Σάββατο, 14 Μαρτίου 2015

ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑΣ: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΕΚΑΒ ΚΑΙ Η ΥΠΟΔΟΧΗ ΣΤΑ ΤΕΠ (Μέρος Δεύτερο)



 (Μέρος Πρώτο)

 ΥΠΟΔΟΧΗ ΣΤΟ ΤΕΠ

 Image result for ΥΠΟΔΟΧΗ ΣΤΟ ΤΕΠ
  Βαρβάρα ΦΥΝΤΑΝΙΔΟΥ 

 Η αντιμετώπιση του πολυτραυματία στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) αποτελεί το δεύτερο, μετά την προνοσοκομειακή φροντίδα, κρίκο στην αλυσίδα της επιβίωσης στο τραύμα. Ο χώρος του ΤΕΠ είναι σίγουρα πιο φιλικός προς τον ιατρό και το διασώστη αλλά και ως προς τον ίδιο τον τραυματία. Βέβαια, η εξασφάλιση της βέλτιστης ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών επιβάλλει την ύπαρξη οργανωμένης αίθουσας αναζωογόνησης, καθώς και ομάδας τραύματος που αποτελείται από κατάλληλα εκπαιδευμένο ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικό. 

 Η αίθουσα αναζωογόνησης δεν αποτελεί απλά άλλο ένα εξεταστήριο. Πρόκειται για έναν ειδικά διαμορφωμένο χώρο, ο οποίος θα πρέπει να πληρεί ορισμένες προϋποθέσεις. Έτσι, λοιπόν, είναι απαραίτητο η θέση της αίθουσας αναζωογόνησης του ΤΕΠ να επιτρέπει την εύκολη προσέγγιση της από την προνοσοκομειακή ομάδα, την άμεση πρόσβαση στο ακτινολογικό εργαστήριο για τη διενέργεια εξειδικευμένων εξετάσεων, εάν και όταν αυτές κρίνονται απαραίτητες, καθώς και την ταχεία μεταφορά του πολυτραυματία στην αίθουσα χειρουργείου ή στη ΜΕΘ. 


Εξάλλου, απαραίτητη προϋπόθεση για την ορθή λειτουργία της αίθουσας αναζωογόνησης αποτελεί η ύπαρξη βασικών συσκευών παρακολούθησης ζωτικών λειτουργιών καθώς και του απαραίτητου εξοπλισμού, ο οποίος προτείνεται να είναι ομαδοποιημένος σε τέσσερα βασικά τροχήλατα8 :

(Α) Τροχήλατο Αεραγωγού
 (Β) Τροχήλατο Χειρουργικών παρεμβάσεων
 (Γ) Τροχήλατο με διάφορα Υλικά 
(Δ) Τροχήλατο με Φάρμακα και Ορούς 

Μία άλλη καθοριστική παράμετρος της διαχείρισης του πολυτραυματία, αποτελεί η σύσταση οργανωμένης και άρτια εκπαιδευμένης ομάδας τραύματος, η οποία κλασσικά θα πρέπει να αποτελείται από ένα συντονιστή ιατρό, 2-3 ιατρούς διάφορων ειδικοτήτων και 2-3 νοσηλευτές.

 Ο συντονιστής ιατρός κατά προτίμηση είναι ο πιο έμπειρος και είναι υπεύθυνος για τον προσδιορισμό των ρόλων της υπόλοιπης ομάδας, τον καθορισμό των προτεραιοτήτων, τη λήψη της απόφασης για διακίνηση ή όχι του ασθενούς, την κλήση για συμβούλους ιατρούς άλλων ειδικοτήτων, καθώς και την ενημέρωση της ομάδας υποδοχής του ασθενούς και των συγγενών8 .

 Η προσέγγιση του πολυτραυματία στο ΤΕΠ ακολουθεί τον ίδιο αλγόριθμο, που αναφέρθηκε και στο προνοσοκομειακό επίπεδο, με ορισμένες όμως ιδιαιτερότητες (Πίνακας 1)8-10. 


  Α: Airway (Αεραγωγός και προστασία της ΑΜΣΣ) 

Η εκτίμηση και αντιμετώπιση του αεραγωγού παραμένει η πρώτη και απόλυτη προτεραιότητα κατά τη διαχείριση του πολυτραυματία. Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις που εφαρμόζονται δε διαφοροποιούνται ιδιαίτερα σε σχέση με το προνοσοκομειακό επίπεδο.

Ωστόσο, στο ΤΕΠ είναι δυνατή η χρήση περισσότερου εξειδικευμένου εξοπλισμού για την αντιμετώπιση για παράδειγμα του δύσκολου αεραγωγού, ενώ είναι δυνατή, όταν απαιτείται, η κλήση και πιο έμπειρου ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού για βοήθεια. Εξάλλου, ακόμη και όταν ο πολυτραυματίας προσέρχεται στο ΤΕΠ διασωληνωμένος, δε επιτρέπεται ο εφησυχασμός. Είναι απαραίτητο να επανεκτιμάται η θέση του τραχειοσωλήνα, αφού δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις λανθασμένης τοποθέτησης ή ατυχηματικής μετατόπισής του κατά τη μεταφορά του τραυματία.

 B: Breathing (Αερισμός) 

Κατά την εκτίμηση του αερισμού ισχύουν όσα ήδη αναφέρθηκαν. Άμεση προτεραιότητα έχει η πρώιμη αναγνώριση των πέντε απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων (Πίνακας 2). Όσον αφορά στον πνευμοθώρακα υπό τάση, ακόμη και εάν έχει τοποθετηθεί σωλήνας παροχέτευσης στον ασθενή προνοσοκομειακά, θα πρέπει να επιβεβαιώνεται η σωστή του θέση. 

Στην περίπτωση όπου κατά την παροχέτευση μαζικού αιμοθώρακα με σωλήνα παροχετευτούν άμεσα 1500 ml αίματος ή ο ρυθμός απώλειας αίματος είναι ≥200ml/h επί 2-4h, επιβάλλεται επείγουσα θωρακοτομή, γνωστή και ως θωρακοτομή διάσωσης, η οποία πρέπει να διενεργείται στο ΤΕΠ, εφόσον βέβαια υπάρχει κατάλληλα εκπαιδευμένος ιατρός και διατίθεται ο απαραίτητος εξοπλισμός. 

Σημαντικό βοήθημα για τη διάγνωση του καρδιακού επιπωματισμού, η οποία όπως έχει ήδη αναφερθεί δεν είναι πάντα εύκολη κλινικά, αποτελεί η εστιασμένη υπερηχογραφία (Focused Assessment with Sonography in Trauma -FAST).

 Για την αντιμετώπιση του καρδιακού επιπωματισμού, εκτός από την περικαρδιοκέντηση, σε - 68 - ορισμένες περιπτώσεις επιβάλλεται και η επείγουσα θωρακοτομή διάσωσης στο ΤΕΠ για τον άμεσο χειρουργικό έλεγχο του σημείου διαφυγής. 

C: Circulation (Κυκλοφορία)

 Κατά την εκτίμηση και αναζωογόνηση της κυκλοφορίας στο ΤΕΠ παρέχονται κάποιες επιπρόσθετες δυνατότητες σε σχέση με τον προνοσοκομειακό χώρο. Έτσι, είναι δυνατή η λήψη αίματος για διασταύρωση καθώς και για τη διενέργεια των βασικών αιματολογικών εξετάσεων και του test εγκυμοσύνης για όλες τις γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας.

 Εξάλλου, παρέχεται η δυνατότητα χρήσης πολύ σημαντικών εργαλείων, όπως της εστιασμένης υπερηχογραφίας (Focused Assessment with Sonography in Trauma - FAST), η οποία μας βοηθάει ουσιαστικά στην ανίχνευση αιμοπεριτοναίου, αιμοθώρακα και αιμοπερικαρδίου με τις τέσσερεις βασικές της λήψεις. 

Η διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση (Diagnostic Peritoneal Lavage-DPL) μπορεί επίσης να αποκαλύψει την ύπαρξη ενδοπεριτοναϊκής αιμορραγίας με μεγάλη ευαισθησία. Ωστόσο, δεν ενδείκνυται η διενέργεια της όταν υπάρχει ήδη μία σαφής ένδειξη για λαπαροτομία, όπως για παράδειγμα ένα ανοιχτό τραύμα κοιλιάς, οπότε και ο τραυματίας οδηγείται ταχύτατα στο χειρουργείο.

 Η CT αποτελεί ακόμη ένα χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο. Ωστόσο, δεν έχει θέση σε αιμοδυναμικά ασταθείς πολυτραυματίες. Η διαπίστωση εσωτερικής αιμορραγίας σε αιμοδυναμικά ασταθή ασθενή επιβάλλει τη μεταφορά του στο χειρουργείο χωρίς καμία καθυστέρηση.

 D: Disability (Νευρολογική κατάσταση) 

Σημαντικό βοήθημα για την εκτίμηση της νευρολογικής κατάστασης του πολυτραυματία στο ΤΕΠ αποτελεί η αξονική τομογραφία (CT). Στην ουσία, μόνο αυτή μπορεί να μας δώσει σαφή εικόνα για την ύπαρξη κάποιας ενδοκράνιας παθολογίας. Κάθε ασθενής με GCS <15 δικαιούται διενέργειας CT εγκεφάλου. Ωστόσο, η CT δε θα πρέπει σε καμία περίπτωση να πραγματοποιείται εάν δεν έχουν σταθεροποιηθεί τα ABCs του πολυτραυματία.

 E: Exposure (Έκθεση/Έλεγχος περιβάλλοντος)

 Κατά την έκθεση του πολυτραυματία θα πρέπει να λαμβάνονται ακριβώς τα ίδια μέτρα προστασίας της ΣΣ, όπως και στο προνοσοκομειακό επίπεδο, μέχρι να ολοκληρωθεί ο έλεγχος και να αποκλειστούν τυχόν κακώσεις της. Εξάλλου, το περιβάλλον του χώρου του ΤΕΠ που υποδέχεται τον πολυτραυματία πρέπει πάντα να διατηρείται θερμό. 


 ΒΟΗΘΗΜΑΤΑ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΣΤΟ ΤΕΠ

 Τα βοηθήματα της πρωτοβάθμιας εκτίμησης στο ΤΕΠ λίγο πολύ είναι τα ίδια με αυτά που χρησιμο- ποιούνται προνοσοκομειακά. Συμπληρωματικά, στο ΤΕΠ στα πλαίσια της πρωτοβάθμιας πραγματοποιούνται και αιματολογικές εξετάσεις, αέρια αίματος, καθώς και ακτινογραφίες θώρακα, πυέλου και ΑΜΣΣ, ενώ ήδη έχει αναφερθεί η ζωτική σημασία του FAST. 

Αφού ολοκληρωθεί η εκτίμηση και αντιμετώπιση του πολυτραυματία στην αίθουσα αναζωογόνησης του ΤΕΠ, θα πρέπει αυτός να διακινηθεί. Οι πιθανοί προορισμοί είναι: το χειρουργείο, το ακτινολογικό εργαστήριο ή τέλος η ΜΕΘ. 

Η έγκαιρη λήψη της απόφασης για ταχεία μεταφορά του στο χειρουργείο, ώστε να αντιμετωπιστούν οι άμεσα απειλητικές για τη ζωή του κακώσεις, παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στην έκβαση του ασθενούς. 

Εξάλλου, δε θα πρέπει να αγνοείται το γεγονός ότι απαραίτητη και σημαντική δεν είναι μόνο η ταχεία αλλά και η ασφαλής μεταφορά του πολυτραυματία. 

 Συνολικά, οι αρχές που θα πρέπει να χαρακτηρίζουν την ομάδα τραύματος τόσο σε προνοσοκομειακό όσο και σε ενδονοσοκομειακό επίπεδο συνοψίζονται στα λόγια του Samuel D. Gross, αμερικάνου χειρουργού τραύματος: “Hesitance.....must yield to decision; tardiness to promptness; timidity to boldness. The patient is saved or lost in a moment”. 

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
 1. Krug EG, Sharma GK, Lozano R. The global burden of injuries. Am J Public Health 2000; 90: 523-526 2. Papadopoulos IN, Bukis D, Karalas E, et al. Preventable prehospital trauma deaths in a Hellenic urban health region: An audit of prehospital trauma care. J Trauma 1996; 41: 864-869 
3. McDermott FT, Corder SM, Tremayne AB. Evaluation of the medical management and preventability of death in 137 road traffic accidents in Victoria, Australia: An overview. J Trauma 1996; 40: 520-535 
4. Davis JW, Hoyt DB, McArdle MS et al. An analysis of errors causing morbidity and mortality in a trauma system: A guide for quality improvement. J Trauma 1992; 32: 660-666 
5. Pfeifer R, Tarkin IS, Rocos B, Pape HC. Patterns of mortality and causes of death in polytrauma patients—Has anything changed? Injury 2009; 40: 907-911 
6. Smith MR, Conn AKT. Prehospital care—Scoop and run or stay and play? Injury 2009; 40: 23-26
 7. Timmermann A, Russo SG, Hollmann MW: Paramedic versus emergency physician emergency medical service: role of the anaesthesiologist and τhe European versus the Anglo-American concept. Curr Opin Anaesthesiol. 2008, 21(2): 222-227 
8. William CW, Grande CM, Hoyt DB. Trauma. New York, USA: Informa Healthcare, 2007 
9. American College of Surgeons. ATLS. USA: 7th edition, 2002: PHTLS 10. Stahel PF, Heyde CE, Wyrwich W, Ertel W. Aktuelle Konzepte des Polytraumamanagements: Von ATLS zu ‘‘Damage Control’’. Orthopäde 2005;34: 823-836 

ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου