ισχυρά τεκμηριωμένα δεδομένα ότι τα κολλοειδή μπορούν να υποκαταστήσουν τις απώλειες αίματος.

Σε βαθμούς Ι & ΙΙ καταπληξίας ανάνηψη με κρυσταλλοειδή βάση του κανόνα 3/1 όπου ο όγκος των χορηγουμένων υγρών είναι τριπλάσιος της εκτιμούμενης απώλειας αίματος (<1500 ml). Σε βαθμό ΙΙΙ καταπληξίας χορηγούμε ταχέως 2 lt Ringers και ακολουθεί ανάνηψη με κρυσταλλοειδή βάση του κανόνα 3/1 (εκτιμούμενη απώλεια αίματος 1500-2000ml). Σε βαθμό ΙV καταπληξίας κάνουμε ανάνηψη με κρυσταλλοειδή χορηγώντας ταχέως 2-3 lt, χορηγούμε συγχρόνως  κολλοειδή και ξεκινάμε άμεσα την μετάγγιση αδιασταύρωτου αίματος 0(-) με την εισαγωγή στα ΤΕΠ.

Δεν υπάρχουν αποδείξεις από τις τυχαιοποιημένες μελέτες ότι μεγάλοι όγκοι χορηγούμενων υγρών , πρώιμα και η επιθετική αποκατάσταση της υπότασης στον τραυματία είναι αποτελεσματικότερη από την ελεγχόμενη υπόταση (μικρότεροι όγκοι υγρών με βραδύτερη χορήγηση). Δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα για τον ρυθμό χορήγησης των υγρών και για τον τελικό θεραπευτικό στόχο στην προνοσοκομειακή φάση αποκατάστασης της υπότασης. 

 Image result for κλίμακας της Γλασκώβης

Δυσλειτουργία- Ανικανότητα 

Αυτό το βήμα είναι μια άμεση εκτίμηση της εγκεφαλικής λειτουργίας και  το σπουδαιότερο, ένας έμμεσος υπολογισμός της οξυγόνωσης και της αιμάτωσης του εγκεφάλου. Δηλαδή αποτελεί έναν πολύ ευαίσθητο δείκτη ελέγχου της υποογκαιμίας αλλά και αξιολόγησης της αποτελεσματικότητας των ενεργειών   ανάνηψης. Ο στόχος είναι ο καθορισμός του επιπέδου συνείδησης του τραυματία.  Η αξιολόγηση περιλαμβάνει την εκτίμηση της κλίμακας της Γλασκώβης (GCS), τα οφθαλμοκινητικά αντανακλαστικά, τα αντανακλαστικά της κόρης του οφθαλμού, την αισθητική και κινητικά αντίδραση και έλεγχο του τόνου του σφιγκτηριακού μηχανισμού του πρωκτού.
Το μειωμένο επίπεδο συνείδησης θα πρέπει να ευαισθητοποιήσει για τέσσερις πιθανές καταστάσεις:
nΜειωμένη οξυγόνωση του εγκεφάλου   (υποξία και/ ή μη επαρκή αιμάτωση)
nΚάκωση του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος
nΥπερβολική δόση αλκοόλ ή ναρκωτικών
nΜεταβολική διαταραχή

Έκθεση και προστασία
Υπό προσεκτικό έλεγχο ελέγχεται ολόκληρο το σώμα και η οπίσθια επιφάνεια του. Επειδή μετά την αφαίρεση των ρούχων, η υποθερμία αποτελεί σοβαρό πρόβλημα, πρέπει να καλυφθεί επιμελώς με στεγνά σκεπάσματα ή ειδικά καλύμματα το σώμα του τραυματία, ενώ τα χορηγούμενα υγρά πρέπει να θερμαίνονται όπως επίσης και το περιβάλλον πρέπει να έχει ικανοποιητική θερμοκρασία. Στόχοι μας σε αυτό το στάδιο είναι η πλήρης εκτίμηση, η πρόληψη της απώλειας θερμότητας και η διακοπή της εγκαυματικής βλάβης στον τραυματία.

ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ
Είναι απόλυτα αναγκαίο να τονίσουμε ξανά ό,τι όλοι  οι επείγοντες χειρισμοί για την ανάνηψη θα πρέπει να εκτελούνται άμεσα μόλις διαγιγνώσκονται κατά την πρωτογενή εκτίμηση των “Α B C D E” ώστε να αποκατασταθούν αμέσως τα θανατηφόρα ενδεχόμενα. Μετά το πέρας της αρχικής εκτίμησης και άμεσης αποκατάστασης των ζωτικών σημείων. Μπορούν να πραγματοποιηθούν οι αναγκαίες πράξεις και ενέργειες που δεν ολοκληρώθηκαν κατά την πρωτογενή εκτίμηση, εφόσον μπορούσαν να καθυστερήσουν για αργότερα χωρίς κίνδυνο για τον τραυματία.
»ΗΚΓ
»Τοποθέτηση Levin (προσοχή σε κατάγματα βάσης κρανίου)
»Τοποθέτηση Ουροκαθετήρα (έχει πλέον αποδειχθεί ότι η παρακολούθηση της διούρησης είναι αξιόπιστη μετά από 3 ώρες από την ανάνηψη και δεν συστήνεται η εξ’αρχής τοποθέτηση)
»Λήψη ιστορικού (<5min)
Ατομικό αναμνηστικό, αλλεργίες, φάρμακα, τελευταίο γεύμα


Συνεχώς επανεκτιμούμε τα ζωτικά σημεία του τραυματία προκειμένου να αξιολογήσουμε την αποτελεσματικότητα της εφαρμοζόμενης θεραπείας, αλλά και για να προλάβουμε πιθανή επιδείνωση. Ιδιαίτερα εκτιμούνται:
»Σφυγμός
»Αναπνοή - Οξύμετρο
»Αρτηριακή πίεση
»Θερμοκρασία
»Κινητικότητα και αισθητικότητα και των τεσσάρων άκρων
nΠαρακολουθούμε σφύξεις και αναπνοές για 15 δευτερόλεπτα κάθε 3 λεπτά
nΜετρούμε την ΑΠ κάθε 5-7 λεπτά
nΕλέγχουμε την GCS κάθε 5-10 λεπτά


Διακομιδή
Η επιλογή του Ασφαλέστερου και Ταχύτερου  διατιθέμενου μεταφορικού μέσου με τον κατάλληλο εξοπλισμό για την μεταφορά υπό συνεχή παρακολούθηση του τραυματία, είναι κεφάλαιο υψίστης σημασίας. Συγχρόνως πρέπει να γίνεται η επιλογή του καταλλήλότερου νοσοκομείου για την αντιμετώπιση καθώς και η ενημέρωση του προσωπικού υποδοχής για τον αριθμό των τραυματιών, τις κακώσεις, και την βαρύτητά τους. Η αντιμετώπιση σε νοσοκομείο τραύματος ή τριτοβάθμιο νοσοκομείο συνοδεύεται από στατιστικά σημαντική μείωση της θνητότητας κατά 83% σε σχέση με οποιοδήποτε άλλο τοπική ή δευτεροβάθμιο νοσοκομείο.

Αξιολογώντας τα μέχρι τώρα αποτελέσματα στην εκπαίδευση, στις υποδομές και στην οργάνωση για την προνοσοκομειακή αντιμετώπιση του τραυμαρία, παρατηρούμε ότι έχουμε επιτύχει μόνο πολύ μικρή μείωση των προβλέψιμων θανάτων κατά 7-11,3%, ενώ ένα αξιοσέβαστο ποσοστό 30% των κακώσεων συνεχίζουν να παραμένουν αδιάγνωστες τουλάχιστον στις πρώτες 8 ώρες, ακόμα και στα εξειδικευμένα νοσοκομεία.

Συγχρόνως δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι εξειδικευμένα προγράμματα εκπαίδευσης στο τραύμα (όπως ATLS, PHTLS και αντίστοιχα αυτών) βελτιώνουν την επιβίωση και τις συνέπειες των τραυματισμών. Τα εξειδικευμένα προγράμματα εκπαίδευσης στο τραύμα βελτιώνουν μόνο το επίπεδο γνώσεων στις επείγουσες διαδικασίες, όχι όμως και την εμπειρία των εκπαιδευομένων. Τέλος τα συστήματα αξιολόγησης και ταξινόμησης βαρύτητας του τραύματος όπως χρησιμοποιούνται από τα εξειδικευμένα σεμινάρια δεν αντιστοιχούν στην πραγματική βαρύτητα με αποτέλεσμα να μην υπάρχει συνέπεια με την έκβαση των ασθενών.
Ούτε όμως και η εξειδικευμένη εκπαίδευση στο τραύμα των διασωστών δεν βελτίωσε την επιβίωση των τραυματιών.
Όλα τα παραπάνω καταδεικνύουν την ανάγκη για καλύτερη οργάνωση των υπηρεσιών, αλλά και για καλύτερη, εμπειρική ίσως, εκπαίδευση του προσωπικού στην προνοσοκομειακή αντιμετώπιση του πολυτραυματία. Σαφώς και η αλγοριθμική υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών στην προνοσοκομειακή φάση, όπου τα χρησιμοποιούμενα με ασφάλεια φάρμακα είναι μόνο δυο (Οξυγόνο και κρυσταλλοειδή διαλύματα), είναι υψίστης σημασίας. Όμως είναι αναγκαία η έρευνα και η συνεχιζόμενη ευέλικτη εκπαίδευση, με ταχεία αναπροσαρμογή των εκπαιδευτικών εγχειριδίων και προγραμμάτων, πέρα και πάνω από οποιαδήποτε άλλη σκοπιμότητα. Στόχος είναι μόνο η επιβίωση του τραυματία.




Βιβλιογραφία
  1. World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002.
  2. Injury surveillance guidelines. World Health Organization 2004
  3. Krug E. Injury: a leading cause of the global burden of disease. Geneva, World Health Organization, 1999.
  4. Prehospital trauma care systems. Geneva,World Health Organization, 2005
  5. Stewart RM, Myers JG, Dent DL, Ermis P, Gray GA, Villareal R, Blow O, Woods B, McFarland M, Garavaglia J, Root HD, Pruitt BA; Jr. 753 consecutive deaths in a level 1 trauma center: the argument for injury prevention.J Trauma, 2003; 54:66-71.
  6. Coats TJ, Davies G. Prehospital Care for Road Traffic Casualties. BMJ 2002; 324: 1135-8
  7. Anaesthesia, Trauma & Critical Care. ATACC Manual (version 6.2)
  8. ATLS, 8th edition, ACS, 2008
  9. NAEMT & American College of Surgeons. Pre-hospital Trauma Life Support Manual (6thEdition) 2007
  10. Lee C, Porter KM, Hodgetts TJ. Tourniquet use in the civilian prehospital setting. EMJ 2007; 24: 584-7
  11. National Institute for Clinical Excellence. Pre-hospital initiation of fluid replacement therapy in trauma. Technology Appraisal 74. 2004
  12. Σικαλιάς Ν. Πρωτογενής εκτίμηση του πολυτραυματία. Πρακτικά 8ου ΕλλαδοΚυπριακού  Χειρουργικού Συνεδρίου, Λευκωσία – Κύπρος, Νοέμβριος 2007
  13. Κόκκινος Α, Σικαλιάς Ν. Πρωτογενής Εκτίμηση & Αντιμετώπιση του Πολυτραυματία, στο Στ μετεκπαιδευτικό σεμινάριο της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας, Αθήνα, Ιούνιος 2006
  14. Acosta JA, Yang JC et al: Lethal injuries and time to death in a lavel I trauma center. J Am Coll Surg 186:528-532, 1998
  15. Committee on trauma: consultation for trauma systems. Chicago, American College of Surgeons, 1999
  16. Mullins RJ, Mann NC: Development of a systematic review of published evidence regarding the efficacy of trauma systems. J Surg Outcomes 1:45-52, 1998
  17. Bickell WH, Wall MJ, et al: Immediate Vs delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Eng J Med 322:1405-1409, 1994
  18. Chang AK, Dunford et all: MAST 96: J Emerg Med 14:414-419, 1996
    Rotondo MF, Schwab CW et al: Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 35:375-382, 1993
  19. Hoyt DB, Moore EE, Shackford SR, et al: Trauma surgeon’s leadership role in the development of trauma systems. J Trauma 46:1142-1149, 1999
  20. McSwain NE, Frame SB, Paturas JL: patient assessment and management : Bell RM, Kranz BE: initial assessment , in Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE (eds): TRUMA, 4th ed New York, McGraw-Hill, 2000
  21. Lewis FR: primary assessment, in Trunkey DD, Lewis FR (eds): current therapy of trauma, 4th ed. St. Louis, Mosby, 1999
  22. Carrico J, et all: Parkland trauma handbook, 2nd ed, Mosby, 1999
  23. Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE (eds): TRUMA, 4th ed New York, McGraw-Hill, 2000
  24. Lecky F, Bryden D, Little R, Tong N, Moulton C. Emergency intubation for acutely ill and injured patients. Cochrane Database of Systematic Reviews2008, Issue 2. Art. No.: CD001429. DOI: 10.1002/14651858.CD001429.pub2.
  25. D. Sethi, S. Aljunid, et al. Annals of Emergency Medicine 2007 Kwan I, Bunn F, Roberts IG. Spinal immobilisation for trauma patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD002803. DOI: 10.1002/14651858.CD002803
  26. Lockey D and Deakin CD. Pre-hospital trauma care: systems and delivery. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2005; 5: 191-194
  27. Perel P, Roberts I, Pearson M. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD000567. DOI: 10.1002/14651858.CD000567.pub3
  28. Bunn F, Trivedi D, Ashraf S. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD001319. DOI: 10.1002/14651858.CD001319.pub2
  29. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Timing and volume of fluid administration  for patients with bleeding.  Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD002245. DOI: 10.1002/14651858.CD002245
  30. Jayaraman S, Sethi D. Advanced trauma life support training for hospital staff. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD004173. DOI: 10.1002/14651858.CD004173.pub3 Sethi DD,
  31. Kwan I, Kelly A-M, Roberts IG, Bunn F. Advanced trauma life support training for ambulance crews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003109. DOI: 10.1002/14651858.CD003109    ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου