Τρίτη, 24 Μαρτίου 2015

Πολυτραυματίας: Αρχές αντιμετώπισης κατά ATLS στο νοσοκομείο

Γράφει ο Γεώργιος Γκόνης , Χειρουργός, ΥΓΕΙΑ

 Image result for Πολυτραυματίας: Αρχές αντιμετώπισης κατά ATLS στο νοσοκομείο

Τα τελευταία χρόνια, σε παγκόσμια κλίμακα, για την αρχική αντιμετώπιση του πολυτραυματία εφαρμόζονται αρχές και προτεραιότητες όπως καθορίζονται από το εκπαιδευτικό πρόγραμμα ATLS (Advanced Trauma Life Support), το οποίο εκπονείται και καθοδηγείται από την Επιτροπή Τραύματος του Αμερικανικού Κολεγίου Χειρουργών.
Έχει παρατηρηθεί ότι η τελική έκβαση της κατάστασης ενός τραυματία επηρεάζεται καθοριστικά από την αρχική εκτίμηση και αντιμετώπιση κατά τις πρώτες ώρες μετά τον τραυματισμό. Κατά συνέπεια, είναι πολύ σημαντική η αντιμετώπιση του τραυματία κατά την προσέλευσή του στο νοσοκομείο. Τονίζεται ότι όσα διδάσκονται για το ATLS δεν αφορούν στην οριστική αντιμετώπιση των επιμέρους κακώσεων, αλλά στη συνολική αντιμετώπιση του τραυματία κατά την πρώτη ώρα.

Οργάνωση - προετοιμασία

Κανείς δεν μπορεί να αντιμετωπίσει αποτελεσματικά έναν ή περισσότερους τραυματίες αν δεν είναι προετοιμασμένος να το κάνει. Πρέπει να υπάρχουν σχέδιο, προετοιμασία και ετοιμότητα. Τελείως σχηματικά διακρίνουμε δύο φάσεις αντιμετώπισης, την προνοσοκομειακή και τη νοσοκομειακή.
Η προνοσοκομειακή φάση στοχεύει στην όσο το δυνατόν έγκαιρη άφιξη του τραυματία στο νοσοκομείο, χωρίς επιδείνωση των ήδη υπαρχουσών κακώσεων ή την πρόκληση νέων βλαβών.
Το σχέδιο και η προετοιμασία για τη νοσοκομειακή αντιμετώπιση περιλαμβάνουν:
  •  Την εκπαίδευση του προσωπικού.
  •  Την ύπαρξη κατάλληλων χώρων.
  •  Τον απαραίτητο εξοπλισμό.
  •  Την επάρκεια υλικών.
  •  Τις υπηρεσίες υποστήριξης.
Η περιγραφή όλων των λεπτομερειών για κάθε ένα από τα παραπάνω θα ξέφευγε από τον σκοπό του παρόντος. Είναι, όμως, χρήσιμο να υπενθυμίσουμε μερικά απλά παραδείγματα από συνήθεις καθημερινές προετοιμασίες. Η αναρρόφηση να είναι δίπλα στον τραυματία, το σετ διασωλήνωσης να είναι σε άμεση χρήση, ελεγμένο για την καλή λειτουργία του, να υπάρχουν κρυσταλλικά διαλύματα ζεσταμένα στους 37oC.
Ο τραυματίας έχει ανάγκη φροντίδας από όλους τους εμπλεκομένους, οι οποίοι για να είναι αποτελεσματικοί πρέπει να ενεργούν με βάση κοινά αποδεκτές αρχές - προτεραιότητες και να εμφορούνται από πνεύμα ομάδας και συνεργασίας (εικόνα 1).
Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην προστασία του προσωπικού από μεταδοτικά νοσήματα, κυρίως ηπατίτιδα και AIDS. Στην εικόνα 2 αναφέρονται τα μέτρα για την επίτευξη της απαραίτητης προστασίας. Σε κάθε περίπτωση, απαγορεύεται η όποια εξέταση - παρέμβαση στον τραυματία χωρίς τουλάχιστον τη χρήση γαντιών, τόσο από το ιατρικό όσο και από το νοσηλευτικό προσωπικό.

Προτεραιότητες

Ο πιο απλός και γρήγορος τρόπος αρχικής εκτίμησης του τραυματία είναι να συστηθούμε και να ρωτήσουμε πώς τον λένε, τι συνέβη, πού βρίσκεται. Αν απαντήσει, τούτο υποδηλώνει ότι είναι σε επαφή με το περιβάλλον, έχει βατό αεραγωγό, αρκετό αέρα στους πνεύμονές του και επαρκή οξυγόνωση του εγκεφάλου. Αν δεν απαντήσει, σημαίνει ότι βρίσκεται σε κίνδυνο και έχει ανάγκη άμεσης βοήθειας.
Οι προτεραιότητες εκτίμησης - αντιμετώπισης είναι για όλους τους τραυματίες ίδιες και έχουν καθιερωθεί παγκοσμίως με τον μνημοτεχνικό κανόνα των ABCDE (πίνακας 1):
A: Προτεραιότητα είναι η εξασφάλιση της βατότητας των αεροφόρων οδών, με ταυτόχρονη προστασία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.
B: Ακολουθεί ο έλεγχος της αναπνοής, δεδομένου ότι η βατότητα των αεροφόρων οδών δεν εξασφαλίζει και την αναπνευστική λειτουργία π.χ. σε υπό τάση πνευμοθώρακα.
C: Επόμενο βήμα είναι η πρόληψη και η ανάταξη του shock. Προέχουν ο έλεγχος της αιμορραγίας και η αποκατάσταση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος με χορήγηση υγρών.
D: Πρέπει να ακολουθήσει αδρή νευρολογική εξέταση με κατάταξη του τραυματία στην κλίμακα Γλασκώβης.
E: Η αρχική εκτίμηση ολοκληρώνεται με πλήρη έκδυση του τραυματία και ταυτόχρονη προστασία από το ψύχος.
Όλα τα παραπάνω βασίζονται στην κλινική παρατήρηση - εμπειρία. Πρακτικά υποδηλώνουν ότι ο κλειστός αεραγωγός σκοτώνει πιο γρήγορα από την αδυναμία έκπτυξης του πνεύμονα. Η αδυναμία έκπτυξης του πνεύμονα σκοτώνει πιο γρήγορα από την απώλεια όγκου αίματος. Η απώλεια όγκου αίματος σκοτώνει πιο γρήγορα από ένα αναπτυσσόμενο ενδοκρανιακό αιμάτωμα.

Πρωτοβάθμια εκτίμηση - αναζωογόνηση

Είναι σκόπιμο να επισημανθεί ότι η πρωταρχική εκτίμηση και η αναζωογόνηση γίνονται ταυτόχρονα. Δηλαδή, κάθε βλάβη άμεσα απειλητική για τη ζωή πρέπει να αποκαθίσταται τη στιγμή της διαπίστωσης. Είναι ευνόητο ότι κάθε εμπλεκόμενος ιατρός θα πρέπει να είναι εξοικειωμένος με όλες τις τεχνικές διασφάλισης του αεραγωγού. Επισημαίνεται ότι διασφαλισμένος αεραγωγός υπάρχει όταν έχουμε τοποθετήσει σωλήνα στην τραχεία με φουσκωμένο το cuff.
Η εξασφάλιση της αναπνοής προϋποθέτει εκτός από τη βατότητα των αεροφόρων οδών και καλή λειτουργία των πνευμόνων, του θωρακικού τοιχώματος και του διαφράγματος. Στον πίνακα 2 αναφέρονται οι συνηθέστερες αιτίες αναπνευστικής δυσχέρειας έπειτα από κάκωση. Η διάγνωση όλων αυτών των βλαβών είναι δυνατόν και οφείλει να γίνεται με την κλινική εξέταση (επισκόπηση, ψηλάφηση, επίκρουση, ακρόαση). Στις περισσότερες περιπτώσεις το πρόβλημα λύνεται με τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης θώρακα.
Ακολούθως θα πρέπει να απαντήσουμε στο ερώτημα αν ο τραυματίας είναι σε shock ή σε επαπειλούμενο shock, ελέγχοντας το επίπεδο συνείδησης, το χρώμα και τη θερμοκρασία του δέρματος, τη συχνότητα και τα χαρακτηριστικά του σφυγμού. Από τα πιο πρώιμα σημεία καταπληξίας είναι η ταχυσφυγμία και η ελάττωση της διαφοράς μεταξύ συστολικής και διαστολικής πίεσης. Θεωρείται κανόνας ότι το shock στον τραυματία οφείλεται σε αιμορραγία, εκτός και αν αποδειχθεί ότι οφείλεται σε άλλη αιτία. Οποιαδήποτε εξωτερική αιμορραγία θα πρέπει να ελέγχεται με άμεση πίεση στο σημείο αιμορραγίας. Θα πρέπει, επίσης, σε κάθε τραυματία, ανεξάρτητα αν υποψιαζόμαστε αιμορραγία ή όχι, να εξασφαλίσουμε αμέσως τη βατότητα σε δύο καλές περιφερικές φλέβες. Χρειάζεται να γνωρίζουμε ότι ο ρυθμός ροής των υγρών που θα χορηγήσουμε δεν επηρεάζεται τόσο από το εύρος της φλέβας όσο από το εύρος του φλεβοκαθετήρα και το μήκος του. Η ταχύτητα ροής είναι αντιστρόφως ανάλογη του μήκους και ευθέως ανάλογη του εύρους του καθετήρα. Πρέπει να ληφθεί αίμα για διασταύρωση και για βασικές αιματολογικές - βιοχημικές εξετάσεις. Είναι απαραίτητο να αρχίσουμε την άμεση χορήγηση κρυσταλλικών διαλυμάτων, γνωρίζοντας ότι από τα χορηγούμενα υγρά μόνον το 1/3 θα παραμείνει στον ενδοαγγειακό χώρο. Στις περιπτώσεις όπου ο τραυματίας βρίσκεται σε βαρύ shock και υποψιαζόμαστε αθρόα εσωτερική αιμορραγία θα πρέπει να σκεφθούμε την άμεση εισαγωγή του στο χειρουργείο. Η ανάνηψη ενός τέτοιου τραυματία μπορεί να επιτευχθεί μόνο με επίσχεση της αιμορραγίας. Αν δεν υφίσταται τέτοια ανάγκη, χρειάζεται να προχωρήσουμε σε εκτίμηση της κλίμακας του επιπέδου συνειδήσεως, να ελέγξουμε το μέγεθος, τη συμμετρία και την αντίδραση της κόρης των οφθαλμών καθώς και την αδρή κινητικότητα και αισθητικότητα των άκρων. Ο τραυματίας που κατατάσσεται κάτω από το οκτώ στην κλίμακα Γλασκώβης βρίσκεται σε κώμα και έχει ανάγκη διασωλήνωσης. Αν αργότερα διαπιστωθεί ότι βρίσκεται σε χαμηλότερο, από την αρχική εκτίμηση, επίπεδο στη συγκεκριμένη κλίμακα θα πρέπει να επανεκτιμηθούν η αναπνοή και η κυκλοφορία. Αν η επιδείνωση δεν δικαιολογείται από εκεί, τότε δημιουργούνται βάσιμες υπόνοιες αναπτυσσόμενης ενδοκρανιακής βλάβης.
Επόμενο βήμα είναι η πλήρης έκδυση του τραυματία, ώστε να είναι δυνατή η λεπτομερής κλινική εξέταση, ταυτόχρονα, όμως, απαιτείται η προστασία από την υποθερμία. Χρειάζονται ζεστό δωμάτιο, ζεστές κουβέρτες, ζεστοί οροί.
Η μέχρι τώρα προσέγγιση του τραυματία ήταν καθαρά κλινική. Στον πίνακα 3 αναφέρονται τα βοηθήματα που θα πρέπει να χρησιμοποιήσουμε κατά τη διάρκεια της αρχικής εκτίμησης.
Δύο ακτινογραφίες είναι απαραίτητες σε αυτήν τη φάση: η ακτινογραφία θώρακος και η ακτινογραφία λεκάνης, οι οποίες θα πρέπει να λαμβάνονται με φορητό ακτινολογικό μηχάνημα, στην αίθουσα ανάνηψης. Σε ό,τι αφορά την ακτινολογική απεικόνιση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, είναι απαραίτητο να επισημάνουμε ότι σε αυτό το στάδιο προέχει η ακινητοποίησή της.

Προχωρημένη εκτίμηση

Μετά την ολοκλήρωση της πρωτοβάθμιας κλινικής εκτίμησης και εφόσον δεν διατρέχει άμεσο κίνδυνο θανάτου ο τραυματίας, χρειάζεται να προχωρήσουμε σε μια δεύτερη εκτίμηση - αντιμετώπιση, εξετάζοντάς τον λεπτομερώς από την κορυφή μέχρι τα νύχια. Σημαντικό διαγνωστικό βοήθημα σε αυτήν τη φάση είναι το υπερηχογράφημα κοιλίας (FAST), το οποίο θα πρέπει να γίνει με φορητό μηχάνημα στον χώρο ανάνηψης. Η διενέργεια ή μη διαγνωστικής περιτοναϊκής πλύσης εξαρτάται από την εκτίμηση του χειρουργού. Σε αυτήν τη φάση περιλαμβάνεται και η στοιχειώδης ανάταξη και ακινητοποίηση υπαρχόντων καταγμάτων. Ακολούθως, με βάση τα κλινικά ευρήματα και τις ενδείξεις, θα γίνει λεπτομερής απεικονιστικός έλεγχος. Τονίζεται ότι προϋπόθεση για να σταλεί ο τραυματίας στο ακτινολογικό εργαστήριο, για οποιαδήποτε εξέταση, είναι η αιμοδυναμική σταθερότητα και η οξυγόνωση σε φυσιολογικά επίπεδα.
Αναφύεται το ερώτημα αν θα δώσουμε αναλγητικά στον τραυματία για την αντιμετώπιση του πόνου. Η απάντηση είναι σαφώς καταφατική, όμως τα αναλγητικά θα δοθούν μετά την εκτίμηση της κατάστασής του, σε μικρές επαναλαμβανόμενες δόσεις ενδοφλεβίως.
Στις περιπτώσεις κακώσεων υπάρχει πάντα και η νομική πλευρά του συμβάντος. Κατά συνέπεια, έχουμε πρόσθετους λόγους για τη λεπτομερή καταγραφή των ευρημάτων και των ενεργειών μας.
AbstractGkonis GF. Initial trauma management. Iatrika Analekta 2011, 3:439-441
It is accepted that the approach to treating injured patients should rely on the following concepts. Treat the greatest threat to life first. The lack of a definitive diagnosis should never impede the application of an indicated treatment. A detailed history is not essential to begin the evaluation of a patient with injuries. Thus, the mnemonic ABCDE defines the specific, ordered evaluations during the primary survey, however in life-threatening conditions these steps are frequently accomplished simultaneously. The secondary survey begins after normalization of vital functions and includes a head-to-toe clinical evaluation and radiographic - laboratory studies as indicated.
BιβλιογραφίαAdvanced Trauma Life Support for Doctors. Student Course Manual, Eighth Edition, 2008.
Ιούλιος 2011


ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου